RESUME PADA Ny. N.
L DENGAN G2P1A0 uk 30 minggu
DI POLI KANDUNGAN
RUMAH SAKIT SK. LERIK
OLEH:
NAMA MAHASISWA: GABRIELA KURNIA MANAFE
NIM: 223111083
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2022/2023
Tanggal Pengkajian/Pukul : 27-02-2023/08.00 wita
Inisial Pasein : Ny. N.L
Diagnosa Medis : G2P1A0 uk 30 minggu
Ny. N.L usia 31 tahun dengan diagnosa obstetrik G2P1A0 dan usia kehamilan 30
minggu, datang ke poliklinik kebidanan dengan keluhan nyeri perut bagian bawah, terasa
kencang-kencang. Saat pengkajian diperoleh data menarche usia 12 tahun, siklus teratur (28
hari), lamanya 4-5 hari dan jumlahnya banyak, HPHT tanggal 16/9/2022 dan tafsiran persalinan
tanggal 23/06/2023. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu dan tidak pernah
menggunakan kontrasepsi apapun. Setelah itu dilakukan pengukuran BB dan tanda-tanda vital
ibu diperoleh: TD: 120/77 mmHg, S: 36,5 C, N: 84 x/mnt, RR: 20 x/mnt, dan BB: 49,5 kg,
setelah itu di arahkan ke tempat tidur untuk di lakukan pemeriksaan denyut jantung janin dan
diperoleh 135 x/mnt.
Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak ditemukan masalah pada
pola nutrisi, dimana pasien mengatakan sebelum hamil biasa makan 3 x sehari, mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi,ikan,sayur, telur dan daging, dan
saat hamil pun ibu masih dapat menghabiskan porsi makanannya. Pada pola istirahat/aktivitas,
personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak ditemukan masalah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:
1. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan terdapat cloasma gravidarum.
Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
2. Dada dan aksila: mamae tampak membesar, papilla mamae menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar. Pola napas teratur dan tidak ada
penggunaan otot bantu napas.
3. Abdomen : Adanya striae, tidak ada luka/insisi, adanya linea
Dilakukan pemeriksaan Leopold I – IV dan diperoleh:
Leopold I : tinggi fundus uterus 20cm,2 jari di atas px
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : letak kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP
4. Vulva dan perineum : tidak tampak pengeluaran per vaginam, tidak ada varises dan edema,
tidak ada keputihan.
5. Anus : tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas : tidak ada kekakuan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+ namun terdapat
edema tungkai.
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah keperawatan
pada Ny.N L yaitu Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (perut bagian bawah
kencang-kencang). Pada pasien diberikan tindakan keperawatan antara lain:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
5. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (terapi pijat dan aroma
terapi).
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
8. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesic. Jika perlu.
Analisa Data
No Tgl DATA SUBJEKTIF DATA ETIOLOGI MASALAH
OBJEKTIF
1. 27/02/202 Ibu mengatakan nyeri perut Ibu tampak Agen Nyeri Akut
3 bagian bawah, terasa meringis, pencedera
gelisah, fisik
kencang-kencang Dengan TTV: (perut
TD: 120/77 bagian
PQRST:
mmHg, bawah
P= Ibu mengatakan nyeri kencang-
perut saat beraktifitas N: 84 x/mnt, kencang)
Q= Ibu mengatakan nyeri RR: 20
perut terasa seperti kram-
kram x/mnt,
R= Ibu mengatakan nyeri
bawah perut
S= Skala nyeri berada pada
skala 3 (ringan)
T= Ibu mengatakan nyeri
perut hilang muncul , lama
nyeri sekitar 5-10 detik.
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (perut bagian bawah kencang-
kencang) di tandai dengan Ibu tampak meringis, gelisah, Dengan TTV: TD: 120/77 mmHg,
N: 84 x/mnt, RR: 20 x/mnt, dan Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah, terasa kencang-
kencang. PQRST: P= Ibu mengatakan nyeri perut saat beraktifitas, Q= Ibu mengatakan nyeri perut
terasa seperti kram-kram, R= Ibu mengatakan nyeri bawah perut, S= Skala nyeri berada pada skala 3
(ringan), T= Ibu mengatakan nyeri perut hilang muncul , lama nyeri sekitar 5-10 detik.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA
O KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN
DATA PENDUKUNG HASIL/EVALUASI
21/02/2023 1. Nyeri Akut berhubungan Setelah Nyeri akut Setelah dilakukan SIKI: MANAJEMEN NYERI
dengan Agen pencedera Diberikan akibat Agen (I.08238)
fisik (perut bagian bawah tindakan intervensi selama 1 X 24
pencedera 1. Observasi
kencang-kencang) di keperawata fisik (perut jam, maka tingkat nyeri a) Identifikasi lokasi,
tandai dengan Ibu n selama 1x
tampak meringis, gelisah, 24 jam, bagian bawah karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria
Dengan TTV: TD: 120/77 nyeri akut kencang- frekuensi, kualitas,
mmHg, N: 84 x/mnt, RR: pada ibu kencang) hasil: intensitas nyeri.
