LAPORAN HARIAN KE-LIMA

STASE KMB-B

Nama Mahasiswa : Yuliana Putri Nugrahini

Tempat Praktik : Ruang Bedah RSUD Ibu Fatmawati Soekarno Surakarta
Tanggal Praktik : Kamis, 12 Januari 2023

Nama : Tn. S
Diagnosa Medis : Amputasi above knee
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri sejak 1 minggu yang
lalu terasa seperti tertusuk-tusuk, nyeri terasa terus-menerus
disertai bengkak. Pasien mengatakan awal nyeri dirasakan
hanya di telapak kaki kiri namun merambat sampai ke betis.
Pasien mengatakan post operasi debridement amputasi pada
tanggal 26 Desember 2022. Luka terlihat kemerahan pada ujung
kaki, kehitaman pada bagian cruris sinistra dan keluar cairan
luka. Cairan berbau, pasien menggigil. Hasil pengkajian TTV
didapatkan hasil TD : 113/73 mmHg, S : 36 oC, N : 70 x/mnt,
RR : 20 x/mnt, SPO2 : 98%. Saat ini pasien akan dilakukan
Amputasi Above Knee.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes melitus dan
amputasi kaki kiri pada tanggal 26 Desember 2022

S (Data Subjektif) :
1. Pasien mengatakan badan terasa menggigil
O (Data Objektif) :
1. Luka terlihat kemerahan pada ujung kaki, kehitaman pada bagian cruris sinistra dan
keluar cairan luka.
2. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,4 oC
SPO2 : 100%

A (Assesment) : Risiko infeksi

P (Planning) :
No. Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
1. D.0142 Risiko L.14137 I.14539
infeksi b.d Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
efek Setelah dilakukan Observasi
prosedur tindakan - Monitor tanda dan Adanya
invasif keperawatan 1x24 gejala infeksi lokal peningkatan suhu,
jam tingkat infeksi dan sistemik warna kulit,edema
pasien menurun menunjukkan
dengan kriteria adanya tanda-
hasil : tanda infeksi.
- Kebersihan
badan
meningkat ke
skala 5
- Kemerahan
menurun ke
skala 5
- Menggigil Terapeutik
menurun ke - Berikan perawatan Untuk mencegah
skala 5 kulit pada area luka kontaminasi
insisi kuman masuk ke
luka insisi
sehingga
menurunkan resiko
terjadinya infeksi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan Agar pasien dan
gejala infeksi keluarga pasien
dapat membantu
untuk memantau
proses pengobatan
pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian Untuk menurunkan
imunisasi, jika perlu terjadinya
penyebaran
organisme.
I (Implementasi) :
Hari/tanggal/jam No. Diagnosis Tindakan Tanda
Keperawatan Tangan
Jumat, 13 Januari 1 - Monitor tanda dan gejala
2023 pukul 13.00 infeksi lokal dan sistemik
WIB - Berikan perawatan kulit pada
area luka insisi Yuliana
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

E (Evaluasi) :
Hari/tanggal/jam Evaluasi Tanda Tangan
Jumat, 13 Januari S:
2023 pukul 14.00 - Pasien mengatakan merasa nyeri diarea
WIB luka pemasangan WSD
O: Yuliana
- Pasien tampak lesu
- Dada kanan pasien tampak terpasang
WSD
- Pasien tampak terpasang kateter
- Tanda-tanda vital :
TD : 118/75 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,7 oC
SPO2 : 100%
A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Berikan perawatan kulit pada area luka
insisi