NOTULENSI

HASIL BIMBINGAN TEKNIS AKREDITASI KARS SNARS EDISI 1.1

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA BANTEN TA 2019

HARI/ TANGGAL : JUM’AT-SABTU/15-16 NOVEMBER 2019

TEMPAT : AULA LANTAI 4 RS BHAYANGKARA
PUKUL : 10.00 WIB S.D SELESAI

BIMBINGAN TEKNIS AKREDITASI KARS SNARS EDISI 1.1 dihadiri oleh 113 orang
yang terdiri dari:

1. Kabiddokkes Polda Banten dr. Nariyana, M.Kes

2. Tim Bimbingan Teknis Kemenkes 4 orang
3. Tim Studi Banding Biddokkes Polda Kaltara 4 orang
4. Karumkit RSB (Kompol dr. Eko Yunianto Sp.F, MH.Kes)
5. Wakarumkit RSB (Penata Tk I Dr. Eka Mariani)
6. Personel RS Bhayangkara Polda Banten 104 orang

Acara dibuka oleh Kabiddokkes Polda Banten dr. Nariyana, M.Kes dimulai dengan
membahas tentang kegiatan operasional Bimbingan Teknis Persiapan Akreditasi
SNARS KARS Edisi 1.1 oleh Tim Pendamping dari Kemenkes.
Dilanjutkan dengan kegiatan overview SNARS , telusur dokumen dan telusur lapangan
oleh Tim Pendamping Kemenkes
Hasil overview SNARS , telusur dokumen dan telusur lapangan oleh Tim Pendamping
Kemenkes sebagai berikut:

1.POKJA ARK (AKSES KE RS DAN KONTINUITAS PELAYANAN)

Ketua Tim : NOVITA,S.Si
Sesi telusur dokumen
1. Regulasi nya harus ada tertuang di pedoman tentang proses skrining pasien
dalam dan luar rumah sakit dimulai dari pendaftaran, Rawat Jalan, Rawat Inap
dan IGD harus jelas.
2. Sop tentang triase diperbaiki : warna merah apa kuning apa hijau apa hitam apa
dan triase tidak dilakukan dengan dokter saja tetapi dengan perawat senior yang
sudah dilatih untuk triase
3. Tolong tanyakan dengan manajemen untuk pasien label warna hitam langsung
pulang atau harus ke kamar jenazah dulu atau bagaimana?
4. Mengadakan pelatihan internal tentang triase dan menyertakan bukti telah
dilakukan pelatihan internal yaitu ada bukti undangan, materi, absensi, notulen.
5. Status igd semua harus diisi dengan lengkap dari mulai identitas pasien, selesai
tindakan dan RPS harus lengkap (Pasien pulang atau pasien ke rawat inap)
6. Di igd apabila ada pasien memerlukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium waktu nya berapa lama bila cito apakah benar kurang
dari 2 jam?
7. Assesment penerimaan pasien di igd bagaimana? Berapa lama maksimal pasien
menunggu diruang igd untuk diobservasi? 6 sampai 8 jam jangan sampai pasien
menunggu sampai besok.
8. Edukasi tidak hanya dilakukan di ruang rawat inap dan rawat jalan tetapi dilakukan
juga di igd lalu di tanda tangani oleh petugas pemberi edukasi dan keluarga atau
pasien.
9. Sop rujukan pasien bila diruangan tidak tersedia tempat tidur atau ruangan penuh.
10. Regulasi penundaan pasien rawat jalan di beri informasi apakah ditawarkan untuk
dijadwalkan pengobatan besoknya atau mau langsung rujuk ke rumah sakit lain?
11. Harus ada form tentang penundaan.
12. Mencantumkan foto menjelaskan tentang tarif rumah sakit dibagian pendaftaran
untuk pasien umum, dan bpjs
13. Dibuat pedoman bagaimana alur pasien jika terjadi bencana.
14. Harus ada pelatihan internal untuk perawat ICU
15. PPA (Profesional Pemberi Asuhan : Dokter DPJP, Perawat, Bidan, Gizi dan
Farmasi Harus menulis di SOAP
16. Resume medis harus ada tanda tangan keluarga, yang menulis resume medis
adalah dokter DPJP
17. Resume medis harus di buat rangkap 3 untuk di status, untuk ke bpjs atau
asuransi dan untuk pasien.
18. Jika Ada Pasien yang melarikan diri harus segera melapor ke perwira piket,
kemudian menyampaikan ke pejabat struktural siapa siapa saja harus jelas.
19. Skala nyeri dinilai, harus tau kapan harus dilakukan asessment ulang.
20. Untuk sop rujukan harus jelas siapa yang merujuk, siapa yang menerima,
membawa surat rujukan ditulis tangga dan jam kemudian diobservasi setiap
berapa lama jika menggunakan ambulance.
21. Jika sudah menerapkan sistem online, jelaskan cara mendaftarkan online kepada
pasien.

Sesi Telusur Lapangan

1. Nama pasien harus diisi dengan huruf kapital
2. Form status pasien harus diisi semua tidak ada yang kosong dan disosialisasikan
kesetiap ruangan untuk melengkapi status
3. Alamat diisi sesuai KTP
4. Assesment awal pasie harus diisi semua
5. Asessment awal pasien rawat jalan harus diubah misal, di assesment awal anak
tidak boleh ada form tentang kebidanan
6. Dilengkapi Nama Dokter dan stempel serta jam kedatangan pasien
7. Assesment awal harus diisi dan dibuat baru setiap kali pasien rawat jalan datang
 2. POKJA AP (ASESMEN PASIEN)
Ketua Tim : Rahmawati Zaidah, Amd,AK
1. Belum ada regulasi Assesmen tambahan
2. Untuk assesmen awal IGD dilakukan 15 – 30 menit
3. Dibuat regulasi Assesmen awal rajal dikerjalan saat setelah pasien dilakukan
pemeriksaan
( 30 menit sewaktu tatap muka)
4. Form rawat inap belum sesuai Assesmen, kurang no tlp dan jenis kelamin.
5. Untuk Assesmen ulang pasien yang telah ditentukan DPJP Rawat inap divisit oleh
DPJP setiap hari kecuali hari sabtu dan minggu. Suntuk sabtu dan minggu pasien
divisit oleh dr jaga dengan melaporkan hasil visit ke DPJP.
6. Setaip shif perawat harus menulis CPPT
7. Harus ada stiker/label untuk pasien resiko jatuh pasien rajal, ranap, & IGD
8. Dibuatkan regulasi alur penangan pasien yang beresiko jatuh.
9. Jika ada kasus pasien dengan skala nyeri berat yang berkelanjutan lapor DPJP
untuk ditindaklanjut oleh tim nyeri (dr. anastesi)
10. Belum ada tim nyeri
11. Setiap oper shif petugas harus menjelaskan tindakan selanjutnya kepada keluarga
pasien dan keluarga yang mendengarkan harus tanda tangan di CPPT
12. Buat regulasi dengan RM yang sesuai MIRM
13. Setiap perawat ruangan jika mengkonsultasikan kondisi pasien ke DPJP hrs
didokumentasikan dalam CPPT dan distempel TULBAKON.
14. Belum tersedianya stempel TULBAKON yang berisi jam, tanggal, hari, penerima
telepon, pemberi informasi dan tandatangan pemberi dan penerima telepon (DPJP).
15. Semua form harus diisi dan nama pasien harus ditulis dengan huruf kapital dan
tidak boleh disingkat. Ex. Ny. ANI SABRINA
16. Setiap perawat/ petugas medis harus wajib mempunyai file kepegawaian tersendiri
di ruangan dalam map berisi STR, SIK, SPK, RKK dan Sertifikat pelatihan
17. MOU Rujukan lab/ radiologi tidak boleh berkelanjutan dalam kurun perbulan atau 3
bulan. MOU dibuat langsung untuk 2 – 3 tahun.
18. Di siapkan SK dr. Spesialis
19. Di siapkan form kinerja
20. Dibuat supervisi (kepala laboratorium)
21. Dibuat laporan menejemen resiko dan dilaporkan ke PMKP/ PPI setiap bulannya
22. Dibuat SOP untuk pasien cyto lGD, lab dan radiologi. Untuk pasien cyto dikerjakan
kurun waktu kurang lebih 30 menit)
23. Dibuat kartu stok reagen yang dicek oleh orang farmasi perbulan
24. Dibuat buku atau catatan untuk setiap kontrol reagen atau kalibrasi alat lab.
25. Izin lab rujukan dilengkapi
26. Dibuat regulasi Bank darah
27. Untuk di lab harus dilengkapi Spil Kit untuk terjadi tumbahan darah
28. Belum ada dokter konsulen Radiologi
29. Belum ada SK dr Konsulen
30. Dibuat regulasi untuk pemilahan pasien rujukan CT/ MRI
31. Belum ada program kendali mutu di Radiologi
32. Dibuat monev tentang kontrol mutu (bila radiologi sudah berjalan)
33. Belum ada SPK dan RKK Karyawan n dr spesialis radiologi
34. Membuat planing program pelatihan
35. Belum ada ceklis berkala untuk monitoring pemeliharaan alat radiologi
36. Dibuat buku atau catatan bila terjadi tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
radiologi

3. POKJA PAP (PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN)

Ketua Tim : NOVI PRETI SANTA ULINA, Amd.Kep

1. Buat Pedoman Yang Terdiri Dari

a. Cover
b. Kebijakan
c. Contoh: Memutuskan Pelayanan Seragam Kepada Pasien, Dsb
d. Daftar Isi
e. Materi (Cantumkan Semua Materi Yang Ada Di PAP)
2. Pelayanan Darahminta Ke AP
3. Pelayanan Resusitasi Dibuat Sendiri
4. Pelayanan IWS Dibuat Sendiri
PAP 2 Berhubungan Dengan Cas Manager Pelayanan Pasien
1. Membut Form A&B Cas Manager
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Menulis Di Cppt Terdiri Dari: Dokter, Perawt,
Ahli Gizi, Radiologi, Farmasi, Labolatorium. Dll
3. Buat Stempel SOAP
4. Tulis Tanggal, Jam, Penerima Intruksi Pada Cppt
5. Cas Manager Mengumpulkan Pelayanan Yang Berhubungan Dengan Pasien
Terdiri Dari (Dokter, Perawat Bidan , Frmasi, Dll Dikumpulkan Dibuat Rapat
Mengenai Pasien , Tulis Rapat Tanggal Dan Jam , Membicarakan Kasus, Buat
Hasil Kesimpulan Tulis Di CPPT. Difoto: Hasil 2.4
6. Tentukan Pasien Komplek (Dalam Penyakit Dll) Harus Ada Ata” Dalam Regulasi
Missal: Dm &Ckd (Tergantung Kasus)
7. IAR (Information Asesment Recommendation) Semua Pasien
8. Bukti Difoto Di CPPT
9. Assessment Perawatan Yang Menulis Perawat Rawat Inap
10. Buat Soap Dulu Baru La[Or Dpjp Di Cppt, Jangan Satu Lembar Tapi Harus
Dipenuhi Dulu
11. Untuk Obat Tidak Boleh Disingkat Namanya
12. Dokter Menulis Soap Sesudh Soap Perawat, Jangan Lupa Verifikasi
13. Aesment Ulang Visite Yang Ke Dua Kali
14. Foto Rontgen Di Rencana
15. Permintaan Lab Harus Ada Nama Pasien , Diagnose,
16. Imform Consent Harus Sudah Diisi Lengkap Baru Difoto
17. Edukasi Ke Pasien
18. Pelayanan Pasien Yang Resiko Tinggi Disesuaikan Dengan RS (Yang Ada
Kasusnya)
19. Dx: TB
20. Pasien Menular
21. Pasien Emergensi
22. Pasien Dengan Ventilator
23. Restrain , Jiwa/Gelisah
24. Buat Pelatihan STAR
25. Igd : Buat Pasien Emergensi Dan Menular
26. Pelayanan Pasien Resiko Tinggi Di Rs Polda Banten Harus Ada
27. Buat Pelatihan EWS, RM EWS Harus Ada, Pada Pasien Kesadaran Menurun
28. Pasien KUNING Dan MERAH Lapor DPJP Masuk ICU, Itung EWS
29. Membuat TOK Dan UMAM , SERTIFIKAT
30. Buat SPK Dibuat Orang SDM
31. Assessment Nyeri ( Nyeri Ringan Assessment Ulang Pada Jam Sift
Berikutnya/8jam, Nyeri Sedang Assessment Ulang 3 Jam Kemudian Setelah
Diberikan Terafy, Nyeri Hebat Asesmen Ulang 1 Jam Kemudian Sesudah Diberikan
Terafy) Tulis Di CPPT Sesuan Dengan Assessment Yang Dilakukan.
32. Buat tim nyeri
33. Skala nyeri harus tertulis setiap sift
34. Bukti mengatasi nyeri tulis di edukasi
35. Edukasi IGD harus sampai ruangan harus ada
36. Yang dilakukan pasien harus terdata
37. Kalau sudah ada tim nyeri lakukan pelatihan
38. Buat MOU department agama
39. Semua agama ada ( kerohanian)

4. POKJA PAB (PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH)

Ketua Tim : NAHIDAH, Amd.Kep
1. Pelayanan anastesi 24 jam di IGD, yang menangani OK, dalam waktu 30 menit
sudah ada/bisa ke OK
2. Pelayanan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di RS
3. dr. anastesi saja tidak ada kata anastesiologis
4. belum ada program kerja, minta SK : tanggal dan stempel
5. lampiran struktur anastesi disimpan di program kerja
6. buat struktur organisasi unit kerja, ex. Program kerja : ada latar belakang, tujuan
umu dsb…
7. buat program dan perorganisasian anastesi
monitoring : anef/hari atau per3 bln
8. buat buku registrasi tertulis anastesinya ex. Sedasi ringan , sedang , berat dan
kejadian komplikasi anastesi
9. melaporkan ke pmkp bukti-bukt ex. Insidem 2x24 jam dan apapun yg dilakukan di
ok ex. Buku ekpedisi untuk pelporan pasien anggota,bpjs, jenis anastesi dan sedasi
bisa ketahuan
10. struktur organisasi dibuat ex. Pendahuluan, stuktural
11. membuat supervisi dan lembar supervisi
12. laporan ke dr. anastesi (pihak internal) baru ke atasan
13. form semua harus diisi
ex. Nama pasien : harus ditulis kapital dan tidak boleh disingkat
ex. Ny. NURUL FITRI ANGGRAENI
14. Untuk identifikasi pasien kita tanyakan : 1. Nama ibu siapa? 2. Coba sebutkan
tanggal lahir ibu? Setelah itu sesuaikan atau cocokkan dengan gelang identitas
pasien
15. Di ruangan tidak boleh pake nomor kamar pada ruang pasiennya
16. Mutu unit kerja keselamatan pasien : ex , tidak ada penundaan op, keterlambatan
dokter dll
17. Regulasi kata seragam , bukti pelayanan tulisan harus jelas dalam pelaporan
18. Kit emergency/ trolli emergency tiap ruangan punya seperti : ranap, ok, IGD.
Obat-obat anastesi emergency dibaut nama-nama obat, berpa banyak dan pake segel,
serta pake form penggunaaan obat
Ex. Obat emergency dipakai tulis di form penggunaan obat a.n Ny.X untuk kejang
laporkan ke FKPO jika obat dipakai paling lama 2 jam sudah disegel kembali, tidak
boleh kit emergency dibiarkan tidak tersegel
19. Surat penugasan klinik rincian kewenangan klinik (SPRKK) dibuat, file anastesi
SPRKK ; dr. anastesi , dr. bedah, dr. ….
20. Kridensial ke POKJA SDM
21. Rekam medis harus ada IAR ( information, analisis, rencana)
22. Assesment pra anastesi sedasi dibuat dengan konsep IAR
23. Bukti penanda anastesi
24. Form pemulihan harus diisi smeua
25. Form harus ada cara melisnya ex . di centang/lingkar/dsb..
26. Form edukasi dibuat
27. Yang membuat penandaan di buat oleh dr tidak boleh perawat
28. Poli anastesi harus ada
29. Untuk di cppt pake stempel SOAP
30. Cppt dr.bedah konsul dr.anastesi … acc.op (harus ada pencatatan)
31. Kalo ada regulasi harus ada di pencatatan
32. Regulasi pemindahan dari ruang op ke ruang rr harus tertulis dipencatatan
33. APGAR score harus ada dipencatatatn
34. Pemantauan harus ada berapa jam-jamnya , 1 kotak itu berpa menit/jam , TTD dr.
anastesi
35. Metode bedah harus meliputi : assesment prabedah, harus sinkron antara pedoman
dengan form . form asssesmanet awal op.harus ada
36. Diregulasi bedah instruksi pasca bedah ada di CPPT, yang regulasi-regulasi harus
ada dipencatatan
37. Daftar-daftar implanyag ada di RS harus ada, dan salah sat product yang tidak
boleh dipakai kembali harus ada kata-kata ditulisan dan laporkan ke mutu
38. Cakupan pelayanan harus dicantumkan yang ada dr.spesialisanya,
39. buku pelaporan pasien bedah form dibuat dx prabedah dengan post bedah jika
berbeda harus ditlis dan ada laporan dan dokumen
40. program mutu unit kerja instalasi bedah dan unit kerja instalasi anastesi harus ada
pelaporan
41. form infom consend, premedikasi, asesment dan pasien safty harus dibuat

