RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN APP ATAS INDIKASI APPENDICTOMY

DI RUANG IBS RSUD SALATIGA KOTA SALATIGA

(Disusun untuk memenuhi resume keperawatan medical bedah)

Dosen pembimbing :Dwi Nur Aini, S.Kep., Ns., M.Kep.

Disusun Oleh:

NAMA : Adelia Dwi Cahyani

NIM : 1907001

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS TEKNOLOGI BISNIS DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIDYA HUSADASEMARANG

2021/2022
A. Asuhan Keperawatan Pra Operatif di Kamar Bedah
Timbang terima dengan perawat Flamboyan 3..

1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. H
b. Umur : 21 tahun.
c. No. register : 22-13-483497
d. Ruang : Instalasi Bedah Sentral.
e. Dx. Medis : APP (appendictomy)
f. Tindakan Operasi : Appendictomy
g. Jenis anestesi : Spinal Anestesi
h. Kamar Operasi/tanggal : Kamar Ok 4 tanggal 06 Juli 2022
i. Cek list Pra Operatif tentang
a) Gelang identitas pasien : ada berwarna biru.
b) Informed consent : keluarga pasien telah menandatangani informed
consent.
c) Lavement :
d) Puasa : pasien mengatakan puasa sebelum melakukan
operasi
e) Pramedikasi : sulfas 0,25mg, AB Profilaksis
f) Mandi keramas, Oral hygyne, Kebersihan kuku :
 Pasien mengatakan dapat melakukan mandi, keramas, oral hygiene,
dan menjaga kebersihan kuku secara mandiri.
 Gigi pasien tampak bersih, kuku tampak pendek, rambut pasien
berwarna hitam bersih.
g) Asesoris
Pasien tidak memakai lipstick, kalung, gigi palsu dan soflens saat hendak
operasi
h) Penyakit kronis menahun
 DM : pasien tidak memiliki riwayat DM.
 Hipertensi : pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi.
 CKD : pasien tidak memiliki riwayat gagal ginjal kronik
 Penyakit jantung : pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung.
 Asma : pasien tidak memiliki riwayat asma.
i) Catatan alergi terhadap : pasien mengatakan tidak mempunyai Riwayat
alergi

2. Definisi dan pathway (Singkatan dari penyakit)

a. Definisi
Apendiktomi adalah pembedahan atau operasi pengangkatan apendiks
(Haryono, 2012). Apendiktomi merupakan pengobatan melalui prosedur tindakan
operasi hanya untuk penyakit apendisitis atau penyingkiran/pengangkatan usus
buntu yang terinfeksi. Apendiktomi dilakukan sesegera mungkin untuk
menurunkan risiko perforasi lebih lanjut seperti peritonitis atau abses (Marijata
dalam Pristahayuningtyas, 2015).
 b. Pathway

3. Pengkajian
a. Status fisiologis : aktivitas pasien ketergantungan sedang, Tingkat
Kesadaran : Composmentis
b. Status psikososial :
Subyektif :
 Pasien/keluarga sering bertanya tentang operasi
 Pasien/keluarga sering bertanya tentang keberhasilan operasi dan
kemungkinan kegagalan dari operasi
 Pasien mengatakan takut menghadapi operasi
 Pasien tidak kooperatif
 Obyektif :

 Pasien tampak tenang

 Kulit pasien teraba dingin
 Pasien tampak kooperatif
 Pasien tidak menangis dan tampak asing
 Pasien tampak tremor dan gemetar
 TD : 125/77mmHg
 S : 36◦C
 Nadi: 89x/menit
 SpO2 : 96%
 RR : 20x/menit

B. Asuhan Keperawatan Intra Operatif di Kamar Bedah

1. Pengkajian
a. Subyektif :
 Pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan Tindakan operasi

b. Obyektif :
 Pasien tampak mengangguk ketika ditanya perawat apakah mengantuk.
 Tidak terjadi peningkatan secret
 Tidak tampak sianosis
 Tidak terdengar suara nafas ngorok
 Posisi pasien (supinasi)
 Tekanan darah : 125/77 mmHg
 RR : 20x/menit
 Nadi : 89 x/menit
 Suhu : 36 C
 Lama pembedahan : 1 jam
 Jumlah perdarahan : (minimal) < 100cc

