Dokumentasi Keperawatan

Asuhan Keperawatan Tn. B

Diagnosa Gastritis
Disusun Oleh:
Kelompok 2
Dara Intan Keumala Eka Ramadhana
Devi Triana Era Maryani
Dhaivina Zahira Friska Putri Alhusna
Dwi Permata Sari
Dosen:
Meliani Sukmadewi Harahap, S.Kep. M.Kes
 Kasus

Klien Bernama Tn. B berusia 35 tahun, dengan rekam medik…. Jenis kelamin laki
– laki, beragama islam, belum menikah, pekerjaan pegawai negeri, Pendidikan
terakhir S1 dan bertempat tinggal di kota Langsa, sumber informasi dari klien, dan
status rekam medik. Klien masuk RS 3 hari yang lalu.
Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian adalah nyeri di daerah perut
kuadran kanan atas dan belakang, nyeri muncul saat berubah posisi dan melakukan
aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristrik nyeri panas dengan skala nyeri 8,
intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak.
Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang
saat klien tiduran dengan posist semi fowler dan setelah diberikan obat Parncetamol 2
x 500mg via oral.
Lanjutan…

Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg,
makanan habis 1/2 porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 1/2
liter.
Hasil pemeriksan fisik di dapatkan data: Keadan umum: sedang, kesadaran: compos
mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang
nyeri perut kanan atas.
Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi : 128 x/ menit, pernafasan : 22x/menit, Suhu
36,3 derajat celcius. BB saat ini 57 kg, BB sebelum sakit 59 kg, tinggi badan 164 cm.
BBI: 57,6-70,4 kg.Makanan yang disajikan habis 1/2 porsi, LILA : 24cm, lingkar perut
: 90cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4
detik.
 Identitas Pasien

Nama : Tn. B
umur : 35 tahun
jenis kelamin : Laki-laki
pekerjaan : PNS
alamat : Kota Langsa
agama : Islam
status : Sudah menikah
pendidikan : S1

Dokumentasi Keperawatan Kelompok 2

 Keluhan Utama Pasien
Data Subjektif (DS):
- Pasien datang dengan keluhan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan
belakang
- Pasien mengatakan nyeri muncul saat berubah posisi dan melakukan aktivitas
sedang seperti berjalan
- Pasien mengatakan karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30
menit, intensitas 30 menit timbul keluhan mendadak
- Pasien mengatakan nyeri semakin berat bila aktivitas dan akan berkurang rasa sakit
klien saat tiduran dengan posisi semi fowler dan setelah diberikan obat paracetamol
2 x 500 mg via oral
- Pasien mengatakan ia sehari minum kurang lebih 1½ liter
Data Objektif (DO):
- TTV: TD : 100/70 mmHg P: 120 x/menit
R : 22 x/menit T: 36,3°C
- pasien tampak mual
- pasien tampak tidak selera makan
- perut pasien terasa begah
- berat bada pasien turun 2 kg
- pasien tampak menghabiskan makanan ½ porsi
- pasien tampak meringis sambil memegang perut bagian kanan atas yang nyeri
- BB sebelum sakit : 59kg
- BB sesudah sakit : 57kg
- tinggi badan : 164 cm
- lila : 24 cm
- lingkar perut : 90 cm
- CRT : 4 detik
- konjungtiva anemis
- warna kulit pucat
- akral dingin
- sklera ikterik
Identifikasi data yang perlu divalidasi dari kasus Tn. B

- Hemogloin ↓ 7,8 g/dL (13,2 - 17,3 g/dL)

- Hematokrit ↓ 27% (33 – 45 %)
- Leukosit ↓ 27 ribu/ul (5.0 - 10,0 ribu/uL)
- Trombosit 1 55 ribu/ul (150 – 440 ribu/uL)
- Eritrosit ↓ 3,40 juta/ul (4.40 – 5.90 juta/uL)
- VER 80,5 fl (80.0 – 100.0 fL)
- HER ↓ 23,1 pg (26,0 – 34.0 pg)
- KHER ↓ 28,7 g/dl (32.0 – 36.0 g/dL)
- RDW ↑ 17,8 % ( 11.5 – 14.5 %)