5. POKJA HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)

Ketua Tim : FITRI SULHAYATI, SKM

1. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (EP1)

a. Kebijakan hanya dibuat 1 (satu) saja dan berisikan 1(satu) pedoman dan disertakan
banyak panduan panduan hak dan kewajiban pasien seperti:
 Hak dan kewajiban pasien tentang agama (rohani)
 b Hak dan kewajiban pasien tentang General Consent
 Hak dan kewajina pasien tentang pasien terminal
Semua kebijakan dibuat dalam 1 (satu ) SPO (sistem prosedur operasional ) dan di
jadikan 1(satu) dan di jilid.
2. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (EP2)
1. Jika ingin membuat kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien di laporkan
kepada BIDFUNG(Bidang fungsional ) dan dimintakan SKP
Contoh : Kebijakan tentang Pelatihan Komunikasi Efektif minta laporan ke bagian
BIDFUNG
a. Bukti undangan
b. Bukti materi
c. Bukti absensi
d. Bukti dokumentasi /foto
e. Hasil pelatihan
f. Evaluasi : berapa karyawan yang terpapar : %
: berapa karyawan yang tidak terpapar : %
3. Hak dan keawajiban pasien harus membuat team kerohanian (agama ), sebelumnya
,mengajukan membuat kebijakan, pedoman ,serta panduan ke karumkit dan
diajukan kepada departemen agama untuk surat izin dan disahkan dan disetujui
ada team kerohanian di Rumah sakit Bhayangkara
Nama anggota sprint kerohanian masing – masing agama dan No telepon anggota
sprint
Selanjutnya dipaparkan dan disebarkan kepada setiam unit rumah sakit setempat.
4 Manajemen penitipan dan penyimpana barang –barang pasien
a. Harus di manage oleh bagian keamanan rumah sakit contoh: security
b. Dan dibuat kan locker atau lemari berkunci di bagian pos security
c. Setiap pengambilan barang penitipan pasien dibuatkan berita acara disertai bukti
foto copy ktp pengambilan barang dan documentasi dengan foto dan disertai saksi
minimal 2(dua ) orang.
5. setiap data yang diambil seperti General Consent dan formulir hak dan kewajiban
pasien bukti yang disertakan harus yang sudah terisi lengkap oleh data identitas
pasien dan keluarga dan di uploud.
6 Team Pokja wajib membuat dan meng evaluasi pemkaian screm / layar tutup pasien
dikerjakan / digunakan atau tidak di rumah sakit setempat .
7. code pink wajib dibuatkan kebijakan ,pedoman, dan panduan dan bagaimana sistem
dan tata cara pencegahan code pink di rumah sakit bhayangkara .

6. POKJA MKE (HAK MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI)

Ketua Tim : SARIF HIDAYAT
MKE 1 Pedoman komunikasi efektif/kebijakan/SPO
MKE1 EP 2
Terdapat bukti pelaksnaan kegiatan (dokumentasi,foto,daftar hadir,leaflet,ruangan dan
ppi)
MKE1 EP 3
Bukti/dokumen general konsen (pemberian lembaran edukasi)
MKE 1 EP 4
Bukti Terintegrasi (wawancara contoh: Edukasi)
MKE 2
Bukti pejelasan dan asuhan kepada pasien
MKE 2 EP 2
Bukti pelayanan akses Via WA/email
MKE 2 EP 3
Faskes rujukan (Formulir kerja sama/MOU)
MKE 3 EP 1
Tulisan,gambar
MKE 3 EP 2
Leaflet
MKE 3 EP 3
MOU ahli bahasa dan orang pendamping
MKE 4 EP 1
Pedoman simulasi tentang code blue code red tim kerja dan di laksanakan beberapa
bulan sekali
MKE4 EP 2.1
Bukti edaran tentang kebijakan tentang sprin code red code blue
MKE 4 EP 2.2
Penyampaian program seperti keselamatan pasien,trasfusi,sample darah dan
pemberian obat
MKE 5 EP 1
Mengatur komunikasi antar staf
MKE 5 EP 2
Lembar Integrasi
MKE 5 EP 3
Resume pasien pulang
MKE 5 EP 4
Bukti medis rawat jalan
MKE 5 EP 6
Bukti oper shift tindakan
MKE 6 EP 1
Registrasi tentang penetapan Instalasi unit umum termasuk program kerja
MKE 6 EP 2
Laporan pelaksanaan perbulan
MKE 6 EP 3
MKE 7 EP 1
MKE 8 EP 1
Edukasi pada pasien
MKE 9 EP 1
Assesment awal (pemberian edukasi di berikan asuhan medis dalam lembaran
terintegrasi)
MKE 9 EP 2
Lembaran edukasi
MKE 9 EP 3
Bukti lembaran di skrining
MKE 9 EP 4
Edukasi dan resiko yang di upload impromcounsen beserta edukasinya
MKE 9 EP 5
Hak dan kewajiban pasien
MKE 10 EP 1
PKPU (Farmasi)
MKE 10 EP 2
Rontgen
MKE 10 EP 3
Diet dan Nutrisi
MKE 10 EP 4
Asesment nyeri dan menegement nyeri
MKE 10 EP 5
Edukasi yang diberikan (Fisioterapi)
MKE 10 EP 6
Edukasi cuci tangan
MKE 11 EP 1
Wawancara
MKE 11 EP 2
Bukti kolaborasi
MKE 11 EP 3
Wawancara
MKE 11 EP 4
Daftar tilik
MKE 11 EP 5
Bukti materi edukasi tertulis
MKE 12 EP 1
Bukti daftar Faskes
MKE 12 EP 2
Bukti pelaksanaan rujukan antar RS
MKE 12 EP 3
Bukti materi edukasi komplikasi

7. POKJA PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

Ketua Tim : dr. RAHIMNOOR

1. Pembentukan Komite / tim PPI ( harus sudah memiliki sertifikat minimal PPI Dasar)
2. Tim PPI harus memiliki ruangan khusus, beserta kelengkapan ruangannya.
3. Yang terlibat dalam Tim PPI ( IPCN) merupakan tim khusus yang di bentuk oleh
rumah sakit dan tidak lagi memberikan pelayanan terhadap pasien dan unit lainnya.
4. HARUS ada anggaran khusus untuk tim PPI.
5. Setelah pembentukan tim PPI melalui rapat harus ada pendokumentasian
6. Harus ada form khusus untuk pemantauan infeksi ( flebitis,IDO,ISK,VAP) untuk
pemantauan harian yang di cantumkan di RM sebagai acuan pemantauan infeksi
yang akan di ukur.
7. Form pemantauan infeksi harus di isi setiap hari oleh perawat ruangan , yang
kemudian akan di pantau oleh IPCN.
8. Setelah IPCN mendapatkan data dari perawat ruangan, tim akan segera
melaporkan kepada ketua PPI.
9. Tim PPI harus melaksanakan sosialisasi atau pelatihan mengenai Hand Higyen ,
Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri).
10. Tim PPI mengajukan pengadaan hand rub, APD, Tissu,hand wash.
11. Rumah Sakit HARUS memiliki RUANG ISOLASI
12. RS HARUS mengadakan pemeriksaan berkala pada STAFF RS min 1 tahun sekali,
( vaksin Hepatitis).
13. Bila sudah memiliki CSSD TIDAK DI PERBOLEHKAN melakukan pensterilan di
autoclave.
14. Apabila pengolahan LIMBAH, LONDRY, GIZI di lakukan pihak luar Tim PPI HARUS
MEMINTA MOU.
15. HARUS melakukan CULTURE SWAB PENJAMAH MAKANAN, SWAB RUANGAN.
16. Jika ada renovasi atau perbaikan bangunan HARUS berkordinasi dengan tim PPI.