20 x/mnt, dan Ibu akan pada ibu b) Identifikasi skala nyeri
mengatakan nyeri perut SLKI : Tingkat Nyeri
berkurang. berkurang c) Identifikasi faktor yang
bagian bawah, terasa selama dalam (I.08066) memperberat dan
kencang-kencang. perawatan. memperingan nyeri
PQRST: P= Ibu 1) Keluhan nyeri (4) d) Monitor keberhasilan
mengatakan nyeri perut saat
beraktifitas, Q= Ibu 2) Meringis (4) terapi komplementer
mengatakan nyeri perut yang sudah diberikan
terasa seperti kram-kram, 3) Gelisah (4) 2. Terapeutik
R= Ibu mengatakan nyeri Indikator : a) Berikan teknik
bawah perut, S= Skala nonfarmakologi untuk
nyeri berada pada skala 3 1. Meningkat mengurangi rasa nyeri
(ringan), T= Ibu (terapi pijat dan aroma
mengatakan nyeri perut 2. Cukup meningkat
hilang muncul , lama nyeri
terapi).
3. Sedang b) Fasilitasi istirahat dan
sekitar 5-10 detik.
4. Cukup menurun tidur
3. Edukasi
5. Menurun a) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
1) Frekuensi nadi (4)
b) Ajarkan teknik
2) Tekanan Darah (4)
nonfarmakologi untuk
3) Pola napas (4) mengurangi rasa nyeri
Indikator: 4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
1. Memburuk analgesic. Jika perlu.
2. cukup memburuk
3. sedang
4. cukup membaik
5. membaik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Evaluasi Keperawatan Nama
No Diagnose Keperawatan Implementasi Keperawatan
&
Tggl
TTD
1. 21/02/ Nyeri Akut berhubungan dengan Agen 09.15 wita Pukul 14.00 wita
pencedera fisik (perut bagian bawah Menanyakan kepada Ibu mengenai lokasi
23 kencang-kencang) di tandai dengan Ibu S: Ibu mengatakan ada perubahan setelah
nyeri, durasi nyeri, frekuensi nyeri, dan
tampak meringis, gelisah, Dengan TTV: intensitas nyeri. melakukan teknik relaksasi napas dalam,
TD: 120/77 mmHg, N: 84 x/mnt, RR:
20 x/mnt, dan Ibu mengatakan nyeri dan terapi obat analgesic oral sesuai yang
perut bagian bawah, terasa kencang- 09.20 wita
kencang. PQRST: P= Ibu mengatakan Mengobservasi dan menanyakan faktor yang di anjurkan dokter sebelumnya. Di
nyeri perut saat beraktifitas, Q= Ibu memperberat nyeri itu muncul dan faktor
mengatakan nyeri perut terasa seperti kram- yang memperingan nyeri pada Ibu. dapatkan nyeri pada pasien sedikit
kram, R= Ibu mengatakan nyeri bawah berkurang dengan skala nyeri 1-2 (nyeri
perut, S= Skala nyeri berada pada skala 3 09.30 wita
(ringan), T= Ibu mengatakan nyeri perut ringan), dan nyeri hilang timbul
Memantau apakah adanya keberhasilan
hilang muncul , lama nyeri sekitar 5-10
detik. terapi komplementer yang sudah diberikan berkurang sekitar 5 detik.
kepada Ibu.
09.50 wita O: Setelah diberikan implementasi ibu
Membantu memberikan teknik
nonfarmakologi pemberian aroma terapi tampak lebih tenang, ekspresi wajah
seperti minyak kayu putih untuk mengurangi tidak meringis, Skala nyeri 1-2 (nyeri
rasa nyeri pada Ibu.
ringan) dengan TD: 120/77 mmHg, N: 84
x/mnt, RR: 20 x/mnt.
10.15 wita
Membantu memberitahukan Ibu untuk A: Masalah keperawatan teratasi sebagian.
perbanyak istirahat dan tidur P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
10.20 wita Terapi obat lanjutan :
Mengajarkan kepada Ibu mengenai teknik
- Ultravita 1x1
nonfarmakologi relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri. - Ondansentron 1x1 (jika mual)
12.00 wita
Kolaborasi pemberian obat analgesic.
Kupang, 27-02-2023
Mahasiswa
(Gabriela Kurnia Manafe)
