PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 25

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Sahrotul Yuniawati, S.Kep

NIM : 192311101211
Tanggal Resume : 09 Desember 2020
Ruangan : Anturium

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Tanggal Lahir : 01-08-1965
Jenis Kelamin : laki-lau
Status : menikah
Agama : islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : purworejo kediri
No. RM : 3082xx
Diagnosa Medis : Hepatitis B+asites+dyspepsia
Tanggal MRS : 04 Desember 020
Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2020

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
nyeri pada daerah perut bagian atas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan datang ke klinik taman gading dan dirawat 2 hari
dengan keluhan nyeri perut dan perut terasa penuh lalu selama
dirawat tetap tidak ada perubahan lalu klien pergi ke IGD RSD dr
soebandi lalu dibawa keruang ranap inap di anturium
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Pengkajian head to toe (Data Fokus)
Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas tidak ada luka, tidak ada lesi, perut klien
membesar
Palpasi : terdapat nyeri tekan di bagian perut bagian atas
Perkusi : timpani
Auskultasi : tidak terkaji

d. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium
Jenis Hasil Normal
pemeriksaan pemeriksaan
Bil direk 5,18 0,2-0,4
Bilirubin 6,55 <1,2
SGOT 230 10-35

SGPT 142 9-43

Albumin 2,8 3,4-4,8
HBsAG Positif Negatif

Pemeriksaan Radiologi
Hasil USG
1.Hepatomegaly dengan chronic hepatitis
2. Ascites

2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW

S (Subjektif)
Pasien mengatakan nyeri pada perut dan merasa penuh perutnya seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 3 dan nyeri hilang timbul.

O (Objektif)
Nafas spontan
s1 s2 tunggal
gerakan dada simetris
CRT <2detik
 GCS 456
Pasien belum BAB, padat, warna kuning
BAK sudah 2x, warna kuning, bau khas urine
TD 120/80 mmHg
RR 20x/ menit
Suhu 36,3o C
Nadi 82x/ menit
Pasien telihat lemas
ADL dibantu keluarga
P : nyeri bagian perut, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri bagian perut seperti
penuh, S: skala 3, T: hilang timbul.

A (Analisa)

Analisa Data Etiologi Masalah Ttd

Keperawatan
DS : Hepatomegali Nyeri akut SY
- Pasien mengatakan
Nyeri pada abdomen
nyeri pada perut dan
kanan atas
terasa penuh
Nyeri akut
DO :
- TD 120/80 mmHg
- RR 20x/ menit
- Suhu 36,3o C
- Nadi 82x/ menit
- Pasien telihat lemas
- ADL dibantu
keluarga
- P : nyeri bagian
perut,
- Q: seperti ditusuk-
tusuk,
- R: nyeri bagian
 perut seperti penuh,
- S: skala 3,
- T: hilang timbul.
- Bilirubin 6.55
- SGOT 230

P (Perencanaan)
Diagnosa SLKI SIKI
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri :
keperawatan selama 5 jam 1. Identifikasi lokasi, durasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik, frekuensi,
berkurang dengan kriteria hasil
kualitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat Awal Akhir
3. Berikan terapi non
nyeri
Keluhan 2 5 farmakologis untuk
nyeri mengurangi nyeri seperti tarik
Meringis 2 5 nafas dalam, hipnosis
Gelisah 3 5 4. Berika posisi yang nyaman
Kesulitan 3 5 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
tidur 6. Anjurkan monitor nyeri secara
Perasaan 2 5 mandiri
takut 7. Anjurkan menggunakan
Frekuensi 5 5 analgetik secara tepat
nadi
Pola nafas 4 5
Fungsi 3 5
berkemih
Nafsu 2 5
makan
Pola tidur 2 5

I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
Nyeri akut 1. mengidentifikasi lokasi, durasi, karakteristik, SY
frekuensi, kualitas nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
3. memberikan terapi non farmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti tarik nafas dalam,
 hipnosis
4. memberikan posisi yang nyaman
5. memfasilitasi istirahat dan tidur
6. menganjurkan monitor nyeri secara mandiri
7. menganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat

E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
Nyeri akut S : SY
Pasien mengatakan masih nyeri pada perut kanan
atas dan merasa perut penuh
Pasien mengatakan badannya juga lemas
A:
- TD 120/80 mmHg
- Nadi 96
- RR 20x/ menit
- Suhu 36,5C
- P : ketika ditekan
- Q: seperti ditusuk-tusuk,
- R: nyeri bagian perut kanan atas
- S: skala 3,
- T: hilang timbul dan saat bergerak

O : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi