FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Moch. Azzam Miftahurroziqin

NIM : 222311101045
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN V

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Umur/TL : 20 Tahun/ 28-01-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Situbondo
No RM : 22355836
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 07 Desember 2022
Tanggal kunjungan : 07 Desember 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
Post SC hari ke 16

b. Keluhan Utama:
Klien mengatakan terkadang gatal pada area luka bekas SC

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Klien mengatakan pernah dirawat di RSUD dr. Abdoer Rachem pada tanggal 21
November 2022 untuk dilakukan SC. Kemudian klien mendapat perawatan di
Ruang Nifas dan dipulangkan pada tanggal 23 November 2022. klien kembali
datang ke RSUD dr. Abdoer Rachem pada tanggal 29 November 2022 untuk
control post SC hari ke 8 di ruang poli obgyn dengan keluhan nyeri pada area
jahitan dan kaki bengkak sebelah kanan. Kemudian pada tanggal 07 Desember
2022 melakukan control post SC hari ke 16 di ruang poli obgyn dengan keluhan
terkadang gatal pada area luka bekas SC.

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

Pasien mengatakan hamil pertama kalinya

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular
 f. Riwayat pemakaian kontrasepsi
-

g. Riwayat Menstuasi
Menarche : -
Lamanya : -
HPHT :-
TP :-

h. Riwayat Persalinan:
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya dan melahirkan secara
SC karena KPD. Anaknya berjenis kelamin perempuan dengan berat badan
2.520 gram

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS: E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 110/80 mmHg
- N : 94x/menit
- SpO2 : 99%

Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengatakan terkadang gatal pada area luka bekas SC
2. Pasien mengatakan mengganti balutan sendiri di rumah H-1 control ke RS
karena gatal
Objektif
1. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : terdapat luka bekas insisi sepanjang ± 10 cm yang tertutup kassa
kering. Luka jahitan kering, tampak kemerahan di sebelah atas luka bekas insisi.
Palpasi : terdapat nyeri tekan,
Leopold I :-
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold VI : -
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
2. Pengkajian pada genetalia: tidak terdapat flek darah, bersih
C. Pemeriksaan Laboratorium : -
D. Pemeriksaan diagnostic :-
E. Pemeriksaan USG
-
F. Terapi
Follow up
KIE
 Analisis Data
Nama
No. Data focus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Post SC Risiko
- Klien mengatakan ingin Infeksi
melakukan kontrol luka post (D. 0142) Azzam
SC hari ke 16 Luka insisi
- Klien mengatakan terkadang
gatal pada area luka bekas SC
- Klien mengatakan mengganti tampak kemerahan di
balutan sendiri di rumah H-1 sebelah atas luka bekas
control ke RS karena gatal insisi

O:
- Terdapat luka bekas insisi balutan luka diganti
sepanjang ± 10 cm yang sendiri
tertutup kassa kering.
- Luka jahitan kering, tampak
kemerahan di sebelah atas luka terpapar dunia luar
luka bekas insisi
- Terdapat nyeri tekan
perkembang biakan
bakteri dan kuman

Risiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Tanggal
1 Risiko infeksi (D.0142) d.d tampak bekas luka jahitan post op, tampak 07/12/2022
kemerahan di sebelah atas luka bekas sc dan balutan luka di ganti
sendiri.

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 Risiko Setelah dilakukan asuhan Perawatan Area Insisi (I.14137)
Infeksi keperawatan selama 30 menit
Observasi
diharapkan tingkat infeksi
menurun dengan kriteria hasil : 1. Perika lokasi insisi adanya
kemerahan, bengkak atau
Tingkat Infeksi (L.14137) tanda-tanda dehisen atau
1. Nyeri menurun eviserasi
2. Monitor proses penyembuhan
2. Tidak ada kemerahan
area insisi
3. Kebersihan meningkat 3. Monitor tanda dan gejala
 infeksi
Terapeutik
4. Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
5. Usap area sisi dari area yang
bersih menuju area yang
kurang bersih
6. Bersihkan area di sekitar
insisi
7. Ganti balutan luka sesuai
jadwal
Edukasi
8. Jelaskan prosedur kepada
pasien
9. Ajarkan meminimalkan
tekanan pada tempat insisi
10.Ajarkan cara merawat area
insisi
 Implementasi Keperawatan

No Dx Implementasi Paraf Evaluasi

1. D.0142 1. Memerika lokasi insisi adanya kemerahan, S:
bengkak - klien mengatakan bahwa dirinya
(Tampak kemerahan di atas luka insisi) Azzam sudah paham dan mengetahui
2. Monitor proses penyembuhan area insisi pentingnya menjaga luka agar tetap
(luka post SC bagus, jahitan kering) bersih dan kering
3. Monitor tanda dan gejala infeksi - klien mengatakan telah makan
(terdapat kemerahan dan gatal di sekitar area makanan tinggi protein seperti
luka insisi SC) putih telur
- klien mengatakan akan
4. Membersihkan area insisi dengan pembersih
mengcontrol dan mengganti
yang tepat
balutan luka ke RS atau PKM
(luka dibersihkan dengan teknil steril)
terdekat
5. Membersihkan area di sekitar insisi dari area
O : klien kooperatif dan paham terkait
yang bersih menuju area yang kurang bersih
tidakan-tindakan yang harus dilakukan
6. Mengganti balutan luka sesuai jadwal
A : Risiko Infeksi Teratasi
7. Menjelaskan prosedur kepada pasien sebagian
(Perawatan luka ini harus steril agar tidak ada P : Lanjutkan intervensi
kuman atau bakteri yang berkembang biak yang Control luka post SC
dapat menyebabkan luka lama sembuh dan
timbul pes atau cairan nanah)
8. Menganjurkan meminimalkan tekanan pada
tempat insisi dan area balutan tetap kering