8. POKJA MIRM (MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS)

Ketua Tim : HENI RISTIANI ALI, S. Kep
1. Pedoman Penyusunan Akreditasi Berdasarkan SNARS
2. Stuktur Organisasi Asli Berdasarkanyang Ada Di Rumah Sakit
3. Sturktur Organisasi Rekam Medis Harus Di Lengkapi Nama Dan Jabatan
4. Jabatan Dan Kualifikasi Karumkit Tidak Usah Di Cantumkan Di Pedoman
Organisasi SIMRS
5. Untuk Kinerja Rekam Medis Pada Pengumpulan Data,Sebaikny Ada Dari Lulusan
SMK Untuk Input Data
6. Harus Ada Denah Rungan Rm Dan Didalamny Harus Tersedia Pengadaan Logistik
Yg Teratur Dalam Tiap Bulan
7. Untuk Kegiatan Orientansi Tidak Usah Di Cantumkan
8. Inti Pedoman Organisasi Terdiri Dari Simrs
9. Isi Membahas SIMRS Dan Kinerja Mirim
10. Meminta data survey kecepatan pelayanan RM ke bagian pokja pmkp
11. Meminta Laporan Pokja PPI 10
12. Meminta Data Dari PMKP 7
13. Meminta Data Ke Ppi Mengenai Bukti Proses Perencanaan Yg Melibatkan
Ppa,Kepala Bidang,Kepala Unit, Dan Pihak Luar
14. Data Mirim 3 Dipindahkan Ke Mirim 1.1 Mengenai Bukti Proses Membangun Sim
Rs Yg Melibatkan Ppa,Kepala Bidang,Kepala Unit.
15. Meminta Data Pmkp Dan K3 Untuk Mutu Keselamatan Pasien Dan Data
Kecelakaan Kerja
16. Harus ada bukti analisis data menjadi infomasi di sim rs untuk mendukung asuhan
pasien contoh : Pada unit loundry tidak ada linen yg hilang atau rusak
17. SIM RS harus ada Referensi dari SPMK / Kemenkes 2011
18. PDSA (Plan, Do, Study, Action) merupakan siklus (berulang-ulang), 4 tahap model
pemecahan masalah yang digunakan untuk meningkatkan proses / melakukan
perubahan.
19. Sebaiknya harus ada Ruangan khusus untuk berkas Akreditasi
20. Mencari Referensi MIRM berdasarkan peraturan perundang-undangan,
penelusuran dan meminta referensi kepada PPH, dan Binfung, dan harus ada
perpustakaan yang bisa diakses oleh semua (komite medik, keperawatan, dan yang
bersangkutan)
21. SPO Harus ada bukti analisisnya, dan harus discan bukti SPO nya
22. Tugas utama SIM RS buat program sesuai permintaan unit
23. Harus ada bukti pelaksaan informasi sesuai kebutuhan pengguna (direktur, kepala
bidang, kepala unit pelayanan, PPA, kepala staff / staf SIM RS)
24. Meminta data laporan sesuai permintaan dari PPI
25. Harus ada buku yang berhubungan dengan MIRM, jurnal, dan Buku sesuai
Perundang-undangan
26. Bukti daftar dan referensi terkini yang mendukung asuhan pasien contoh:
menyebarkan angket ke rawat jalan, dan inap untuk mengetahui tingkat kepuasan
kepelayanan
27. Penetapan unit kerja dilingkungan RM per unit dan harus ada SKEP nya
28. Regulasi menjelaskan jika ada yang meminta perbaikan RM
29. Jika ada pasien Rawat jalan, dan rawat inap minta perbaikan RM, dilampirkan yang
lama dan yang baru
30. Penulisan Nama di RM harus huruf KAPITAL
31. Membuat penetapan jangka waktu penyimpanan RM yang sudah berumur 5 tahun
32. Telusur penyimpanan RM di TKP
33. Jika belum ada berkas RM yang belum dimusnahkan harus ada format berita
acara pemusnahan
34. Harus ada Regulasi tentang pencegahan akses penggunaan RM bentuk kertas
dan atau elektronik tanpa izin hal ini yakni, Dokter, perawat yang tunjuk per unit ,
dan staf RM
35. Regulasi tentang standarisasi kode diagnosis (General Consent)
36. Pedoman penyusunan No. RM yang disahkan dengan menggunakan kebijakan
Karumkit
37. Regulasi Penomoran terdiri dari judul (kebijakan penomoran), isi (tentang
penomoran RM) dilihat dari bulan, tahun dan kedatangan pasien, penutup ada
ttd karumkit
38. Scan CPPT di unit ranap, rajal, dan IGD kemudian upload hasil penunjang
lainnya dari Lab.
39. Regulasi Pedoman RS (kelengakapan format dari masing – masing unit)
40. Upload identifikasi pasien di general consent , penunjang diagnosa dari CPPT,
Lab
41. Pedoman pelayanan Cara mengisi Rm tanya pada PPA, lihat dari daftar isi, scan
lalu lampirkan
42. CPPT, PPA harus ada nama dan ttd yg di upload harus berbeda beda (dr-
farmasi), (dr-fisiotrapi)
43. Regulasi Pedoman kerahasiaan/ privasi data yang mengenai pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan
44. Bukti general consent harus isi
45. Resume pasien pulang dibuat dan harus di ttd oleh DPJP

KESIMPULAN HASIL BIMBINGAN POKJA MIRM:

1. Regulasi kebiajakan unit SIM RS belum ada
2. Pedoman pelayanan SIM belum ada
3. SPO belum ada
4. Buat program untuk 1 tahun kedepan.

9. POKJA SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

Ketua Tim : SUPRIADI, Amd. Kep

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1. Membuat Kebijakan Secara Umum membahas mengenai 6 Sasaran

Keselamatan Pasien
 2. Tentukan pemilihan mengenai Pedoman atau Panduan yang akan digunakan
(diupload) untuk setiap SKP

SKP 1 (Peningkatan Identifikasi Pasien)

1. Panduan SKP 1 sudah ada, tinggal dipelajari dan dipahami

2. Untuk identifikasi (melalui gelang pasien) diperjelas percetakan tulisan memakai
huruf kapital dipertegas.
3. Penulisan nama pasien diikuti dengan panggilan Tn./Ny./Nn./An./By. (tertera
dibelakang nama pasien)
4. Pemasangan gelang pasien pada tangan sebelah kanan atau kiri ditentukan
dalam SPO, dibawah kebijakan rumah sakit.
5. Jika pasien tidak mempunyai tangan/ cacat, atau adanya luka bakar/ tidak
memungkinkan untuk dipakaikan gelang pasien, kebijaksaan RS bagaimana?!

SKP 2 (Peningkatan Komunikasi Efektif)

1. Panduan SKP 2 sudah ada, tinggal dipelajari dan dipahami

2. Panduan tentang komunikasi efektif disatukan dengan pelaporan nilai kritis dan
Hand over (Operan).
3. Dalam Status pasien ( catatan perkembangan terintegrasi) penulisan (tulis
tangan) harus jelas dalam huruf kapital.
4. Membuat SPO penyampaian hasil pemeriksaan nilai kritis pasien dari petugas
laboratorium via komunikasi verbal atau telfon.
5. Pelaporan hasil nilai kritis dari pemeriksaan laboratorium ke perawat dicatat
kemudian dilaporkan ke DPJP diupload beberapa contoh.
6. Hand Over / Operan pasien harus ditulis di status pasien (Sudah tidak boleh
menggunakan buku laporan) kemudian sebagai bukti di scan dan diupload untuk
keperluan akreditasi.

SKP 3 (Peningkatan Keamanan Obat yang diwaspadai)

1. Membuat Panduan menganai Pelaksanaan Keamanan Obat yang diwaspadai

(Hight Alert)
Mengacu pada pedoman farmasi.
2. Dokumentasi penyimpanan obat high alert di setiap ruangan, Jika mendapat
temuan penyimpanan obat tidak sesuai maka dikembalikan ke ruang farmasi dan
dilaporkan.

SKP 4 (Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi)

1. SPO penandaan bedah di tentukan oleh Rumah sakit atau kordinasi dengan
dokter anastesi tandanya silang (x) atau bulat (o).
2. Dalam SPO tidak boleh mengucapkan terimakasih ke pasien setelah tindakan.
 3. Jika tidak ada pasien (diupload RM kosong untuk penandaan), Jika sudah ada
pasien upload RM yg sudah ada keterangan pasien.
4. Upload form SSC kosong dan SSC yang sudah ada isinya (data pasien)

SKP 5 (Pengurangan Resiko Infeksi terkait pelayanan Kesehatan)

1. Yang diupload program cuci tangan punya PPI dan meminta bukti laporan
semua evaluasi program Resiko infeksi ke PPI

SKP 6 (Pengurangan resiko pasien Jatuh)

1. Panduan SKP 6 sudah ada, tinggal dipelajari dan dipahami

2. Pengkajian awal Resiko pasien jatuh dilanjutkan kembali di setiap ruangan rawat
inap (Membuat Form Pengkajian resiko pasien jatuh diruang rawat Inap).

