CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN

KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

II DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No.RM 000 64085
Nama Lengkap : Nn. E.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 15-08-2003
Tanggal MasukRS : 14-11-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANGSENDIRI : pasien datang keruah sakit bersama keluarga
KELUHAN : muntah yang dialami 3 hari , mual (+) nyeri uluh hati (+) pusing demam
BAB/BAK

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : pasien masuk rumah sakit pada tanggal 14-11-2022 dengan keluhan muntah yang
dialami 3 hari yang lalu sertai mual,nyeri uluh hati ,kram” BAB/BAK
Kriteria Triase : gawat tidak daurat
Pemeriksaan Fisik :KU (Lemah), Kesadaran (Composmentis),Mata:Conjungtiva Berwarna
merah muda,thorax: C:S1,S2 reguler,P: SD Vesikuler,ronchi(-),wheezing(-),Abdomen:supel, peristaltic(+)
timpani,nyeri tekan(x),Extremitas:akral hangat,edema(-). TD:110/70 mmHG, Nadi: 82 x/menit, Respirasi:
21x/menit, Spo2: 99,Suhu: 36,0C
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium Hemaglobin 10.6 gdl,eritrosit: 8.18 103, juta /ul,leukosit :4.49 106/ul, hematokrit
:34,2% thrombosit : 409 ribu/ul ,GDS: 85 mg/dl,natrium :136 mmool/L, kalium 3,3 mmol/L,chorida 101 mmol/L
Diagnosa Kerja : dispepsia sindrom, hipohalemia
Diagnosa Banding :-
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut,intoransi aktivitas
Treatment: IVFD Nacl 0,9% 20 TPM,omeprazole 2x40g/iv, ondansentron 3x1/iv,sucrafat sirup 3x2 sendok/ po, ksr 60g 1x1

ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : mual muntah

Tingkat Kesadaran
Treatmen
3x2 sendok/ po, ksr 60g 1x1
Diagnosa Medis Diagnosa
keperawatan
: Composmentis, E: 4 V: 5 M: 6
:IVFD Nacl 0,9% 20 TPM,omeprazole 2x40j/iv, ondansentron 3x1/iv, sucrafat sirup
: dispepsia sindrom, hipohalemia, saspek thipoid
: nyeri akut, anusea, intorasansi aktivitas
ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN
Treatment: IVFD Nacl 0,9% + kcl 20 TPM ,omeprazole 2x40j/iv, ondansentron 3x1/iv, sucrafat sirup 3x2 sendok/ po, ksr 60

