CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00013072
Nama Lengkap : Ny. S.M.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 08-08-1986
Tanggal Masuk RS : 23-05-2021

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Klien datang dengan keluarga
KELUHAN : Klien masuk RS pada tanggal 13-05-2021 dengan
keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan hilang timbul, keluhan disertai
pusing, keringat dingin batuk berlendir, mual dan muntah, rasa pahit di lidah. Pada saat dikaji
klien mengeluh pusing dan nyeri pada perut

ASSESMENT AWAL IGD

Klien masuk RS pada tanggal 13-05-2021 dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam
dirasakan hilang timbul, keluhan disertai pusing, keringat dingin batuk berlendir, mual dan muntah, rasa
pahit di lidah, BAK dan BAB normal, Nyeri kepala, riwayat hipertensi (-), riwayat DM(-), Riwayat
Asma (-). Dengan Tanda – tanda Vital Tekanan Darah : 120/90 mmHg, Frekuensi Nadi : 70x/menit,
Frekuensi Nafas: 20x/menit, Suhu Tubuh 370C, GCS : 15, E:4, V:5, M:6.

- Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum lemah, kesadaran composmentis, Ekstremitas: Akral hangat
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium Hb: 13,4 g/dl, Eritrosit: 4,8 Juta/uL, Hematokrit: 40,8%, Leukosit: 7,2 ribu/uL,
Thrombosit : 267 ribu/uL,GDS: 103 mg/dl.
Diagnosa Kerja : Typoid Fever
- Diagnosa Banding :-
- Diagnosa Keperawatan : Hipertermia
- Treatment :
IVFD RL 20tpm, injeksi.Omperazole 3x1/iv, Ondansentron 2x1/iv, ceftriaxone 1gr/iv,
Ambroxol 3x1

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi klien keluhan umum: Pusing, lemah dan nyeri perut, Tingkat kesadaran :
composmentis.
- Treatment: IVFD RL 20tpm, , injeksi.Omperazole 3x1/iv, Ondansentron 2x1/iv,
ceftriaxone 1gr/iv, Ambroxol 3x1
- Diagnosa Medis : Typoid Fever Gastritis
- Diagnosa Keperawatan : Intoleransi Aktivitas
 ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN
- Treatment: IVFD RL 20tpm, , injeksi.Omperazole 3x1/iv, Ondansentron 2x1/iv,
ceftriaxone 1gr/iv, Ambroxol 3x1
- Diagnosa Keperawatan :
1. Hipertermi
2. Intoleransi Aktivitas

Penyimpangan KDM
Bakteri salmonella thypi & Salmonella parathypi

Makanan dan minuman

Berkembang biak di usus

Imunitas humoral (imonoglobin A) kurang baik

Menembus sel epitel

Berkembang biak di lamina propia

Ditelan (makrofag) sel fagosif

Plaques payeri

Kelenjar getah bening masentrika

Sirkulasi darah

Bakterimia II Symtematik

Metabolisme meningkat anoreksia mual muntah

Hipertermi lemah/lemas
Intoleransi Aktivitas
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Stevin B. YAne, S.Kep Tanggal :

Ruangan : InternaI Stase : KMB 1
Informasi Umum : Ny.S.M.M umur 41 thn, jenis kelamin Perempuan, Agama Islam,
Pekerjaan Dosen, Alamat Kabila, NRM 0001 30 70, dirawat diruang Interna I. MRS
tanggal 23-05-21. Dirawat diruang Interna I op tanggal 23-05-21. dengan keluhan demam
sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan hilang timbul, keluhan disertai pusing,
keringat dingin batuk berlendir, mual dan muntah, rasa pahit di lidah, BAK dan BAB
normal, Nyeri kepala, riwayat hipertensi (-), riwayat DM(-), Riwayat Asma (-). Dengan
Tanda – tanda Vital Tekanan Darah : 120/90 mmHg, Frekuensi Nadi : 70x/menit,
Frekuensi Nafas: 20x/menit, Suhu Tubuh 370C, GCS : 15, E:4, V:5, M:6.
Diagnosa Medis : Typoid Fever, Gastritis
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR : 20x/menit, TD : 120/90 mmHg,
Frekuensi Nadi : 70x/menit, Suhu : 37°C.
Laboratorium Hb: 13,4 g/dl, Eritrosit: 4,8 Juta/uL, Hematokrit: 40,8%, Leukosit:
7,2 ribu/uL, Thrombosit : 267 ribu/uL,GDS: 103 mg/dl.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit: klien makan nasi,ikan dan sayur 2x1/hari, porsi
dihabiskan, klien minum air putih sebanyak 5 gelas.
3. Eliminasi : Klien sudah BAB 2x pada hari sabtu tanggal 22-05-2021, dengan
konsistensi lunak.
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:klien hanya berbaring di
tempat tidur, klien mengalami insomnia klien tidur <6 jam perhari
5. Neuro sensori dan kognitif : GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6.
6. Keamanan atau proteksi : Adaptif
7. Endokrin : S.Typhi H : 1/320
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat
9. Interaksi sosial : Orang terdekat lebih berpengaruh anak, klien mengerti dengan
apa yang disampaikan oleh perawat.
Diagnosa Keperawatan
Hipertemia
Intoleransi Aktivitas
Rencana Keperawatan
Manajemen Energi
Manajemen Hipertermi
Medical Management Tanggal 24 Mei 2021:
Tanggal 23 Mei 2021 RL 20tpm
IVFD RL 20tpm Omeprazole 3x1/iv
Omeprazole 3x1/iv Ondansentron 2x1/iv
Ondansentron 2x1/iv Ceftriaxone 1gr/iv
Ceftriaxone 1gr/iv Ambroxol 3x1
Ambroxol 3x1 Betahistine 3x1
Betahistine 3x1 PCT 3x1
PCT 3x1
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA II
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00019867
Nama Lengkap : Ny. K.I
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 20-12-1965
Tanggal Masuk RS : 31-05-2021

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Klien datang dengan keluarga
KELUHAN : Klien masuk RS pada tanggal 31-05-2021 dengan
keluhan batuk-batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk tidak berdahak, disertai demam yang naik
turun.