10. POKJA PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PELAYANAN OBAT)

Ketua Tim : DANISSA SOLIHASARI, Amd. Farm

PKPO 1
• Regulasi membuat pedoman kebijakan dan SOP pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat Rumah Sakit
• Bukti form ceklis supervise dari apoteker
• Ijin SIPA masih dalam proses
PKPO 2
• Membuat kebijakan tentang komite tim farmasi dan terapi dilengkapi uraian tugas
• Form monitoring medication eror efek samping obat yang tidak diharapkan belum
tersedia
• Form penulisan formularium dalam penggunaan obat belum tersedia
• Pedoman pengadaan obat alkes bahan medis habis pakai belum tersedia
• Membuat pedoman kebijakan dan MOU dengan apotik /RS lain
• Form konfirmasi obat kosong belum tersedia
PKPO 3
• Termometer alat kelembaban ruangan belum tersedia
• Kebijakan penyimpanan B3 serta label belum tersedia
• Label high alert, lasa, B3 belum tersedia
• Pedoman penyimpanan obat khusus tersedia
• Jumlah troli emergency persediaan terbatas terdapat di ICU dan IGD
PKPO 4
• Bukti visitasi Apoteker atau AA belum berjalan
• Pedoman penulisan resep belum tersedia
• Bukti dokumentasi evaluasi telaah resep belum tersedia
• SOP tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat belum ada
karena formularium belum tersedia
• Dokumentasi pencatatan obat dalam satu daftar di RM belum tersedia
PKPO 5
• PKPO 5 di RS Bhayangkara mengenai obat kemoterapi, intravena, epidural
nutrisi parenteral tidak tersedia karena fasilitas dan tenaga medis tidak ada
sehingga perlu dibuat laporan ketidaktersediaan
PKPO 6
• Kewenangan klinis belum tersedia
• Form monitoring obat yang dibawa dari luar RS belum tersedia
PKPO 7
• Edukasi mengenai medication eror belum terlaksana

11. POKJA PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

Ketua Tim : dr. RAHIMNOOR
Pmkp 1

 Penanggungjawab pmkp membuat laporan per 3 bulan, 6 bulan

 Membuat sprin pmkp
 membuat komite pmkp

Pmkp 2

 laporan pmkp dilaporkan kepada karumkit

 karumkit membuat laporan kepada kabid
 kabid membuat laporan kepada kapolda
 macam-macam regulasi Kebijakan, pedoman, panduan, sop
 ketua pmkp mengikuti pelatihan pmkp
 anggota pmkp harus mempunyai sertifikat pmkp
 rs pendidikan harus mempunyai mou

Bukan rs pendidikan membuat surat keterangan bukan rs pendidikan

Pmkp 2.1

 menggunakan regulasi program

 membuat bukti elektronik contok sim RS
 membuat dokumen yg narasumbernya melalui staf ti
 bukti pelaporan pmkp misalkan laporan yg dkerjakan

Pmkp 3

 seluruh karyawan diberikan pelatihan pmkp berupa sprin,narasumber dan

sertifikat
 harus ada pre dan post tes

Pmkp 4

 dokumen bukti rapat pmkp yg d ikuti oleh direktur dan tim pmkp, dimulai dengan
undangan, materi, absensi dan notulen
  dokumwn bukti rapat pmkp yg diikuti oleh ketua pmkp dan karyawan
 bukti berupa form suvervisi (lembat ceklis)

Pmkp 5

 direktur rs dan kepala bidang

 regulasi membuat sprin untuk mendapatkan kebijakan
 area klinis : 10 besar penyakit terbanyak
 area manajeman : penanganan 10 besar penyakit terbanyak
 Laporan supervisi
 Bukti rapat

Pmkp 5.1

 regulasi membuat klinikaal patway 5 penyakit terbesar

Pmkp 6

 Regulasi pedoman
 dokumen dengan melihat RM
 pelaporan unit kerja

Ketua pmkp membuat lembar ceklis untuk mutu pelayanan

 membuat laporan bulanan/mingguan

Pmkp 7

 membuat kebijakan untuk menjamin keberhasilan eksternal/internal

 bukti rapat, koordinasi pengumpulan data di unit rs
 membuat bukti hasil rapat

Pmkp 7.1

 regulasu berupa panduan

 pengumpulan data analis
 membuat laporan, bulanan misalnya plebitis dari 11 pasien ada berapa yg orang
yg terkena
 membandingan dengan RS lain tapi dengan RS yg setipe dengan bhayangkara
juga misalnya pelayanannya, bor dan sebagainya
 bukti sertifikat komite
 membuat hasil laporan

Pmkp 7.2

 membuat keberhasilan ceklis pmkp

 tindakan perbaikan atau tindak lannjut misal bukti, evaluasi dan prioritasnya

Pmkp 8
  regulasi pedoman
 manajemen dan validasi data
 bukti data yg di publikasikan

Pmkp 9

 membuat kebijakan, alur pelaporan

 membuat formulir insiden keselamatan pasien
 bila ada laporan, laporan apa yg ditinjak lanjuti

Pmkp 9.1

 regulasi pedoman/kebijakan
 melaporanjikaada kejadian tidak d inginkan
 membuat dokumen jika ada kejadian tidak d inginkan

Pmkp 9.2

 regulasi kebijakan
 bukti laporan jika ada misalnya alergi
 laporaan dari pab misalnnya salah dalam tindakan operasi jika ada

Pmkp 10

 regulasi pedoman mengenai keselamatan pasien

Pmkp 11

 membuat perencanaan RS

Misalnya ada yg bunuh diri harus diperbaiki dari segi jendela, pasien jatuh perhatikan
bad plangnya ada atau tidak
Pmkp 12

 regulasi membuat program resiko

 bukti daftar resiko (lembar ceklis)

Misalnya lab, yg tertusuk jarum

Jalanan licin berarti menggunakan karpet atau adanya pemberitahuan
Pasien jatuh (tambahakan penerangannya)
12. POKJA TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)
Ketua Tim : FITRI SULHAYATI
TKRS 1

 regulasi
kebijakan tentang pengaturan antara pemilik (coorporate bylaws) peraturan internal
RS.
 Struktur organisasi
 Dibuat perkap mengenai struktur organisasi
 Regulasi tentang penetapan/pengaktan direktur RS dibuat TR Karumkit.

TKRS 1.1

 Bukti anggaran
Dokumen berupa RKA (DIPA)
 Bukti tentang hasil penilaian kinerja dibuat nota dinas (kinerja Kabid, penilai
Kapolda) dibuat januari dan juni.

TKRS 1.2

 Bukti misi RS review secara berkala laporan baksos replet, penyuluhan serta foto-
foto satu bundel, sprint, narasumber, foto, absensi, materi.
 Renstra RS 5 tahun kedepan mengenai anggaran.
 Renstra surat keterangan Karumkit RSB saat ini belum kerjasama dengan
pendidikan

TKRS1.3

 Komite mutu yang harus dibuat 3 bulan, 6 bulan kejadian yang tidak diinginkan (ada
dengan pembimbing)
 Materi PMKP
 Kejadian sentinel dibuat laporan 6 bulan , laporan ka apabila tidak kejadian dibuat
keterangan
 Dokumen yang dibutuhkan (laporan, tidak lanjut, bukti rapat, foto-foto) serta
mengajukan anggaran

TKRS 2

Dokumen2

 Regulasi tentang kualifikasi direktur yang diuraikan dalam strukur organisasi dan
tata kelola rumah sakit terdiri dari :
1. Uraian tugas
2. Kewenangan Karumkit
3. Tugas Karumkit sesuai undang undang
 Verifikasi :
1. Ijazah dokter
2. Sertifikat PMKP (ketua akreditasi)
 Bukti kumpulan daftar peraturan dan undang-undang RS
 Bukti data perijinan RS, IPAL, Genset, bangunan, listrik, lift dan petir
 Tiap rapat dibuat notulen (materi, undangan dan foto- foto).
Kegiatan direktur/Karumkit dibuat laporan min 2 kegiatan.
 - Bukti pengawasan dibuat untuk Karumkit (ceklis-ceklis)
- Hasil pengawasan (laporan dan foto)
 Bukti rekap laporan wastrik apabila tidak ada dibuat keterangan.

TKRS 3

PARA KEPALA BIDANG

1. Dibuat sprin tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tamggung jawab dan
wewenang (ijazah verifikasi dan sertifikat pelatihan).
2. Bukti rapat bersama kepala ruangan, notulen dan undangan.
3. Bukti tentang penyusunan (hospital bylaw, SOP)
4. Pengisian lembar ceklis.

TKRS 3.1

Dibuat jenis pelayanan regulasi = kebijakan, panduan, pedoman, SOP

1. Penetapan RS sesuai misi (perencanan/pengembangan)

2. Penetapan kualifikasi dibuat skep/sprin petugas unit pelayanan, rehabilitatif (kepala
fisioterapi untuk mengolah)
3. Bukti alat/penetapan alat
4. Notulen dengan warga undangan dan foto-foto (tentang penyuluhan lansia)
5. Hasil Dokumentasi dan dipublikasikan

TKRS 3.2

1. Sprin (Siapa yang mau berangkat menjadi pembicara dlm pertemuan di rs lain dan
tanda tangan karumkit)
2. Regulasi berupa pedoman dibuatkan cara komunikasi efektif
3. Tiap Rapat dibuatkan Laporan
4. Bukti Rapat Komite/unit-unit (Bedah dan kebidanan) Notulen dan undangan
5. Leaflet dibuatkan hasil pelaksanaan discreenshot
6. Bukti rapat notulen dan undangan diklat
TKRS 3.3

Retensi adalah pengurangan

1. Rekruitmen kebijakan dibuat program retensi staf
Program diklat, kompetensi, pengembangan staf danrekruitmen.
2. Bukti Rapat
3. Apabila tidak ada dibuatkan
4. Bukti tentang pengembangan fisioterapi
TKRS 4

Direktur, Kasubbag dan semua karyawan keselamatan pasien

1. Pedoman PMKP harus dibuat
- Program tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
- sprin tetang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien
2. Bukti rapat
3. Ketua PMKP yang buat masalah mutu/ bukti rapat (bukti pelaksanaan ketua
akreditasi harus membuat sertifikat PMKP, sertifikat untuk pelaksana)
4. SIM RS
- Bukti MOU
- Data Peralatan Jaringan Komputer
- Bukti Rekap formulir
TKRS 4.1

PMKP
1. - Karumkit menyampaikan ke Kabid (pemilik) dan laporkan tiap 3 bulan, laporan
sentinil tiap hari
- Bukti rapat koordinasi
2. Laporan PMKP diserahkan ke Kabiddokkes
3. - Hasil Rapat dibuat Notulen dan undangan
- Leaflet
TKRS 5
1. Buat Program peningkatan mutu prioritas
- Dipimpin Direktur RS dan dihadiri para Kepala bidang
- tentang penetapan (manajemen dan klinis)
- hasil pengumpulan data analisa
- Rencana perbaikan
2. Dibuat keterangan
Komite Koordinasi Pendidikan

TKRS 6

1. Regulasi
Mou Kontrak Klinis ( Farmasi, Radiologi, Gizi, PMI, Biomed)
Mou Kontrak Manajemen ( Jasa Raharja, Cleaning Service, BPJS) dibuat kebijakan
dan pedoman
2. Perjanjian Para Dokter dari luar RS ( buat penilaian, SIP, Ijasah yg sudah diverifikasi)
3. Bukti MOU
4. Bukti Kontrak Kerja
5. Dibuat Daftar /List serta masa berlaku
6. - Bukti Rapat
- Daftar MOU Manajemen
- Pemilihan Vendor
7. - MOU harus dibunyikan klausal diajukan minimal 3 bulan sebelumnya
- Bukti daftar vendor calon pengganti
- Proses
TKRS 6.1
1. Dibuat Regulasi :
- Pedoman, Monitoring, Evaluasi, yang dikontrakan
- Penetapan indikator, mutu berupa SOP
 - Hasil analisa/ prosedur mutu
TKRS 6.2
Dibuat uraian tugas : Cek penelitian Pribadi dan Klinis
TKRS 7
Trail
1. Regulasi Teknologi medik dan obat
2. Bukti Penetapan : ( Rapat, Pemilihan teknologi / rapat )
TKRS 7.1
1. Materi PKPO
TKRS 8
1.- Struktur Komite Pelayanan Medis, Perawat, Nakes lainnya
- Uraian Tugas
2. Sesuai Uraian tugas dan struktur organisasi
3. Materi MFK : Pedoman penetapan peningkatan etika dan hukum
4. Sprin komite
5. Kep. Etika dan Profesi
6. Uraian tugas dari Materi PMKP
TKRS 9
1. Pedoman regulasi tentang persyaratan jabatan
2. Bukti Kualifikasi / Kepegawaian
3 Unit kerja pelayanan buat program dan usulan secara standar fisik ( Renbut Unit )
4. Permohonan Rekrutmen / SK
5. Materi KKS
- Orientasi : Umum dan Khusus
TKRS 10
1. SOP tentang pelayanan
2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam
3. Lap ngaduan
4. Usulan
5. Lembar pengaduan sesuai aturan
6. Penilaian kinerja dimasukkan file pengaturan
7. Brosur Pelayanan
8. Notulen, Undangan dan dokumentasi
TKRS 11
Tiap unit memiliki SOP pelayanan (klinik pathway)
1. Sprint kriteria pemilihan indikator mutu unit
2. Bukti usulan
3. Tiap unit melaporkan peningkatan mutu
TKRS 11.1
1. Bukti lembar penilaian/evaluasi terhap tindakan asuhan medis di unit(perawat)
2. Lembar evaluasi penilaian kinerja
3. Indikator yang dipakai
TKRS 11.2
Dibuatkan klinis pathway
1. regulasi proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
2. bukti rapat pemiliohan PPK (alur klinis dan protokol)
3. PAP
4. komite medik
Monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis/indikator mutu)
TKRS 12
- Tata kelola rumah sakit
- Pedoman mengenai tata kelola
TKRS 12.1
1. AP.5 dan AP.6
2. Materi MFK
3. Bukti pembayaran pasien
TKRS 12.2
1. Dibuat SOP sistem pelaporan mengenai etik dan hukum
2. Bukti tentang menejemen etis yang melibatkan komite etik dan hukum
3. Dibuat laporan komite etik dan hukum
TKRS 13
Keselamatan pasien, staf harus diperhatikan di setiap unit serta diskusi-diskusi
1. Wawancara direksi RS
2. - bukti identifikasi
- bukti dokumentasi
- bukti perbaikan/rencana
3. - Bukti pelaksanaan
- bukti bahan perpustakaan
4. wawancara direktur RS
5. Latihan PMKP
TKRS 13.1
1. Skep sistem pelaporan budaya keselamatan RS
2. Laporan pelaksanaan sistem yang rahasia (direktur rs dan para kepala bidang)
3. Bukti laporan dan investigasi (direktur rs dan staf terkait(
4. Bukti Dokumentasi, Bukti Identifikasi dan Bukti Perbaikan
5. Bukti Hasil Pengukuran (dokumentasi)
6. Notulen dan undangan

13. POKJA MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

Ketua Tim : AHMAD SODIKIN

Note
1. Tempat dekontaminasi harus tersedia di luar apabila terjadi pasien terkena
limbah berbahaya di mndikan dluar baru bisa di masukkan ke dalam rs ( shower,
and sink)
 2. Bukti dokumen identitas tamu dan pegawai rumkit (nametag) ( gelang pasien,
name tag tamu, name tag [pegawai) termasuk surveyor harus di buat
3. Seluruh pegawai hrus punya file kepegawaian
1. Cv
2. Ijasah
3. Sip
4. Str
5. Sprint
6. penempatan terkhir
7. sertifikat pelatihan
8. Uraian tgas
9. Pnilaian kinerja
10. Vrfikasi ijazah
11. Seminar2
12. Perekrutan awal
*dibawa d manapun tempat ia bertugas, dibuat dokumen melakukan kegiatan sertifikat
4. Setiap pelatihan atau simulasi harus di lampirkan bukti foto , absensi, pre and
post test, rab,
5. Uji coba genset dan air bersih wajib 6 bulan sekali
6. Penambahan apar untuk daerah daerah yang beresiko
7. Cctv harus terpasang wajid daerah beresiko terutama di ruang bayi
8. Jalur evakuasi ramp harus ada karpet karet
9. Harus ada pelatihan penggunakan oksigen
10. Pemeriksaan lab air harus 6 bulan sekali
11. Poster larangan merokok harus di pasang
12. Limbah padat harus harus bekerjasama dengan pihak ke 3
13. Pengembangan atau renofasi pemeliharaan bangunan atau gedung anggaran
harus di masukan ke dalam rkakl
14. Penambahan apar
HASIL BIMTEK
MFK 1

 Ijin IMB Sudah Ada

 Sertifikat
 Ijin Genset Sedang proses
 Sertfikat sistetem kelistrikan
 Sertifikat ijin lift
 Ijin instalasi petir i
 Ijin lingkungan
 Perijinan mesin ATM (nanti kalo sudah tersedia)

Perundnag2an di masukan yang berhubungan dengan mfk

Kumpulan dokumen yang harus di kumpulkan
Ijin berlaku 1 tahun harus di perpanjang
Kumpulan data perijinan MOU dan sertifikat2 di jilid masing2
Setiap Dokumentasi di lampirkan foto
MFK2
Program menejemen resiko fasilitas dan lingkungan regulasi pada saat telusur tentang
kebijakan, pedoman prosedur, SOP