Hari/ DX Kep TUJUAN INTERVENSI Tanda

tanggal tangan
Rabu/ 6 juli Risiko Setelah dilakukan Pencegahan Adeli
2022 Infeksi tindakan Infeksi (I.14539) a
(D.0142) keperawatan
berhubunga dalam 1x60 menit Observasi
n dengan diharapkan - Monitor
 Efek Tingkat Infeksi tanda dan
Prosedur (L.14137) dapat gejala
Invasif. teratasi dengan infeksi local
kriteria hasil: dan
sistemik
 Nyeri
(menurun) Terapeutik
 Kemeraha - Cuci tangan
n sebelum
(menurun) dan sesudah
 Periode kontak
mengigil dengan
(menurun) pasien dan
lingkungan
pasien
- Pertahanka
n Teknik
aseptic pada
pasien
berisiko
tinggi

Edukasi
- Jelaskan
tanda dan
gejala
infeksi
- Ajarkan
cara
mencuci
tangan
dengan
benar

Hari / IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TANDA

tangg TANGAN
al
Rabu Observasi DS : Adelia
/6 1. Memonitor tanda - Pasien
juli dan gejala infeksi mengatakan tidak
11.45 local dan sistemik merasa nyeri saat
operasi
 - pasien
mengatakan tidak
merasa mual,
sakit pada badan
ataupun
kedinginan
DO :
- Pasien tampak
kooperatif
- Suhu: 36◦C

Terapeutik
1. Mencuci tangan DS :
sebelum dan - Pasien
sesudah kontak mengatakan
dengan pasien dan sudah mengetahui
lingkungan pasien 6 cara cuci tangan
yang baik dan
benar
DO :
- Pasien tampak
kooperatif
2. Mempertahankan
teknik aseptic pada DS :
pasien berisiko -
tinggi DO :
- Pasien tampak
kooperatif
Edukasi
1. Menjelaskan
tanda dan gejala DS :
infeksi - Pasien dan
keluarga pasien
mengatakan
mengerti tentang
tanda dan gejala
infeksi

DO :
- Pasien dan
keluarga pasien
2. Mengajarkan cara tampak kooperatif
mencuci tangan
yang baik dengan DS :
benar - Pasien dan
 keluarga pasien
mengatakan
sudah mengetahui
6 langkah cuci
tangan yang baik
dan benar
DO:
- Pasien dan
keluarga pasien
tampak kooperatif

C. Asuhan Keperawatan Post Operatif di Kamar Bedah

1. Pengkajian
a. Subyektif :
 Pasien mengatakan nyeri

b. Obyektif :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah
 TD : 125/77mmHg
 RR : 20x/menit
 Nadi : 89x/menit
 Suhu :36C
 Lebar luka : 4 cm
 Saturasi O2 : 96 %
 Lama pembedahan : 1 jam
 Jumlah perdarahan :-

c. Standar Score
 Steward Score : untuk pasien dewasa dengan spinal anestesi

No Tanda Kriteria Score

4. Bangun 2
1 Kesadaran 5. Respon terhadap rangsang nyeri 0
6. Tak ada respon 0
2 Respirasi 1. Batuk/Menangis 2
 2. Pertahankan jalan nafas 0
3. Perlu bantuan nafas 0
4. Gerak bertujuan 2
3 Motorik 5. Gerak tanpa tujuan 0
6. Tidak bergerak 0
Total score 6
Pasien boleh kembali ke ruangan dengan score > 5

NO DX Kep TUJUAN INTERVENSI Tanda

tangan
Rabu Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Adelia
/6 (D.0077) tindakan (I.08238)
juli berhubungan keperawatan dalam
2022 dengan Agen 1x60 menit Observasi
12.45 Pencedera Fisik diharapkan - Identifikasi
(prosedur Tingkat Nyeri lokasi,karakteristik,
operasi) (L.08066) dapat durasi,
dibuktikan teratasi dengan frekuensi,kualitas,
dengan : kriteria hasil: intensitas cahaya
- Identifikasi skala
DS : 1. Keluhan nyeri nyeri
1. pasien (menurun) - Identifikasi factor
mengeluh nyeri 2. Meringis yang memperberat
(menurun) dan memperingan
DO : 3. Gelisah nyeri
1. pasien tampak (menurun) Terapeutik
meringis 5. Frekuensi nadi - Berikan Teknik
2. pasien tampak (membaik) nonfarmakologi
gelisah 6. Pola napas untuk mengurangi
(membaik) rasa nyeri(mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
panas/dingin, terapi
bermain)

Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
 periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

NO IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TANDA

TANGAN
Rabu Manajemen Nyeri Adelia
6 juli (I.08238)
2022
12.45 Observasi DS :
- Mengidentifi - pasien mengatakan
kasi lokasi, rasa nyeri terasa pada
karakteristik, bagian perut kanan
durasi, bawah
frekuensi, - pasien mengatakan
kualitas, nyeri nya terasa
intensitas setelah operasi
nyeri - pasien mengatakan
skala nyeri nya adalah
7

DO :
- pasien tampak
meringis
- pasien tampak gelisah
- Monitor TTV
TD : 125/77mmHg
RR : 20x/menit
S : 36◦C
Nadi : 89x/menit
2. Mengidentifikasi DS :
skala nyeri - pasien mengatakan
nyerinya berada di
skala 7

DO :
- pasien tampak
meringis
- pasien tampak gelisah
3 . Mengidentifikasi
faktor yang DS :
memperberat dan - pasien mengatakan
memperingan nyeri nyeri saat
menggerakkan
badannya
DO :
- pasien tampak tidak
nyaman

Terapeutik DS :
- Memberikan - Keluarga pasien
Teknik belum mengetahui
nonfarmakol Teknik untuk
ogi untuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi DO :
rasa nyeri - keluarga pasien
mengetahui Teknik
nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
pasien

Edukasi
1. Menjelaskan DS :
penyebab, periode, - keluarga pasien
dan pemicu nyeri mengatakan mengerti
cara melakukan terapi
relaksasi napas dalam

DO :
- keluarga pasien
tampak dapat
mempraktekkan cara
melakukan terapi
relaksasi napas dalam
2. Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri DS :
- keluarga pasien
mengatakan belum
mengetahui strategi
meredakan nyeri

DO :
- keluarga pasien
tampak antusias saat
dijelaskan strategi
meredakan nyeri
- keluarga pasien
tampak kooperatif
3. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri DS :
- keluarga mengatakan
bersedia untuk
memonitor nyeri
secara mandiri
DO :
- keluarga bersedia
untuk memonitor
skala nyeri pada
pasien
- keluarga tampak
4. Menganjurkan
kooperatif
teknik
nonfarmakologis DS :
untuk mengurangi - keluarga pasien
rasa nyeri mengatakan akan
memberikan Teknik
relaksasi nafas dalam
pada pasien saat
pasien merasakan
nyeri
DO :
- keluarga pasien
tampak kooperatif
No. Diagnosa SOAP TT
keperawatan
1. Risiko Infeksi S: Adelia
(D.0142) - pasien mengatakan sudah paham
berhubungan dengan tanda dan gejala infeksi
Efek Prosedur Invasif. - pasien mengeluh nyeri pada bagian
yang dioperasi
O:
- tidak terdapat abses
- tidak tercium bau yang tidak sedap
- tidak terjadi edema
- kulit sekitar luka tidak teraba hangat

A : Risiko infeksi teratasi sebagian

P : intervensi diteruskan sebagian

diantaranya :
Observasi
Monitor tanda gejala infeksi
Terapeutik
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala resiko infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

2. Nyeri Akut S: Adelia

(D.0077) - Pasien mengeluh nyeri
berhubungan dengan - Pasien mengatakan skala nyeri
Agen Pencedera Fisik pasien 7
(prosedur operasi) - keluarga pasien mengatakan
mengerti cara melakukan terapi
relaksasi napas dalam
- pasien mengatakan nyeri saat
menggerakkan badannya
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tidak nyaman
- Monitor TTV
TD : 125/77mmHg
RR : 20x/menit
S : 36◦C
Nadi : 89x/menit

A :Nyeri Akut Teratasi Sebagian

P :Lanjutkan intervensi