ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS

DIABETES MELITUS PADA Ny.R

KELOMPOK 4
MARLIN HEMRI RANGLALIN
MARGARITA JAFTORAN
MAGDALENA BATMOMOLIN
MAKDALENA DASKUNDA
 STUDI KASUS
Seorang perempuan usia 66 thn di bawa ke UGD
dengan kesadaran menurun. Hasil wawancara
keluarga bahwa pasien telah lama dirawat dengan
DM disertai luka pada tungkai kanan bawah. Hasil
pemeriksaan didapatkan GDS 745 mg/dL. GCS 5
disertai penurunan nilai TTV. Tim gawat darurat UGD
berencana melakukan intubasi pada pasien, namun
keluarga menolak dengan alasan pasien tersiksa.
 A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Ny.R
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetes Melitus
 
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Hub. dengan klien : Suami
 
3. Keluhan Utama
DM disertai luka pada tungkai kanan bawah
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawah ke UGD dengan kesadaran
menurun. Hasil wawancara dengan keluarga
bahwa pasien telah lama dirawat dengan DM
disertai luka pada tungkai kanan bawah. Tim
gawat darurat berencana melakukan intubasi
pada pasien namun keluarga menolak dengan
alasan pasien tersiksa
 
 B. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS : Keluarga klien Kerusakan Integritas Ulkus DM
mengatakan klien telah lama Jaringan
dirawat dengan DM disertai
luka pada tungkai kanan
bawah
 
DO : Terdapat luka pada
ekstremitas bawah
 

2 DS : - Resiko Infeksi Peningkatan Glukosa

DO : Hasil pemeriksaan Darah
didapatkan GDS 745 mg/dl.
3 DS : - Ketidak efektifan perfusi Penurunan suplai darah
DO : GCS : 5 disertai jaringan perifer pada perifer
penurunan TTV
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas jaringan b/d ulkus DM

2. Resiko tinggi infeksi b/d peningkatan glukosa
darah
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d
Penurunan suplai darah pada perifer
 D. RENCANA KEPERAWATAN
Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan a. Laksanakan 1. Meningkatkan
integritas keperawatan 1x24 jam perawatan luka perawatan luka
jaringan b/d diharapkan Integritas jaringa sesuai dengan 2. Meningkatkan
ulkus DM klien membaik dengan perskripsi medik kesembuhan luka
 
kriteria hasil : b. Oleskan preparat 3. Untuk mengetahui
a) Jaringan secara umum antibiotik topikal perkembangan
tampak utuh dan bebas dan memasang klien
dari tanda tanda infeksi balutan sesuai 4. Merupakan
b) Luka yang terbuka ketentuan medik tindakan dipenden
memperlihatkan c. Berikan dukungan perawat, dimana
repitelisasi dan bebas dari nutrisi yang nutri sangat
infeksi memadai penting bagi tubuh
c) Luka yang baru sembuh d. Kaji luka atau 5. Untuk membantu
teraba lunak dan licin, ulkus dan kesembuhan luka
bersihkan luka ulkus laporkan tanda dengan cepat dan
setiap hari kesembuhan benar
  yang buruk
 
 
Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan a. Observasi tanda 1. Pasien mungkin
peningkatan glukosa tanda infeksi dan masuk dengan
darah pada perifer
tindakan
keperawatan 1x24 inflamasi seperti infeksi yang
jam diharapkan panas, biasanya telkah
kemerahan, mencetuskan
tidak ada infeksi
keluar nana keadaan
dengan kriteria b. Tingkat upayan ketoasidosis atau
hasil : pencegahan dapat mengalami
- Tidak dengan cuci infeksi
menunjukan tangan dan nosokomial
tanda tanda anjurkan kepada 2. Mencegah
infeksi, luka klien untuk timbulnya infeksi
kering mencuci tangan silang (infeksi
c. Lakukan nosokomial)
perawatan luka 3. Kadar glukosa
secara antiseptik darah yang tinggi
akan menjadi
media terbaik
bagi
pertumbuhan
kuman
Ketidak efektifan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda 1. Untuk mengetahui
perfusi jaringan perifer tindakan keperawatan tanda vital perkebangan
b/d Penurunan suplai 1x24 jam diharapkan 2. Monitor daerah pasien karena
darah kondisi klien tida terjadi tertentu yang perubahan TTV
  gangguan perfusi hanya peka menandakan
jaringan dengan kriteria terhadap panas adanya masalah
hasil : dingin tajam dan mengenai tekanan
1. TTV dalam batas tumpul darah, suhu, nadi
normal 3. Intruksikan kepada dan pernapasan
2. Sensifitas normal keluarga untuk 2. Untuk mengetahui
3. Perfusi jaringan mengobservasi kulit daera yang tidak
normal jika ada laserasi peka terhadap
4. Tidak ada tanda rangsangan
tanda infeksi 3. Untuk mengetahui
ketebalan dan daera yang terjadi
tekstur jaringan laserasi
normal
5. Terjadinya proses
pembentukan luka
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi Evaluasi

1. Melaksanakan perawatan luka S : Klien mengatakan luka pada tungkai

sesuai dengan perskripsi medik : mulai membaik
Membersikan dan mengganti O : Luka tampak membaik
perban luka setiap hari A : Masalah belum teratasi
2. Mengoleskan antibiotik topikal P : Lanjutkan intervensi
dan memasang balutan sesuai
ketentuan medik
3. Memberikan dukungan nutrisi
yang memadai seperti makan
makanan yang sehat, buah
buahan dan sayur sayuran
4. Mengkaji luka atau ulkus diameter
serta kedalaman luka
 Next
1. Mengobservasi tanda tanda infeksi dan S : Klien mengatakan sudah tidak ada infeksi
inflamasi seperti panas, kemerahan, O : luka tampak mengering
keluar nana A : Masalah teratasi
2. Meniingkatkan upaya pencegahan dengan P : Hentikan Intervensi
cuci tangan dan anjurkan kepada klien
untuk mencuci tangan
3. Melakukan perawatan luka secara
antiseptik

1. Mengobservasi tanda tanda vital S : Keluarga Klien mengatakan tidak terdapat

2. Memonitor daerah tertentu yang hanya laserasi pada kulit klien
peka terhadap panas dingin tajam dan O : -Tampak tidak ada laserasi pada kulit
tumpul klien
3. Mengintruksikan kepada keluarga untuk - TTV tampak normal
mengobservasi kulit jika ada laserasi A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi