Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVEILAN HAIs INFEKSI RUMAH SAKIT

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
TGL NAMA/MR U JK Dx Medis TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL ANTI BIOTIK
UC CVL IVL ETT/ VAP HAP ISK IAD BARING KULTUR
VENTI

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube Dibuat Oleh :
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer (...............................................)
IPCN

Anda mungkin juga menyukai