Kepada YTH

Ketua IDI Cabang Gowa

Di

Sungguminasa

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Taufiq Hidayat

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/tgl lahir: Pangkajene, 04 Februari 1992

NIP :-

NPA IDI : 196268

No. STR : 7311100221194797

Alamat rumah : jl. tidung 6 lr 8 no. 108, makassar

Alamat kantor : jl. Poros pa’bundukang desa pacellekang, kab Gowa

Dengan ini mengajukan permohonan agar kiranya dapat diberikan rekomendasi untuk mendapatkan
SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) pada alamat yang sesuai dengan permohonan yang saya ajukan:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi ijazah dokter umum/ spesialis

2. Fotokopi STR yang diterbitikan oleh KKI yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP
4. Surat pernyataan akan memenuhi lafal sumpah dokter dan kode etik profesi
5. Surat rekomendasi dari puskesmas setempat
6. IDI wilayah
7. Fotokopi kartu IDI
8. Surat keterangan tempat praktik seluruhnya

Gowa, April 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Taufiq Hidayat

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Taufiq Hidayat

Alamat : jl. Tidung 6 lorong 8 no 108, Makassar

Tempat/ tgl lahir : Pangkajenen, 04 Februari 1992

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : S1 dokter

Alamat praktek : jl. Poros pa’bundukang desa pacellekang, kab Gowa

Menyatakan bersedia memenuhi Lafal SUMPAH DOKTER, KODE ETIK KEDOKTERAN

DAN UNDANG-UNDANG PRAKTEK KEDOKTERAN yang berlaku, apabila kemudian
melanggar kami bersedia untuk diberikan sanksi

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gowa, April 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Taufiq Hidayat

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Taufiq Hidayat

Tempat/tgl lahir : Pangkajene, 04 Februari 1992

Jenis kelamin : Laki-laki

Tahun kelulusan : 2017

No. STR : 7311100221194797

No Hp : 082150768695

Anggota organisasi Profesi : IDI Makassar

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktek pada:

1. Nama Sarana Kesehatan : RSIA SENTOSA

Alamat/ Kode pos : Jl. Jend. Sudirman no. 52 makassar / 90114
Kelurahan / Kecamatan : Sawerigading / Ujung pandang
Hari / Jam : Senin – Rabu / 08.00 – 14.00 WITA

2. Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Pacellekang

Alamat/ Kode pos : Jl. poros pa’bundukang desa pacellekang / 90562
Kelurahan / Kecamatan : Pacellekang / Pattallassang
Hari / Jam : Kamis – Sabtu / 08.00 – 14.00 WITA

3. Nama Sarana Kesehatan :-

Alamat/ Kode pos :-
Kelurahan / Kecamatan :-
Hari / Jam :-

Dengan ini surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Gowa, April 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Taufiq Hidayat