CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA II
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

No. RM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO : 00031827
Nama Lengkap : Ny.Y.D
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 16-11-1992
Tanggal Masuk RS : 21 April 2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Rujukan / Datang : Pasien datang dengan keluarga
Sendiri Keluhan Pasien masuk RS pada tanggal
21 April 2022 dengan keluhan
nyeri perut bagian kiri bawah
sejak awal bulan puasa, nyeri
dirasakan hilang timbul, mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK
normal.
ASSESMENT AWAL IGD
Pasien masuk RS pada tanggal 21 april 2022 dengan keluhan nyeri perut sisi kiri bagian bawah sejak
awal bulan puasa, nyeri dirasakan hilang timbul, mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal dengan
tanda-tanda vital Tekanan Darah : 120/70 mmhg, Frekuensi Nadi : 80x/menit, Frekuensi Nafas :
20x/menit, Suhu tubuh : 36,1◦c, GCS 15 E:4, V:5, M:6.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Sakit sedang, Kesadaran Composmentis, Mata anemis (-/-), Iterik (-/-), Thorax
vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Whezing (-/-), Abdomen Bising usus (+), Hepar normal,
Ekstremitas Akral hangat (+), Edema (-).
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Hb : 9.9 g/dl, Leukosit : 9.7 10Ribu/ul, Eritrosit 3.56 juta/ul, Hematokrit : 29.3%,
Trombosit : 239 10Ribu/ul, GDS : 113 mg/dl.
 Diagnosa Kerja : Kolik Abdomen
 Diagnosa Banding :-
 Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
 Treatment :
IFVD RL 20 Tpm, Omeprazole 40mg/12 jam IV, Metamizole/8jam IV

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan umum : Nyeri perut kiri bagian bawah sejak awal
bulan puasa, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti tertusuk-tusuk skala nyeri 6,
Cemas,Tingkat kesadaran: composmentis
Treatment : IFVD RL 20 Tpm, Omeprazole 40mg 1x1 IV, Ketorolac 3x1/IV, Sucralfate Sirup
3x2 oral, Paracetamol 3x500 mg per oral.
Diagnosa medis : Kolik Abdomen, Susp ISK
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
 ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN
Treatment : IFVD RL 20 Tpm, Omeprazole 40mg/12 jam IV, Paracetamol 1gr/8 jam IV, Ceftriaxone
1 gr/12 jam/IV, Sucralfate sirup 3x2 oral, Metamizole 3x1 amp/IV, Metronidazole drips 500mg/IV,
Levofloxacin 750mg/24jam/IV, Ketorolac 1 amp/8jam/IV, SF 1x1 tablet.
Diagnosa Medis : Kolik abdomen, Susp ISK, Hematuria, Susp. BSK, Anemia
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut, Gangguan eliminasi urine, Perfusi perifer tidak efektif, Ansietas

RESUME AKHIR DAN DISCHARGE PLANNING

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium Hb : 9.9 g/dl, Leukosit : 9.7 10Ribu/ul, Eritrosit 3.56
juta/ul, Hematokrit : 29.3%, Trombosit : 239 10Ribu/ul, GDS : 113 mg/dl, hasil urine rutin Ph : 6.0,
BLO : 3+ 200Ery/ul, SG : 1.005.
Diagnosa Medis : Kolik abdomen, Susp. ISK, Hematuria, Susp. BSK, Anemia
Diagnos Keperawatan : Nyeri akut, Gangguan eliminasi urine, Perfusi perifer tidak efektif,
Ansietas
Edukasi : Jangan menahan BAK, Istirahat yang cukup, Konsumsi makanan
yang bernutrisi, Menjaga terapi obat yang teratur sesuai anjuran dokter.
 PENYIMPANGAN KDM