 Pedoman keselamatan dan keamaan seluruh fasilitas rumah sakit poin A-F

Pedoman harus di sepakati pembaharuan pedoman biasanya 1 tahun

 Bukti review pedoman menejemen resiko

Buat nota dinas karumkit bahwa tidak ada penyewa lahan sampai saat ini contoh
( kantin, ATM, dll)
Kalo tidak ad buat nota/keterangan bahwa tidak ada ijin penyewaan lahan (ejaan
sesuai KBBI)
MFK 3
Penetapan penanggung jawab
1. Sprin petugas , sprint yang di keluarkan oleh karumkit ada uraian tugas
2. Buat program pengawasan
3. Dokumen sertifikat2 pelatihan menejemen resiko dikumpulkan
Sertifikat pelatihan harus ad human, undangan, pre and post test ,msteri, abseNsi,
sertifikat internah di ttd karumkit
Pelatihan eksternal hrus ada sprint dan rincian biaya
1. Seluruh pegawai hrus punya file kepegawaian
2. Cv
3. Ijasah
4. Sip
5. Str
6. Sprint
7. penempatan terkhir
8. sertipikat platiha
9. Uraian tgas
10. Pnilaian
11. Vrfikasi ijazah
12. Seminar2
13. Perekrutan awal
Dibawa d manapun tempat ia bertugas
 Dibuat dokumen melakukan kegiatan sertifikat
APABILA MELAKSANAKAN PELATIHAN DAN SIMULASI

 permohonan TOR RAB

 Sprint
 Surat undangan narasumber
 Materi
 Foto2
 Pre n post test

MFK 4
1. Unit kerja K3 rumkit harus di bentuk
2. Pedoman pengorganisasian
3. Daftar area resiko dan daftar
4. Bukti dokumen identitas tamu dan pegawai rumkit (nametag) ( gelang pasien,
name tag tamu, name tag [pegawai) termasuk surveyor
5. Pengecekkan secara berkala resiko resiko yang terjadi
6. Memasang CCTV pada area beresiko.. beberapa titik yang di pasang cctv…… ?
7. Memasang pegangan besi pada dinding, ram kamar mandi ,
8. membuatan regulasi assessment pra kontruksi
9. ( harus pemasangan jarring-jaring, kualitas udara,pengendalian infeksi,
10. SOP, pedoman,
11. Dokumen berupa foto dan bukti untung Pj pengawas
12. Apabila tidak ada pembangunan dokumentasi hrus di buat tp tdk di sertai foto
13. Pembuatan MOU mengenai aturan di rumah sakit kpada ( contoh kontraktor,
14. Biaya pemeliharaan Har,,… atau mau menambah bangunan bukti
didokumentasikan RKKL
MFK 5 bahan berbahaya dan beracun
1. Regulasi B3 dan limbahnya A-I harus di buat ( kebijakan, pedoman SOP, )
Untuk SOP per item
2. bahan B3 apa saja dan jenis nya di buat daftar dokumentasi ( minta ke bu dede)
Tempat penyimpanan limbah dan bahan berbahaya
3. pembelian bahan2 limbah b3 harus di sertai (harus bekerjasama dengan PKPO
obat)
Yang di lihat tempat penyimpanan limbah
4. pemakaian APD saat melakukan
5. label B3 harus di pasang
6. laporan kalo ada bagian radiologoi CSSD terjadi semisal tumpahan,
Apabila tidak terjadi kejadian di buat laporan nihil
7. selur perijinan, MOU, Sertifikat dibukukan
5.1
1. membuat regulasi
2. tempat penyimpanann msih berlaku atau tidak di sertai bukti
3. indicator Ipal ( ikan)
4. pengolahan limbah padat di perlihatkan MOU , dan di perlihatkan kwitansi2
pembayaran
5.
6. tempat dekomentasi harus tersedia di luar apabila terjadi pasien terkena limbah
berbahaya di mndikan dluar baru bisa di masukkan ke dalam RS ( shower, and sink)
MFK 6
1. pembuatan regulasi penanggulangan bencana
2. harus ada ruangan dekomentasi di luar UGD
3. penanganan keselamatan
4. pembuatan DEkontaminasi dekat UGD
6.1
1. program bukti simulasi pelaksanaan menghadapi kedaruratan
2. dibuat laporan dan brifieng simulasi
3. simulasi harus smua mengikuti
4. daftar hadir peserta simulasi
Proteksi kebakaran MFK 7
1. membuar regulasi proteksi kebakaran hanya program kebakaran saja
2. bukti assestmen kebakaran dibuat kalo gada kejadian tidak perlu di buat
3. pemasangan daerah hydrant
4. alarm kebakaran hrus terpasang
5.
6. jalur evakuasi
7.1
1. harus mengikiti pelatihan APAR hrus ada laporan anggaran pre n post tes
2. pelatihan evakuasi pasien simulasi bukti foto dan video

1. apar nanti di lihat peraturan2 nya di perhatikan dan di praktiran bukti SOP harus di
lihat, dan di foto n d ukur ketinggiannya
2. apar yang terpasang di perbanyak di setiap ruangan TPS B3 gudang apotik, RM,
3. pembuatan peringatan dilarang merokok
7.2
1. regulasi penetapan rumah sakit kawasan bebas rokok larangan penjualan rokok di
lingkungan rumah sakit.
14. POKJA KKS (KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF)
Ketua Tim : TUTI HERAWATI, Amd. Keb.

Elemen penilaian KKS 1

 Elemen penilaian yang mengerjakan harus dari bag SDM, Perawat, Bidan IT,
 Harus ada rencana stategis jangan lupa dana harus disertakan biaya
 Bukti dokumentasi antara perencanaan sdm antara RBA/RKA
Elemen penilaian KKS 2
 Regulasi SDM meliputi
Penyusunan pola ketenangan sebagai dasar penataan kebutuhan staf disetiap
unit
Harus ada sprin saat penetapan tempat / setiap unit
 Perencannaan harus sesuai dengn visi dan misi
 Dalam setiap kegiatan seminar haruas ada undangan, materi , absensi, notulen
 Ada pelaksanaan perencanan staf yang efektif yang selalu di evaluasi
berdasarkan kebutuhan
Harus ada bukti, misalakn radiolongi mengajukan alat baru.(nota dinas)
Elemen penilaian KKS 3
 Dalam perencanaan kebutuhan staf Rs ditetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain 9rekrutmen)
 Harus melengkapi data setip personil (CV, ijazah, STR, SIP, sertipikat pelatihan,
sprin penetapan kerja, verivikasi ijazah, , urayan tugas, penilaian pekerja, hasil
saat tes msuk Rs
Elemen penilaian kks 4
Rekrutmen klinis
Elemen kks 5
 Rekrutmen non klinis
 Lembar penilaian setiap bualan perunit. Aspek yang dinilai
 Kepribadian (sopan santun, ahlak, prilaku, kedisiiplinan, kerajinan)
  Kopetensi (pelatihan, ilmu terkini)
 Klinik (keterampilan)
Elemen kks 6
 File staf rumah sakit harus dirawat n diperbaharui, hawatir takut ada yang pindah
ruangan, ada yang menggikuti sehingga mempunyai seritfikat baru
 Orientasi dibagi 2 bagian
 Orientasi Umum adalah profil RS, Pelatihan tentang (APAR, BHD, Cuci
tangan, PPI, ASPER, ASKEB) lama orintasi dilakukan selama 3 hari
 Orientasi Khusus adalah orientasi yang dilakuan selama 1 bulun yang
dinilai (kepribadian, kopetensi, klinik) yang menilai adalah komite masing2

Elemen KKS 7
Orientasi harus disertai ARB
Elemen Kks 8
Pelatihan harus ada dialaksanakan, diperbaharui selama 2 tahun sekali
Kewenangan klinik diperiksa selama 3 tahun sekali
Elemen KKS 9
Menempatakan pegawai sesuai dengan kopetensinya
Elemen KKS 10
 Staf medis harus menerima, meneangani, menberikan pelayanan kliniks
kepada pasien sesuai kualifikasinya
Elemen KKS 11
 Proses seragam untuk melaksanan evaluasi mutu dan keselamatan
asuhan
 Perilaku
 Pengembangan profesional
 Kinerja klinis
Elemen KKS 12
 Kewenangan klinis dilakukan maksimal 3 tahun sekali
Elemen KKS 13
 Rumah sakit harus mempunyai proses yang efektif untuk mengumpilkan,
vervikasi dan mengevaluasi (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman)
Elemen 14
 Petugas kesehatan harus melaksanankn semua tugasnya sesuai dengan
undang undang . Penetapan rinian klinik perawat berdasarkan
(Pendidikan, registrasi, sertifikasi,)
Elemen 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf kperawatan berdasarkan
partisifasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Elemen 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
verifikasi dan mengualivikasi kridensial profesional pemberi asuhan
 (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman)
Elemen 17
Petugas kesehatan harus melaksanankn semua tugasnya sesuai dengan
undang undang, (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman)
Elemen 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinik berdasarkan kridensia.
Ada dokumentasi penilaian mutu.
Semua bentuk laporan harus ditandatangani oleh kepala rumah sakit.

