FORM/RSCM/PPI/017

FORMULIR AUDIT PPI

DI INSTALASI TRANSIT KAMAR JENAZAH

Tanggal/ Jam :
Bulan/ Tahun :
Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
KETERSEDIAAN APD
1 Sarung tangan karet panjang
2 Kaca mata goggle
3 Scote palstik panjang
4 Masker
5 Tutup kepala
6 Sepatu boot
7 Petugas yang menangani jenazah menggunakan APD yang
sesuai
8 APD yang di gunakan berulang dilakukan dekontaminasi/
pencucian sebelum disimpan
SARANA KAMAR JENAZAH
9 Secara umum lingkungan tampak bersih
10 Sirkulasi udara dan lampu penerangan cukup
11 Tempat cuci tangan bersih dan berfungsi dengan baik
12 Saluran air untuk memandikan / pembuangan air limbah dapat
mengalir lancar ke saluran IPAL
13 Tersedia tempat sampah infeksius/ kantong plastic kuning
14 Tersedia tempat sampah non infeksius/ kantong plastic hitam
15 Dilakukan pembersihan ruangan secara rutin setiap hari, dan
setelah digunakan untuk penanganan jenazah
16 Ada pencatatan inventaris kamar jenazah
17 Ada register pencatatan penggunaan kamar jenazah
PETUGAS
18 Petugas pengelola kamar jenazah sudah mendapatkan diklat
tetang PPI
Skoring nilai kepatuhan: Kategori kepatuhan:
 ≥ 85 % Baik
Total YA_________ x100 = %  76 % - 84% Sedang
Total YA dan TIDAK  ≤ 75 % Minimal

Auditor

(……………………………….)