Peradangan

Infeksi

Akumulasi gas dan Perubahan status Infeksi saluran kemih

cairan pada proksimal kesehatan
dan obstruksi
Frekuensi berkemih
meningkat
Defisit informasi
Distensi abdomen dan
retensi cairan Gangguan eliminasi urine
Kurangnya
Absrobsi berkurang pengetahuan
sekresi lambung
meningkat Kurang terpapar
informasi
Cemas
Tekanan intralumen
meningkat Kurang aktivitas fisik
Ansietas

Nyeri akut Perfusi perifer tidak

 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Zilfawaty Anton Gino, S.Kep Tanggal : 28 April 2022

Ruangan : Interna II Stase : KMB I

Informasi Umum : Ny. Y.D umur 29 tahun, Jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, Pendidikan
SMK, Alamat Desa Huntu Selatan, NRM 00031827 dengan keluhan nyeri perut sisi kiri bagian bawah
sejak awal bulan puasa, nyeri dirasakan hilang timbul, Nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan skala 6, P=
Pasien merasakan nyeri pada saat BAK, Q= Nyeri seperti tertusuk-tusuk , R= Nyeri dirasakan pada
sisi perut bagian kiri bawah, S= 6(Sedang), T= Nyeri dirasakan hiang timbul, mual (-), muntah (-),
BAB dan BAK normal dengan tanda-tanda vital Tekanan Darah : 90/80 mmhg, Frekuensi Nadi :
79x/menit, Frekuensi Nafas : 20x/menit, Suhu tubuh : 36,8◦c, SpO2 : 93%, GCS 15 E:4, V:5, M:6.
Diagnosa Medis : Kolik Abdomen, Susp.ISK, Hematuria, Susp. BSK, Anemia
Pengkajian :
1. Oksigenasi ( Sirkulasi dan Pernafasan ) : Tekanan darah : 90/80 mmhg,
Frekuensi nadi : 79x/m, frekuensi nafas : 20x/m, suhu tubuh : 36,8°c SpO2
: 93%, akral hangat
Pemeriksaan Darah rutin : Laboratorium Hb : 9.9 g/dl, Leukosit : 9.7
10Ribu/ul, Eritrosit 3.56 juta/ul, Hematokrit : 29.3%, Trombosit : 239
10Ribu/ul, GDS : 113 mg/dl, hasil urine rutin Ph : 6.0, BLO : 3+
200Ery/ul, SG : 1.005.
2. Nutrisi cairan dan Elektrolit : Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu
makan pasien baik, saat sakit nafsu makan pasien tetap baik
3. Eliminasi : Pasien selama di rumah sakit BAB lancar dan BAK lancar
4. Aktivitas dan Latihan : Pasien hanya duduk dan berbaring di tempat tidur
5. Neurosensori dan Kognitif : Pasien tidak mengalami neuorosensori dan
kognitif. GCS pasien 15, E:4, V:5, M:6.
6. Aktivitas dan Istrahat : Istrahat pasien masih bisa untuk tidur siang ≤2
jam dan tidur malam terganggu ≤6 jam.
7. Pola Nilai Kepercayaan dan Spritual : Pasien beragama islam, dan
belum dapat melakukan ibadah shollat setelah dirawat. Nilai kepercayaan
dan spritual baik tentang penyakit ini adalah ujian dari Allah SWT.
8. Interaksi sosial : Saat dlakukan pengkajian, pasien mampu menjawab
dengan baik, pasien kooperatif dan juga interaksi pasien dengan keluarga
dan petugas kesehatan lainnya baik.

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

1. Nyeri Akut 1. IFVD RL 20 Tpm
2. Gangguan eliminasi urine 2. Omeprazole 40mg/12 jam IV
3. Perfusi perifer tidak 3. Paracetamol 1gr/8 jam IV
efektif, 4. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
4. Ansietas 5. Sucralfate sirup 3x2 oral
6. Metronidazole drips 500mg/IV
7. Levofloxacin 750mg/24jam/IV
8. Ketorolac 1 amp/8jam/IV
9. SF 1x1 tablet

Rencana Keperawatan
1. Manajemen nyeri
2. Manajemen eliminasi urine
3. Manajemen sensasi perifer
4. Reduksi ansietas