RESUME

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Resiko Infeksi

Pembimbing:
Dewi Anggraini, S.Kep,MN

Disusun oleh:
Karina Lestari

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
 Resume Keperawatan

Identitas Klien
Nama : Tn. R
Usia : 18 Tahun
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : Vulnus laceratum
Tanggal Masuk RS : 21 September 2021

Gambaran singkat klien:

Klien diantarkan oleh keluarganya karena adanya luka robekan yang semakin parah, 2 hari
yang lalu klien mengalami kecelakaan lalu lintas diserempet oleh motor, ibu klien
mengatakan didaerah lukanya mengalami pembengkakan, warna lukanya merah bening, dan
lukanya mengeluarkan cairan bening dan klien mengalami demam tinggi. Perawat
mendapatkan data luka di daerah ekstremitas bawah punggung kaki kanan, kedalaman luka
sampai lapisan dermis atas, luka tidak ditutup dan tidak diberikan obat luka, adanya
pembengkakan daerah luka, luka masih basah dan berair, warna luka merah pucat. Suhu 39
derajat, TD 100/70 mmHg, N 100x/mnt dan RR 22x/mnt

Data Fokus
DS :
- Ibu klien mengatakan: “daerah lukanya Mengalami pembengkakan, warna lukanya
merah bening, dan lukanya mengeluarkan cairan bening”
- Ibu klien mengatakan klien mengalami demam
DO :
- TTV
S : 39
TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 22 x/mnt
- Tampak ada luka di daerah ekstremitas bawah punggung kaki kanan
- Kedalaman luka sampai kulit lapisan dermis atas.
- Tampak lukanya tidak ditutup dengan balutan luka, dan tidak diberikan obat luka.
- Tampak pembengkakan daerah luka.
 - Tampak lukanya masih basah dan berair
- Warna lukanya merah pucat.

Data Penunjang
Medikasi (Obat)
- Paracetamol 500mg

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

No Data Fokus Diagnosa Keperawatan

1. DS : Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya
- Ibu klien mengatakan: “daerah luka terbuka, kerusakan lingkungan kulit
lukanya Mengalami pembengkakan, dan Ketidakmampuan keluarga dalam
warna lukanya merah bening, dan perawatan luka
lukanya mengeluarkan cairan
bening”
- Ibu klien mengatakan klien
mengalami demam
DO :
- TTV
S : 39
TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 22 x/mnt
- Tampak ada luka di daerah
ekstremitas bawah punggung kaki
kanan
- Kedalaman luka sampai kulit
lapisan dermis atas.
- Tampak lukanya tidak ditutup
dengan balutan luka, dan tidak
 diberikan obat luka.
- Tampak pembengkakan daerah
luka.
- Tampak lukanya masih basah dan
berair
- Warna lukanya merah pucat.
2. DS : Hipertermi berhubungan dengan proses
- Ibu klien mengatakan klien infeksi
mengalami demam
DO :
- TTV
S : 39
TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 22 x/mnt

2. Diagnosa Keperawatan
- Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka, kerusakan lingkungan kulit
dan Ketidakmampuan keluarga dalam perawatan luka
- Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3. Intervensi
No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan gejala 1. Memantau tanda
keperawatan 3 x 24 jam, faktor infeksi (suhu,denyut dan gejala infeksi
resiko infeksi akan hilang, dan jantung, drainase merupakan
tidak ada tanda-tanda infeksi penampilan luka,suhu pengkajian untuk
dengan kriteria hasil : kult,lesi kulit, melihat adanya
- Terbebas dari tanda keletihan, dan malaise) resiko terjadinya
dan gejala infeksi 2. Kaji faktor yang dapat infeksi.
- Tanda vital dalam batas meningkatkan 2. Membantu klien
normal kerentanan terhadap untuk mengurangi
 infeksi atau
3. Ajarkan klien dan menghilangkan
keluarga mengenal faktor- faktor
tanda dan gejala infeksi yang dapat
serta kapan harus meningkatkan
melaporkan ke layanan 3. Memberikan
kesehatan pengetahuan
4. Ajari keluarga dalam dapat membantu
melakukan perawatan mengurangi
luka yang benar tanda-tanda
5. Periksa luka tiap hari, infeksi dan dapat
perhatikan/catat membantu
perubahan penampilan meningkatkan
luka kepatuhan klien
terhadap rencana
terapeutik.
4. Melakukan
perawatan luka
yang benar dapat
mengurangi tand-
tanda resiko
terjadinya infeksi.
5. Mengobservasi
Perkembangan
pertumbuhan
kulit, melihat
adanya tanda-
tanda infeksi.
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui suhu
keperawatan selama 3x24 jam
2. Berikan kompres hangat tubuh klien
masalah demam teratasi
dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan kompres yang 2. Kompres hangat
- Suhu tubuh dalam
benar pada keluarga dapat
batas normal 36,5-37c
4. Anjurkan kepada menyebabkan fase
 keluarga untuk klien dilatasi sehingga
perpakaian yang mudah dapat menurunkan
menyerap keringat suhu tubuh
5. Anjurkan anak agar 3. Keluaarga dapat
tidak memakai selimut mandiri dalam
6. Kolaborasi dengan melakukan
dokter pemberian kompres sehingga
paracetamol 500mg dan pencegahan awal
cairan Infus terjadinya kejang
demam
4. Memberikan rasa
nyaman, mudah
menyerap
keringat, dan
tidak merangsang
terjadinya
peningkatan suhu
tubuh
5. Memberikan rasa
nyaman dan tidak
merangsang
terjadinya
peningkatan suhu
tubuh
6. pemberian cairan
Iv dan obat dapat
menurunkan
panas tubuh.
4. Implementasi dan Evaluasi
No Implementasi Evaluasi
Dx
1. 1. Memantau tanda dan gejala infeksi S :
(suhu, denyut jantung, drainase 1. Klien mengatakan masih marasakan
penampilan luka,suhu kult,lesi kulit, perih pada area luka
keletihan, dan malaise) 2. Ibu klien mengatakan telah mengerti
2. Mengkaji faktor yang dapat tanda dan gejala infeksi dan cara
meningkatkan kerentanan terhadap perawatan luka dasar
infeksi O:
3. Mengajarkan klien dan keluarga 1. TTV klien :
mengenal tanda dan gejala infeksi - S : 36,8
serta kapan harus melaporkan ke - TD : 110/75 mmHg
layanan kesehatan - N : 98 x/mnt
4. Mengajari keluarga dalam melakukan - RR : 22 x/mnt
perawatan luka yang benar 2. Tampak Luka masih basah
5. Mengobservasi luka tiap hari, 3. Tampak pembengkakan daerah luka
perhatikan/catat perubahan mulai mengecil
penampilan luka 4. Warna luka mulai memudar
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
2. 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, S :
nadi, respirasi rate, dan tekanan darah 1. Klien mengatakan sudah tidak
2. memberikan kompres hangat demam dan badannya mulai
3. mengajararkan kompres hangat yang enakan
benar pada keluarga O:
4. memberi tahu agar klien tidak 1. Klien tampak tenang
dipakaikan selimut dan pakaian yang 2. TTV klien :
tebal - S : 36,8
5. berkolaborasi dalam pemberian - TD : 110/75 mmHg
paracetamol dan pemberian cairan IV - N : 98 x/mnt
- RR : 22 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan