BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT 006/rev00/HIPPII PUSAT/2016
RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………
BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
II PUSAT/2016