- pemeriksaan thorax kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

- pemeriksaan ultrasongrafi hasil : sirosis hepatis, splenomegaly dan asites

Dokumentasi Keperawatan Kelompok 2

 Jelaskan dengan cara apa / bagaimana sdr melakukan
validasi terhadap kasus tersebut

a. pemeriksaan fisik
- Keadaan umum : sedang
- Tingkat kesadaran : compos mentis nilai GCS : 15
-V :5 E:4 M:6
b. Vital sign
TD : 100/70 mmHg
R : 22 x/m
P : 128 x/m
T : 36,3 ̊ C
Tinggi badan : 164 cm
BB saat ini : 51 kg
BB sebelumnya :59 kg
 Lanjutan…

c. Pemeriksaan fisik: Permukaan abdomen asites

aukultasi: peristatik (-)
bising usus 8 x 1 M
palpasi : perut kembung
nyeri tekanan dirasakan pada kuadran atas terdapat pembesaran hepar/ hepar teraba
perkusi : dultunes pada daerah kanan atas
timpani pada kuadran yang lain

Makanan yang disajikan habis ½ porsi

Lila : 24 cm
Lingkaran perut : 90 cm
Konjungtiva : anemis
Warna kulit : pucat
Akral :dingin
NO

1
DATA “
Analisa Data

DS: Ps mengatakan perut saya nyeri dibagian kanan

atas dan belakangan,nyeri muncul saat berubah posisi
ETIOLOGI
Inflamasi dan infeksi
abdomen
MASALAH
nyeri

dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan

DO: - Ps tampak meringis sambil memegang perut

bagian kanan atas
- TTV: TD : 100/70 mmHG
R : 22 x/m
P : 128 x/m
T : 36,6 ̊ C
- Ps tampak pucat
- Adanya nyeri tekan
- Ps tidur dengan posisi semi fowler
- Skala nyeri 8
 Lanjutan...
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
2 DS: Ps mengatakan mual,tidak selera makan,perut terasa mual Gangguan pola
begah nutrisi

DO: - BB sebelum sakit 59 kg

- BB sesudah sakit 57 kg
- Perut terasa begah
- makan habis ½ porsi
- Ps tampak meringis sambil memegang perut kanan
atas
- Perut kembung
- Peristaltik (-)
Vova 8 x/menit
 Intervensi
Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
Nyeri b/d Setelah dilakukan 1.Kaji nyeri, catat lokasi
inflamasi dan tindakan keperawatan nyeri, karakteristik, skala
infeksi abdomen selama 2x24 jam di nyeri (0-10), laporkan
harapkan kriteria hasil: perubahan nyeri dengan
- Rasa nyeri berkurang cepat
atau hilang 2. Observasi reaksi non-
- Skala nyeri 0 verbal dari rasa
-pasien tampak rileks ketidaknyamanan pasien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi
nafas dalam)
5. Berikan posisi nyaman
semi fowler
6. Berikan aktivitas hiburan
7. Berikan analgesik sesuai
indikasi
8. Berikan kantong es pada
abdomen
Rasional
1.Berguna dalam pengawasan kefektifan
obat,perubahan pada karakteristik nyeri
menunjukkan abses
2. Melihat reaksi atau ekspresi pasien dalam
merespon nyeri dan ketidaknyamanan
3. Untuk memnatau ada atau tidaknya
perubahan pada tanda-tanda vital pasien
4. Merilaksasikan pasienmelalui teknik nafas
dalam
5. Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi
dalam abdomen yang bertambah jika posisi
telentang
6. Fokus perhatian kembali, meningkatkan
relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan
koping
7. Menghilangkan nyeri dan mempermudah
kerjasama dengan intervensi terapi lain
8. Menghilangkan dan mengurangi nyeri
melalui kompres es
 Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional
Gangguan pola Setelah dilakukan 1.Lakukan pengkajian 1. Mengidentifikasi keefektifan
nutrisi b/d mual tindakan keperawatan lengkap rasa mual termasuk intervensi yang diberikan
selama 2x24 jam di frekuensi, durasi, tingkat 2. Berguna untuk menentukan kebutuhan
harapkan kriteria hasil: mual dan faktor yang kalori,menyusus tujuan berat badan dan
- menyebabkan pasien mual evaluasi keadekuatan rencana nutrisi
- 2. Timbang berat badan catatan:penurunan berat badan dapat
- sesuai indikasi berlanjut,meskipun masukan adekuat
3. Auskultasi bising usus, sesuai teratasinya adema
palpasi abdomen 3. Penurunan/hipoaktif bising usus
4. Anjurkan pasien makan menunjukkan penurunan motilitas gaster
sedikit tapi sering dan konstipasi (komplikasi umum) yang
5. Berikan istirahat dan berhubungan dengan pembatasan
tidur yang adekuat untuk pemasukan cairan ,pilihan makanan
mengurangi mual buruk,penurunan aktivitas,dan
6. Kolaborasi pemberian hipoksemia
obat antiemetik 4. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
secara bertahap
5. Untuk menghindari efek mual
6. Mengurangi mual dengan aksi
sentralnya
 Implementasi dan evaluasi
No. Dx Hari/tgl/jam Implementasi
Dx, I Jumat, 24 1.Mengkaji nyeri, catat lokasi nyeri,
Februari 2023, karakteristik, skala nyeri (0-10),
08. 34 wib laporkan perubahan nyeri dengan
cepat
2. Mengobservasi reaksi non-verbal
dari rasa ketidaknyamanan pasien
3. Memoonitori tanda-tanda vital
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi nafas
dalam)
5. Memberikan posisi nyaman semi
fowler
6. Memberikan aktivitas hiburan
7. Memberikan analgesik sesuai
indikasi
8. Memberikan kantong es pada
abdomen
Evaluasi
S : Ps mengatakan nyeri diperut bagian kanan atas dan
belakang sedikit berkurang
O : TTV:TD : 110/80 mmHg P : 100 x/menit
R : 21 x/menit T : 36, 2°C
P : 100 x/m
- Skala nyeri 6
- Ps tidur dengan posisi semi fowler
- Ps melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam (tahan
nafas 3 detik lalu hembuskan secara perlahan)
- pasien masih terlihat sedikit meringis dan sedang
mengompres es pada bagian abdomen
- pasien tampak sedang mendengarkan musik
- pemberian obat injeksi ranitidine 1 ampul / 12 jam
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri lengkap
- Obsevasi reaksi nonverbal
- monitor tanda-tanda vital pasien
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam apabila
merasakan nyeri
- Pertahankan posisi semi fowler
- berikan kompres es pada bagianabdomen
- Kolaborasi pemberian obat analgesik
No. Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
Dx, II Jumat, 24 1. Melakukan pengkajian lengkap rasa S : Ps mengatakan mual sedikit berkurang, sedikit nafsu
Februari 2023, mual termasuk frekuensi, durasi, tingkat makan,dan perut sedikit begah
10.15 wib mual dan faktor yang menyebabkan O : BB sebelum sakit : 59 kg
pasien mual BB sesudah sakit : 57 kg
2. Menimbang berat badan sesuai - Ps makan sedikit tapi sering
indikasi - Ps istirahat 1 jam sebelum makan
3. Mengauskultasi bising usus, palpasi - TB : 164 cm
abdomen - Lingkar perut : 40 cm
4. Menganjurkan pasien makan sedikit - Bising usus 7x1 m
tapi sering - frekuensi mual sudah tidak terlalu sering
5. Memberikan istirahat dan tidur yang - pasien menghabiskan ½ porsi dari makanan yang
adekuat untuk mengurangi mual disediakan
6. Mengkolaborasi pemberian obat - pasien tampak menghabiskan air minum selama sehari
antiemetik kurang lebih 1½ liter
- pemberian obat antiemetik injeki ondansentron 4 mg
jika mual dan domperidon 10mg
A : Masalah sebagai teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- kaji lengkap rasa mual
- timbang berat badan sesuai indikasi
- Aukultasi suara usus
- anjurkan makan sedikit tapi sering
- berikan istirahat dan tidur yang adekuat
- kolaborasi pemberian obat jika perlu
 Sekian
terimakasih

Dokumentasi Keperawatan Kelompok 2