15. POKJA PROGNAS (PROGRAM NASIONAL)

Ketua Tim : NIDA NADHIATUL CHONITA S, ST. Keb.

PONEK
- Buat struktur organisasi dalam tiap tiap tim yang dibuat
- Prognas 1.2 dibuat uman yang mellibatkan pimpinan (s.1 ep2.)
- Buat jadwal tersendiri untuk petugas ponek, daftar jaga kamar ok, kamar bersalin
dan IGD(s.1ep3)
- Tunjukan bukti laporan rujuk pasien ke fasilitas kesehatan lain(s1 ep4.1)
- Tunjukan buku laporan kegiatan ponek.(s1.ep4.
- Bukti kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan (s1ep4.3)
- Buatt program yang berisi tentang penilaian rumah sakit sayang ibu (s1.ep5)
- Integritaskan profil indikator ponek dengan PMKP (s.1 ep 6)
- Jadikan satu sk dan uraian tugas (s1.1 ep 1)
- Buat denah IGD rumah sakit untuk ponek (s1.1ep4)
- Buat bukti laporan tentang pelayanan rawat gabung, pelayanan IMD,bukti
pelaksanaan suhan PMK
- sosialisasikan ke mirm jika ada singkatan yang digunakan dirumah sakit
- jika ada konsultasi via whatsapp tolong cantumkan bukti percakapannya di
dalam laporan atau status
- masukan di program PMKP untuk pelaporan evaluasi setiap 3 bulan ke pmkp

HIV/AIDS

- perbaiki kebijakan pelayanan hiv

- setiap semua regulasi harus ada daftar isi
- buat laporan monev untuk pelayana hiv
- tiap regulasi harus ada kebijakan
- rincian anggaran untuk hiv diantaranya pelatihan dan lainnya
 - setiap pembuatan anggaran permohonannya di ttd oleh tim lalu disposisi lanjutan
biddokesnya dicantumkan di dalam anggaran
- bukti sertifikat pelatihan untuk tim HIV
- buat uman pelatihan HIV
- buat laporan rujukan pasien HIV

TB (TUBERKULOSIS)

- sprin pemberlakuan program tb

- buat satu kebijakan untuk pemberlakuan program tb dan ponek (disatukan)
- perbaiki tim tb
- buat uraian tugas tim tb
- buat anggaran untuk pelayanan tb
- buat dokumentasi tentang penyuluhan tb paru, buat kerjasama dengan PKRS,
- jika ada yang tidak bisa dinilai di rumah sakit minta karumkit untuk menyatakan
keterangan TDD

PPRA
- buat laporan tentang penggunaan antibiotik yang ada di apotik
- buat anggaran pelaksanaan program PPRA seperti pemeriksaan kultur
- minta data dari orang Ok/ranap ada berapa pasien yang dapet terapi profilaksis
antibiotik pada pasien operasi.
- Buat anggaran operasional PPRA
- Setiap bulan membuat laporan penggunaan antibiotik ke pelayanan medik, buat
bukti ekspedisi,
- Buat uraian tugas tim ppra
- Tanyakan kepada pmkp apakah ada penilaian mutu dari prognas mencangkup
ponek, hiv, tb, ppra, dan geriatri

GERIATRI
- Perbaiki sprint dan struktur organisasi dan panduan
- Buat uraian tugas tim geriatriu
- Minta satu ruangan khusus untuk pasien geriatri
- Buat pelatihan internal geriatri untuk para petugas pelayanan
- Buat laporan pasien geriatri
- Buat penyuluhan geriatri di masyarakat
- Tim pkrs membuat komunitas geriatri dan dibuat program penyuluhan geriatri
- Leaflet minta ke pkrs
- Buat laporan berkala tentang pasien yang dirawat inap di rs, berapa lama rawat
reisgter dan lain lain.
 - Buat survey kepuasan untuk geriatri

NB
Jika ada hal yang tidak dapat dinilai minta segera karumkit melaporkan TDD
Jika ada form form di rs harap harus diisi dengan lengkap
Penulisan identitas terutama nama harus sesuai E-KTP dan ditulis dengan
HURUF BESAR
Pada saat melakukan identifikasi pasien harus menggunakan pertanyaan
terbuka

TELUSUR LAPANGAN

RANAP 2
1. Operan pasien hanya ditulis di status pasien, ditandatangani 3 orang:
a. Nama penyerah
b. Nama penerima
c. Nama keluarga saja, ada jam dan tanggal

2. DPJP dan dokter visite tulis di status pasien

3. Stempel Tulbakon Konfirmasi dibuat
4. Form edukasi yang dipakai yang kosong
5. Form EWS diisi hanya pada kasus emergensi di ruangan
6. Barthel Scale Index diisi untuk pasien usia diatas 60 tahun
7. Discharge planning/ pasien pulang diisi lengkap
8. Form resume medis rangkap 3 warna
9. untuk RM
10. untuk pasien
11. untuk BPJS
12. Lembar Skrining pasien dari IGD yang diwarnain hanya judulnya saja supaya
tulisannya bisa terbaca

RM
1. Harus ada Penanda “Staff Only” di setiap pintu ruangan khusus petugas intern
2. Tandatangan di form sesuai kolom dan ada nama, jam dan tanggalnya
3. Tulis nama pasien di setiap lembar form status, untuk kepatuhan dievaluasi per
bulan per unit satuan kerja
4. Format konsul IGD dan Ranap HARUS SAMA
5. Form General Concern Pendaftran diingatkan agar tidak terbalik pengisian
antara data pasien dengan data penanggung jawabnya , isi dengan HURUF
KAPITAL
6. Ruang RM sebaiknya ada ruang antara.
7. Segera dibuat Jalur Evakuasi dan Titik kumpul

IGD
 1. Tempat sampah: ujung2 tepi kantung plastiknya dirapihkan terlipat ke sisi luar
supaya sampah tidak tercecer
2. Buat Stiker penanda Tempat Sampah
3. Alat suction : ujung2 selangnya dimasukkan plastik klip ditutup, jika sudah
dipakai disterilkan di CSSD
4. Tromol sudah tidak boleh dipakai lagi
5. Lemari alat : alat2 baru yang steril disimpan di lemari dengan sistem FIFO dan
ada tanggal kadaluwarsanya
6. Ada petugas CSSD yang disekolahkan (lulusan SMA atau Perawat)
7. Humidifier jika selesai dipakai langsung disterilkan di CSSD
8. Laringoskop Ready to Use : masukkan dalam plastik dan ada baterenya
9. Siapkan Spillkit dalam kotak plastik kontener tertutup bergagang, berisi:
a. Hansdscoon panjang 2 pasang
b. Handsconn bedah 2 pasang
c. Tutup kepala
d. Masker
e. Kacamata Google
f. Scott/apron
g. Pengki+ sapu kecil
h. Plastik kuning sedang 2 buah
i. Plastik hitam sedang 2 buah
j. Cairan Desinfektan 2 buah
k. Cairan Sabun 2 buah
l. Air bersih dalam botol 1,5 liter
m. Sepatu Boot 1 pasang
n. Koran
o. Tisu Gulung
p. Pasir 0,5 kg
10. Handsrub tiap bed IGD atau diantaranya
11. Troli Emergensi diisi dilengkapi
12. Saat aff infus, kepala infus set digunting buang ke safety box, selangnya dibuang
ke tempat sampah infeksius
13. Pintu Ruang PONEK kalau bisa dipindah ke R. Triase

LABORATORIUM
1. Tempat sampak infeksius dan non infeksius belum ada
2. QC alat Hema expired
3. Safety box diletakkan di tempat
4. Yang kokoh tidak boleh bersentuhan dengan lantai
5. Harus ada Alat Pengukur Kelembabanangan
6. Data Suhu ruangan bentuk grafik

RADIOLOGI
Untuk jalur pipa2 diatas panel tegangan listrik ditutup
FARMASI
Buatkan Kit Emergensi dalam kotak kontainer yg dikunci dengan klem plastil untuk di
ruangan rawat inap, IGD dan OK

IPAL
Segera buat perijinan IPAL
Perawatan kolam ikan dikuras setiap 1x seminggu
Genset diurus perijinannya

Serang, November 2019

NOTULEN
WAKARUMKIT

Dr. EKA MARIANI

PENATA TK 1 NIP 197703112009122002