FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI (IDO) F. 03.

T-PPIRS
RUMAH SAKIT CIKARANG MEDIKA
BULAN/ TAHUN :
RUANGAN :
IPCLN :

JENIS OPERASI ASA SCORE KLASIFIKASI LUKA OPERASI OPERASI ANTIBIOTIK

TGL JML.OP IDO HASIL KULTUR
OB OBT OK 1 2 3 4 5 ILS ILD ILO CITO ELEKTIF PROFIL TERAPI

KETERANGAN
JML.OP : Jumlah Operasi ILS : Infeksi Luka Superficial Profil : Profilaksis
OB : Operasi Bersih ILD : Infeksi Luka Dalam
OBT : Operasi Bersih Tercemar ILO : Infeksi Luka Organ
OK : Operasi Kotor IDO : Infeksi Daerah Operasi
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT CIKARANG MEDIKA
BULAN/ TAHUN : F.02.T-PPIRS
RUANGAN :
IPCLN :

TINDAKAN INFEKSI RS
TGL NAMA/RM U S DX. MEDIS TIRAH BARING ANTIBIOTIK HASIL KULTUR
IVL CVL ETT UC PLEBITIS IADP VAP ISK IDO HAP

KETERANGAN
U : Usia IVL : Intravascular Line IADP : Infeksi Aliran Darah Primer HAP : Hospital Acquired Pneumonia
S : Suhu CVL : Central Venous Line VAP : Ventilator Associated Pneumonia
Dx : Diagnosa ETT : Endotracheal Tube ISK : Infeksi Saluran Kemih
UC : Urin Catheter IDO : Infeksi Daerah Operasi
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT CIKARANG MEDIKA
BULAN/TAHUN : F.04.T-PPIRS
RUANGAN :
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT ANTIBIOTIK JENIS KUMAN

NO TGL ∑ PASIEN T.BARING DEKUB
IVL CVL ETT UC OB OBT OK PLEB IADP VAP ISK HAP ILS ILD ILO 1 2 3 DARAH SWAB SPUTUM URIN

KETERANGAN
IVL : Intravascular Line OB : Operasi Bersih IADP : Infeksi Aliran Darah Primer ILS : Infeksi Luka Superficial DEKUB: Dekubitus
CVL : Central Venous Line OBT : Operasi Bersih Terkontaminasi VAP : Ventilator Associated Pneumonia ILD : Infeksi Luka Dalam
ETT : Endotracheal Tube OK : Operasi Kotor ISK : Infeksi Saluran Kemih ILO : Infeksi Luka Organ
UC : Urin Catheter PLEB : Plebitis HAP : Hospital Acquired Pneumonia T.BARING : Tirah Baring Total
 FORMULIR SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
RS CIKARANG MEDIKA
BULAN/TAHUN : F.05.T-PPIRS
RUANGAN :
SURVEYOR :

Nama Tgl Jenis operasi ASA Klasifikasi T time Total

No Pasien Infeksi DX Score Score Score Score Antibiotik Hasil Kultur
B BK K Ktr 1 2 3 4 5 <  > 

KETERANGAN
B : Bersih
BK : Besih Kontaminasi
K : Kontaminasi
Ktr : Kotor
 FORMULIR SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
RS CIKARANG MEDIKA
BULAN/TAHUN : F.05.T-PPIRS
RUANGAN :
SURVEYOR :

Nama Jenis operasi ASA Klasifikasi T time Total

No Tgl Infeksi DX Score Score Score Antibiotik Keterangan
Pasien Score
B BK K Ktr 1 2 3 4 5 <  > 

KETERANGAN
B : Bersih
BK : Besih Kontaminasi
K : Kontaminasi
Ktr : Kotor