MINI CASE PADA NY ST DI RUANG INTERNA

RSUD .PROF.DR.H.ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH
SILVANA DJAFAR IBRAHIM
C03121094

PRESEPTOR
Ns. Wayan Sriyanti, S.Kep TTD
KLINIK

PRESEPTOR Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD

AKADEMIK

Ns. Nikmawati puluhulawa,S.Kep.,M.Kep TTD

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN
PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAANSTASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :24 42 89
Nama Lengkap : NY ST
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 30-03-1971
Tanggal Masuk RS : 31-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : Pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kiri
bawah kurang lebih 3 hari, nyeri hilang timbul, mual (+) muntah (+) 1 kali, demam (-), BAB
susah (keluar sedikit sedikit), bak dalam batas normal, makan minum baik

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah kurang lebih 3 hari hilang
timbul, mual (+) , muntah (+) 1 kali, demam (-), BAB susah (keluar sedikit sedikit), BAK dalam
batas normal, makan/minum baik
Kriteria Triase :
Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis
Kepala : CA-/-. SI -/-
Thorax : suara napas vesikuler, rhonkhi -/-, whezing -/-
Abdomen :Bising usus (+) N, Nyeri tekan

x x
Ekstremitas : edema tungkai (-), CRT kurang dari 2 detik

Pemeriksaan penunjang :
Darah Lengkap : Hemoglobin 12,8 g/dl, Eritrosit: 5,24, Juta/uL, Hematokrit: 40,3%,
Leukosit: 12,2 ribu/uL Thrombosit : 382 ribu/uL
Kimia darah : Ureum 16 mg/dl , kreatinin 0,8 mg/dl, glukosa sewaktu 100 mg/dl
Elektrolit : Natrium: 136 mmol/l, kalium: 3,3 mmol/l Chlorida :103 mmol/l
Urine test : Albumin negatif, warna kuning, kerjernihan jernih, berat jenis 1.010, nitrit negatif , Ph
6.0, reduksi negatif , protein negatif, urobilinogen normal, bilirubin positif 1, blood positif 3,
leukosit negatif,keton negatif
 Diagnosa Kerja : Kolik Abdomen
Diagnosa Banding :-
Diagnosa Keperawatan :
Treatment : IVFD RL 20 TPM, Ranitidin 2 ml /12 j/Iv, Ondansentron 2ml/8 jam/Iv

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Nyeri Perut
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Treatmen : IVFD RL 20 TPM, Ranitidin 2 ml/12 j/Iv, Ondansentron 2 ml/8 jam/Iv, santagesik 2ml /8
jam/Iv
Diagnosa Medis :Kolik Abdomen
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : IVFD RL 20 TPM, Ranitidin 2 ml/12 j/Iv, Ondansentron /2 ml/8 jam/Iv cefixim 200
mg/12 jam/Iv, ceftriaxone 1 gram/ 12 jam/Iv, santagesik 2 ml / 8 jam//Iv, ksr 600 mg /12 jam/Iv
Diagnosa Medis : Kolik Abdomen
Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri Akut
2. Nausea
3. Gangguan pola tidur
4. risiko ketidakseimbangan elektrolit
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Silvana Djafar Ibrahim Tanggal : 31 05 2022

Ruangan : Interna Stase : KMB 1

Informasi Umum : NY. ST umur 51 tahun jenis kelamin Perempuan, agama islam, pekerjaan
IRT, pendidikan SMA, alamat kelurahan pulubala, NRM : 24 42 89, dirawat di interna. pasien
masuk rumah sakit pada tanggal 31-05-2022 jam 10.00 dengan keluahan nyeri perut kiri bawah
kurang lebih 3 hari hilang timbul, mual (+) , muntah (+) 1 kali, demam (-), BAB susah (keluar
sedikit sedikit), BAK dalam batas normal, makan/minum baik. Pada saat dikaji pada tanggal 31-
05-2022 Pasien mengatakan nyeri perut kiri bawah, nyeri dirasakan saat beraktivitas seperti
tertusuk-tusuk , skala nyeri 6 (sedang) nyeri dirasakan hilang timbul, pasien megeluh mual, ada
muntah 1 kali, mengeluh sulit tidur karena nyeri, pasien mengatakan ada riwayat infeksi saluran
kemih dan riwayat hipertensi, pasien mengatakan saat di ruangan sudah bisa BAB dengan
normal Tekanan Darah : 150/90 mmHg, Nadi : 86x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan :
36,6°c, Sp02 : 95%.

Diagnosa Medis : Kolik Abdomen

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak sesak. Tekanan Darah : 150/90 mmHg, Nadi : 86x/m, Pernapasan :
20x/menit, Suhu badan : 36,6°c, Sp02 : 95%. Pergerakan dinding dada simetris,
Tidak ada otot bantu pernapasan, auskultasi paru terdengar bunyi nafas vesikuer,
bunyi perkusi terdapar bunyi paru sonor, bunyi jantung I-II lup dup, CRT < 2 detik.
akral teraba hangat.
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 12,8 g/dl, Eritrosit: 5,24, Juta/uL, Hematokrit:
40,3%, Leukosit: 12,2 Thrombosit : 382 ribu/uL

2. Nutrisi cairan dan elektrolit:

diit biasa, sayur dan ikan, jumlah makan 3 kali/hari. Pola diit makanan lunak. Nafsu
makan menurun, pasien merasa mual, jumlah minum ± 5 gelas/hari, Jenis air putih,
pasien mengatakan sebelum sakit berat badan : 66 kg dan setelah sakit berat badan
66 kg, bibir tampak kemerahan, tidak ada sariawan, abdomen tidak membuncit,
terdapat nyeri tekan dibagian perut. pemeriksaan Kimia darah : Ureum 16 mg/dl ,
kreatinin 0,8 mg/dl, glukosa sewaktu 100 mg/dl, Natrium: 136 mmol/l, kalium: 3,3 mmol/l
Chlorida :103 mmol/l
3. Eliminasi : pasien mengatakan sudah BAB saat di ruangan, BAK ± 3 kali dalam
sehari, tidak ada keluhan pada saat BAK, tidak ada nyeri BAK, warna kuning, kejernian
jernih.
4. Aktifitas dan latihan: Aktivitas sehari-hari pasien hanya terbaring dan kadang
duduk, aktivitasnya dibantu keluarga, pasien bisa ditemani anak ke kamar mandi,
anaknya yang memegang tiang infus, tidur dan istirahat tidak normal, tidur tidak
nyenyak, kadang terbangun-bangun.kekuatan otot normal

Kekuatan otot

5 5
5 5

5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6,
pemeriksaan refleks ada
6. Keamanan atau proteksi : Tingkat resiko jatuh tidak ada, terpasang IVFD RL 20
tpm, tidak terpasang kateter urin, Leukosit: 12,2 ribu/uL
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium GDS : 100 mg/dl
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah suami dan anak pasien,
pasien sering meminta bantuan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien
mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
 Penyimpangan KDM

Apendesitis Akut Hemia Strangulate Kehamilan Ektopik Anuerisma

Kolesistitis Akut Hrmia Inkarserata yang Pecah. Perdarahan Limpa
Pancreatitis Volvulus Usus Hati. Perforasi Organ Dalam

Peradangan Obstruksi Pendarahan

Hambatan Pasase Dalam Organ

Mual, Muntah Peningkatan tekanan intra luminer

Kalium rendah
Anoreksia Penurunan Aliran Darah

Resiko ketidakseimbangan
Elektrolit nausea Hipoksia Jaringan Dinding Saluran

Peningkatan Metabolism An Aerob

Penumpukan Asam Laktat

Pelepasan mediator kimia

Nyeri di persepsikan

Nyeri
Gangguan pola tidur Sulit tidur akut

1. Nyeri akut b.d agen pencedera
biologis d.d pasien mengeluh
nyeri
DS :
- pasien mengeluh nyeri
pada bagian perut, nyeri
dirasakan saat beraktivitas,
nyeri seperti ditusuk-
tusuk,skala nyeri 6, nyeri
dirasakan hilang timbul.
Diagnosa keperawatan
2. . Nausea b.d distensi lambung
d.d mengeluh mual
DS :
- pasien mengeluh mual
- Pasien mengeluh muntah
DO :
- pasien tampak lemas
3. gangguan pola tidur b.d nyeri d.d
dengan mengeluh sulit tidur
DS:
- pasien mengeluh sulit tidur
DO :
- pasien tampak kurang tidur
4. risiko ketidakseimbangan
elektrolit d.d dengan kalium
rendah
DS: -
DO: - kalium 3,3 mmol/l

DO
- pasien tampak meringis
- skala nyeri 6

Medical menejemen 31 mei 2022

IVFD RL 20 tpm,
Ranitidin 2 ml / 12 jam /IV,
Ondansentron 2 ml/8 jam/ IV
Cefixim 200 mg /12 jam oral
Santagesik 2 ml/ 8 jam /IV
Ksr 600 mg / 12 jam oral
Rencana keperawatan
Manajemen nyeri Manajemen mual Dukungan tidur Pemantauan elektrolit

Observasi Observasi Observasi Observasi

1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
Terapeutik
2. Berikan tekhnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
3. Ajarkan tekhnik non
farmakologis untuk
1. Monitor mual (mis,
frekuensi,durasi, dan tingkat
keparahan
Terapeutik
2. Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tak
sedap, suara, dan rangsangan
visual yang tidak
menyenangkan)
Edukasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Identifikasi kemungkinan
tidur penyebab ketidakseimbangan
2. Identifikasi faktor penganggu elektrolit
tidur 2. Monitor mual,muntah dan
Terapeutik diare
3. Lakukan prosedur untuk Terapeutik
meningkatkan kenyamanan 3. Dokumenntasi hasil
( mis pijat , pengaturan pemantauan
posisi, akupresur) Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
 mengurangi rasa nyeri 3. Anjurkan istirahat dan tidur Edukasi pemantauan
Kolaborasi yang cukup 4. Jelaskan pentingnya tidur Ksr 600 mg /12 jam oral
4. Kolaborasi pemberian Kolaborasi yang cukup selama sakit
analgetik jika perlu. 4. Kolaborasi pemberian
Santagesik 2 ml/ 8 jam /IV antiemetik, jika perlu.
Ranitidin 2 ml / 12 jam /IV,
Ondansentron 2 ml/8 jam/ IV