ASSESMENT AWAL IGD

Klien masuk RS pada tanggal 31-05-2021 dengan keluhan batuk-batuk sejak 1 miggu yang lalu, batuk
tidak berdahak, disertai demam yang naik turun, sejak 1 minggu yang lalu dilakukan vaksinasi, susah
tidur.

- Pemeriksaan Fisik
Keadan umum lemh, kesadaran composmentis, Ekstremitas: Akral hangat
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium Hb: 15,2 g/dl, Eritrosit: 5,19 Juta/uL, Hematokrit: 46,5%, Leukosit: 7,2 ribu/uL,
Thrombosit : 228 ribu/uL,GDS: 93 mg/dl.
Diagnosa Kerja : ISPA
- Diagnosa Banding : General weaknes ec low intake
- Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Treatment :
IVFD RL 20tpm, injeksi.Ranitidine 2x1/iv, Codeine /8 jam oral, Curcuma/8 jam oral

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi klien keluhan umum: Nyeri dada, batuk sejak 1 minggu yang lalu
Treatment: IVFD RL 20tpm, injeksi.Ranitidine 2x1/iv, Codeine /8 jam oral,
Curcuma/8 jam oral
Diagnosa Medis : ISPA+General weaknes ec loe intake
- Bersihan jalan napas tidak efektif
- Nyeri Akut
- Defisit Nutrisi
 ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN
Treatment: IVFD RL 20tpm, injeksi.Ranitidine 2x1/iv, Codeine /8 jam oral,
Curcuma/8 jam oral
- Diagnosa Keperawatan :
3. Bersihan jalan napas
4. Nyeri akut
5. Defisit nutrisi

Penyimpangan KDM
Virus Bakteri Jamur

ISPA

Invasi pada bagian bronkus Merangsang pengeluaran

Zat mediator kimia
(branikidin, serotonin,
Histamin & prostaglandin

Proses peradangan (inflamasi) Nocireseptor

Akumulasi sekret di bronkus Spina Cord

Kesukaran dalam berbafas Thalamus

Bersihan jalan napas tidak efektif Korteks Serebri

Nyeri Akut
Peningkatan Mucus
Di broncus

Batuk

Kelemahan dan anoreksia

Defisit nutrisi
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Stevin B. YAne, S.Kep Tanggal :

Ruangan : Interna II Stase : KMB 1
Informasi Umum : Ny.K.I umur 56 thn, jenis kelamin Perempuan, Agama Islam,
Pekerjaan IRT, Alamat Oluhuta Utara, NRM 00019867, dirawat diruang Interna II. MRS
tanggal 31-06-21. Dirawat diruang Interna II pada tanggal 31-05-21.Dengan keluhan
batuk-batuk sejak 1 miggu yang lalu, batuk tidak berdahak, disertai demam yang naik
turun, sejak 1 minggu yang lalu dilakukan vaksinasi, klien susah tidur.Dengan Tanda –
tanda Vital Tekanan Darah : 130/80 mmHg, Frekuensi Nadi : 100x/menit, Frekuensi
Nafas: 22x/menit, Suhu Tubuh 360C, GCS : 15, E:4, V:5, M:6.
Pada saat di kaji pada tanggal 01-06-2021 klien mengeleuh nyeri dada dan klien
mengatakan batuk sejak 1 minggu yang lalu. Dengan tanda-tanda vital : TTV:110/60
mmHg, Frekuensi Nadi: 88x/menit, Frekuensi Napas: 20x/menit, Suhu Tubuh: 36,40C.
Diagnosa Medis : ISPA+General Weakness+Low Intake
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR : 20x/menit, TD : 110/60 mmHg,
Frekuensi Nadi : 88x/menit, Suhu : 36,4°C.
Laboratorium Hb: 15,2 g/dl, Eritrosit: 5,19 Juta/uL, Hematokrit: 46,5%, Leukosit:
7,2 ribu/uL, Thrombosit : 228 ribu/uL,GDS: 93 mg/dl.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit: klien makan nasi,ikan dan sayur 2x1/hari, porsi
tidak habis, klien minum air putih sebanyak <5 gelas.
3. Eliminasi : Klien sudah BAB 2x, dengan konsistensi lunak.
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:klien hanya berbaring di
tempat tidur, klien tidur <6 jam perhari
5. Neuro sensori dan kognitif : GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6.
6. Keamanan atau proteksi : Adaptif
7. Endokrin : -
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat
9. Interaksi sosial : Orang terdekat lebih berpengaruh anak, klien mengerti dengan
apa yang disampaikan oleh perawat.

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif
Nyeri Akut
Defisit Nutrisi
Rencana Keperawatan
Latihan Batuk Efektif
Manajemen Nyeri
Manajemen Nutrisi
Medical Management Tanggal 01 Juni 2021:
Tanggal 31 Mei 2021 IVFD RL 20tpm,
IVFD RL 20tpm, injeksi.Ranitidine 2x1/iv
injeksi.Ranitidine 2x1/iv Codeine /8 jam oral
Codeine /8 jam oral Curcuma/8 jam oral
Curcuma/8 jam oral

Tanggal 02 Juni 2021

IVFD RL 20tpm,
injeksi.Ranitidine 2x1/iv
Codeine /8 jam oral
Curcuma/8 jam oral