Diagnosa Medis : dispepsia sindrom, hipohalemia, saspek thipoid

Diagnosa Keperawatan : nyeri akut,anusea,intorelansi aktivitas

nyeri akut b. d angen cedera d. d mengeluh nyeri

Ds: 1 . pasien mengeluh nyeri uluh hati, nyeri di rasakan seperti ditusuk”, skala nyeri 6 , hilang
. nyeri di rasakan saat beraktivitas Do : 1 . pasien tampak meringis
2 . frekuensi nadi 90 x/ m
. Nausea b. d i ritasi lambung d. d mengeluh mual Ds:1 . pasien mengeluh mual
. pasien t idak nafsu makan Do: 1 . pasien tampak lemas
. intoleransi aktivitas
Ds: 1 . Pasien mengeluh lelah
2 . pasien mengeluh kram di bagian tangan dan kaki Do: 1 . Pasien tampak lesu
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN
Nama Mahasiswa : Nurain Ismail, S.Kep Tanggal : 15-11-2022
Ruangan : Interna II Stase : KMB II
Informasi Umum : Nn. E.R umur 19 tahun jenis kelamin perempuan agama islam, pekerjaan mahasiswa ,
Pendididkan SMA, alamat poowo barat , NRM 00064085 di rawat di interna I, saat di pengakajian pasien
mengeluh nyeri uluh hati seperti di tusuk- tusuk , skala 4 nyeri di rasakan hilang
t imbul, muntah, pusing , kram ” Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil TD:
110/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR: 22x/menit, ST: 36,8˚C, spO2 99%.
Diagnosa Medis : dispepsia sindrom, hipohalemia,saspek thipoid
Pengkajian :
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Pada saat di lakukan pengkajian Pasien tidak
mengeluh sesak, RR: 22x/menit , TD: 110/80 mmHg, Nadi: 90x/menit, , ST: 36,8˚C, spO2 99%,
CRT <3 detik, Akral hangat Laboratorium Hemaglobin 10.6 gdl,eritrosit: 8.18 103, juta /ul,leukosit
:4.49 106/ul, hematokrit :34,2% thrombosit : 409 ribu/ul
2. Nutrisi cairan dan elektrolit: Pada saat di lakukan pengkajian, Pasien Mengatakan nafsu
makan saat masuk rumah sakit menurun , Pasien mengatakan makan porsi sedikit , dan Pasien
minum air putih 1000ml/hari, Pasien merasakan mual, dan muntah. kondisi mulut tidak ada
luka, pada pemeriksaan abdomen ada nyeri uluh hati .
3. Eliminasi : Saat dikaji Pasien mengatakan sudah BAK tadi pagi 1 kali, warna urine kuning. saat
di kaji pasien mengatakan belum BAB .
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: Pasien dibantu keluarga dalam aktifitas
bergerak,klien perlu bantuan saat ke kamar mandi. Klien mengatakan tidak ada gangguan saat
tidur di malam hari. Klien tampak lemah, kekuatan otot :
5 5
5 5
5. Neuro sensori dan kognitif : Kesadaran Composmentis nilai GCS E 4 V 5 M 6, pemeriksaan
refleks fisiologis trisep, refleks patologis:Babinski
6. Keamanan atau proteksi : Pasien dibantu dalam aktivitas gerak, Pasien terpasang infus,
leukosit :4.49 106/ul.
7. Endokrin : GDS: 85 mg/dl,natrium :136 mmool/L, kalium 3,3 mmol/L,chorida 101 mmol/L
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien tidak melakukan ibadah selama dirawat di rumah sakit
9. Interaksi sosial : Orang terdekat pasien adalah ibu
 DIAGNOSA KEPERWATAN
1. nyeri akut b. d angen 2. Nausea b. d i r i tasi 3. intoleransi aktivitas
cedera d. d mengeluh nyeri lambung d. d mengeluh mual Ds: 1 . Pasien mengeluh lelah
Ds: 1 . pasien mengeluh 2. pasien mengeluh kram di
Ds: 1 . pasien mengeluh mual bagian tangan dan kaki
nyeri perut seperti di 2 . pasien t idak Do: 1. Pasien tampak lesu
tusuk- tusuk skala 4 nafsu makan
nyeri di rasakan hilang Do: 1 . pasien tampak lemas
t imbul
Do : 2. terdapat nyeri
tekan pada bagian
perut

Medical Manajemen
- infus Nacl 0,9% + KCL 20 tpm
- omeprazole 40mg /2 jam/iv
- ondansentron1amp/8jam/iv
- sucrafat syrup 3x2 sendok
- ksr 2x1/po

1. Manajemen nyeri
Observasi
1. identifikasi lokasi,
karakteristik ,durasi,
frekuensi,kualitas
intensitasnyeri
terapeutik
2.berikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik relaksasi )
Edukasi
3.ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri(teknik
relaksasi)
Kolaborasi
4. kolaborasi pemberian analgetik
, jika perlu
1. omeprazole
Rencana Keperawatan
2. Manjemen mual 3.Manajemen energi
Observasi Observasi
1. Identifikais faktor penyebab 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
mual yang mengakibatkan kelelahan
Terapeutik
2. Kurangi atau hilangkan Terapeutik
keadaan penyebab mual ( mis 2. Lakukan latihan rentang gerak
kecemasan ketakutan, pasif/atau aktif
kelelahan )
Edukasi Edukasi
3. Ajarkan penggunaan teknik 3. Anjurkan melakukan aktivitas
nonfarmakologis untuk
secara bertahap
mengatasi mual ( mis,
relaksasi, terapi dzikir atau
music) Kolaborasi
Kolaborasi 4. kolaborasi dengan ahli gizi
4. Kolaborasi pemberian
- ondansentron tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Penyimpangan KDM

Pola Makan tidak sehat

Respon mukosa
lambung

Produksi HCL Vasalatasi mukosa gaster

Dispepsia muntah Hipokalemia

Iritasi mukosa
lambung Nausea Kadar kalum rendah
(hipokalemia)
Nyeri akut

Periodlu paralisis
hipokalemia

Perasaan lelah

Kelalahan otot

Intoleran
si