CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian V
SPO pelayanan kerohanian V
Formulir permintaan pelayanan kerohanian v
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
4 1.4Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasiendalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalampelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4 Panduan manajemen nyeri Dokumen
SPO asesmen nyeri : Formulir
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri persetuju
2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal an/
SPO pelayanan pasien tahap terminal penolaka
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis n
3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik penelitian
atauperbedaan pendapat pasien dan keluarga ,
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pemeriks
pendapat aan/
investigasi
4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan atau
kepercayaan pasien dalam pelayanan clinical
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak trial
dan tanggung jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukaninformed concent
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasitermasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh
DPJP
6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum (general concent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasitermasuk mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien
dalamsuatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical
trial
 lib
at

Do a
ku n
me d
n: al
a
m
p
e
n
eli
*
ti
a
n
kli
ni
s

Fo
r
m
uli
r
p
er
se
tu
ju
a
n/
p
e
n
ol
ak
a
n
ke
ik

*
ut sertaan dalam penelitian *Unt
klinis uk RS
Pendi
dikan
9 SK Komite /panitia etik penelitian *
Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi *
organ
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang
organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal
Bank Mata)
 CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen

rapat dng anggota

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes

lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious
Disiesae) 2011

Pedoman surveilans infeksi

Pedoman manajerial PPI

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

Pedoman PPI di ICU

Manajemen linen RS

Pedoman Sanitasi RS

Pedoman hand hygiene WHO

Pedoman PPI utk Tb

Program PPI sesuai Iptek terkini

2. Program PPI sesuai pedoman praktik yg

diakui

3. Program PPI sesuai peraturan perundangan

yg berlaku

4. Program PPI sesuai standar sanitasi RS

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup

2. Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan

3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan

3. Program PPI, ada kegiatan surveilance

4. Program PPI, ada investigasi outbreak

5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program area

pelayanan merupakan sasaran program

2. Program PPI, lihat sasaran program area staf

merupakan sasaran program

3. Program PPI, lihat sasaran program area

pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS

Kebijakan penanganan KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg

rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP,

ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD,

ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

SPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3. RTL hasil analisis data surveilance

4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2. Strategi penurunan risiko (risk manajemen)

pemberian terapi cairan & obat IV
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi

3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen,

penggunaan peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,
 pelayanan makanan dan permesinan, pada
waktu ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS

2. Panduan Sterilisasi RS

3. Panduan manajemen laundry dan linen

4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan

laundry dan linen oleh IPCN

PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

 Ke h PPI
bij IPCN
ak 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan
an Kebij benda tajam dan jarum
pe akan
dan 2. MOU dengan pihak ke III/Ijin
ral
pros incenerator
ata
n edur 3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
sin pem
P gle buan 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi
us gan mulai dari penerimaan bahan,
e sam penyimpanan, persiapan memasak,
ya pah pemasakan, penataan, distribusi,
ng infek penanganan peralatan makan pasien,
di sius penyimpanan makanan untuk test
re dan bila terjadi outbreak
us caira
e 2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan
n
P permesian
SPO tubu
penc h Hasil kegiatan pengintrolan
ucia Kebij permesinan
n, akan 1. ICRA untuk renovasi/demolisi
deco dan
nta pros 2. Pelaksanaan ICRA
P mina edur
si, pena 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi
sterli ngan
sasi an Kebersihan tangan
alat dan Penggunaan APD
yang pem
di buan
re- gan
use dara

Bu h
kti dan
ke kom
P pone
gia
tan n
/la dara
P po h
ran
Kebij
Ha akan
sil dan
mo pros
nit edur
ori di
ng kam
/a ar
udi jena
t zah
ole untu
k
 Peralatan perawatan pasien

Pengendalian lingkungan

Pemrosesan peralatan pasien dan

penatalaksanaan linen

Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan

Penempatan pasien.

Hygiene respirasi/etika batuk

Praktik menyuntik yang aman

Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

2. Kebijakan penempatan pasien yang

immunosuppressed

3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang

tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5. -

6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh

IPCN

3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan

Komite PPI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite

PPI

PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance PPI 6

2. Hasil analisis data surveilance PPI 6

3. Hasil analisis data surveilance PPI 6

PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator

2. Hasil analisis data surveilance PPI 6

PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6

 2. RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6

PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance

dng RS lain. lihat PMKP 4.2

2. Hasil analisis dengan membandingkan standar

lihat PMKP 4.2

PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes

2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1. Program PPI lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional

lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan

penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan
praktik PPI

Laporan pelaksanaan kegiatan

5. Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan

 CEK LIST DOKUMEN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN

PPK 1 Penetapan unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan
pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
PPK 2 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi
yang memuat :
a. Langkah awal asesmen pasien
& keluarga
b. Cara penyampaian informasi
& edukasi yang efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien
dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang
diberikan.
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran (informed consent)
PPK 2.1 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan
Rekam Medis yang memuat
pencatatan asesmen a) sampai
dengan e)
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi
PPK 3 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi
PPK 4 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi
PPK 5 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi
PPK 6 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi

Dokumen:
Materi edukasi kolaboratif
 Sertifikat
kompetensi Bukti
pemberian edukasi
CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v

NO STD/EP DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1 SKP 1 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien v
SPO pemasangan gelang identifikasi
SPOidentifikasisebelum
memberikanobat,
darah/produkdarah,
mengambil
darah/specimenlainnya,
pemberianpemberian
pengobatandan
tindakan/prosedur.
2 SKP 2 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

3 SKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high

alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat high alert
Daftar obat-obatan high alert
Daftar Obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat

4 SKP 4 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk

memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi /
dental
SPO penandaan lokasi operasi
Dokumen:Surgery safety Check listdi laksanakan dan dicatat
di rekam medis pasien operasi
5 SKP 5 Kebijakan / Panduan Hand hygiene
SPO Cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan
Dokumen Implementasi:
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

6 SKP 6 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko

pasien jatuh
Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi
hasil pengurangan cedera akibat jatuh




Check list Peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan

2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima

perintah lisan/melalui telepon
 CEK LIST DOKUMEN

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN

SMDGs 1 SK Direktur Rumah
tentangPembentukan Tim PONEK
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
tentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam
di Rumah Sakit
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru
pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan

Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Program Unit Kerja terkait
Pelatihan Tim PONEK

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
SMDGs 2 SK Direktur Rumah
tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
Kebijakan/ Pedoman/
Panduan tentang :
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor risiko IDU
dan penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan

Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim HIV AIDS
Pelatihan HIV AIDS pada
unit kerja terkait

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

SMDGs 3 Acuan:

SK Direktur Rumah Sakit
tentangPembentukan Tim DOTS TB
Kebijakan/ Pedoman/
Panduan tentang :
a. Pelayanan TB dengan Strategi
DOTS
b. Pelaksanaan Rujukan

Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
c. MoU Rujukan dengan RS
Rujukan