RESUME KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN KASUS PARTIAL AMPUTATUM REGIO

AUTICULA DEXTRA DI RUANG OPERASI
RSUD Dr. DORIS SYLVASNUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Nabila Putri Yudiati

NIM: PO.62.20.1.22.031

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN REGULER XXVA

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
PALANGKA RAYA
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang Membuat Resume Keperawatan

Nama Mahasiswa : Nabila Putri Yudiati

NIM : PO.62.20.1.22.031
Tingkat/Semester : Semester 4 (Empat)
Program Studi : D-III Keperawatan
Tahun Akademik : 2024

Yang Menyetujui Resume Keperawatan

Pembimbing Klinik :
Pembimbing Institusi :

Pembimbing Klinik Pa Palangka Raya, Maret 2024

Pembimbing Institusi

…………………………….. ……………………………….
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
No. RM : 44.xx.xx
Tanggal lahir : 15-04-1995
Umur : 29 Tahun
Kamar operasi : Ruang OK 2
Tanggal operasi : 18-03-2024
Diagnosa medis : Partial Amputatum Regio Auricula Dextra
Rencana tindakan : Debridement + Rekonstruksi
Keluhan utama : Pasien mengatakan sakit kepala dan nyeri pada luka jahit di pipi kanan

Pengkajian Pre Operatif

Pengetahuan tentang penyakit : Memahami
Pengetahuan tentang prosedur operatif dan anastesi : Memahami
Tingkat kecemasan : Sedang
Resiko jatuh : Tinggi
Kesadaran : Compos mentis
Skala cemas : 3 (skala cemas sedang)
Data premedikasi tercantum : - Lidocain 2% inj (2 ampul)
- Isoflurane ± 40 ml
- Sevoflurane ± 20 ml
Tekanan darah : 128/93 mmHg
Suhu : 36,6 C
Pulse (nadi) : 86 x/menit
Puasa : Ya
Alergi : Tidak ada
Rencana anastesi : Umum
GA/Regional : Umum
Antibiotik profilaksis : Ceftriaxone

Pengkajian Intra Operatif

Jam pembedahan : Jam mulai : 11.10 WIB
: Jam selesai : 15.00 WIB
a. Bedah : Debridement + Rekonstruksi
b. Anestesi : Umum
Riwayat asma/alergi : Tidak ada
Posisi operasi : Supine
Tingkat kesadaran : Somnolen
Rencana dilakukan tindakan : Debridement + Rekonstruksi
Observasi tindakan anestesi dan operasi : Adekuat
Drepping : Ada terpasang
Diametri/electro cauter : Ada terpasang
Kulit sebelum dipasang plat/arde cauter : Utuh
Torniquet : Tidak ada
Implant : Tidak ada
Unit pemanas : Tidak ada

Pengkajian Post Operatif

Masuk RR Jam : 15.00 WIB

Tingkat kesadaran : Compos mentis
 Gerakan :5
 Mata :4
 Suara :5
 Jumlah skor : 14
TTV : TD : 125/87 mmHg S : 36,5 C
N : 92 x/menit RR : 21 x/menit
Posisi : Supine
Sirkulasi : Normal
Serah terima pasien
Pasien akan dipindahkan dari RR kembali ke ruangan dengan nilai:
Aktivitas : Seluruh ekstremitas dapat digerakkan (2)
Pernafasan : Mampu untuk napas dalam (2)
Sirkulasi : Tekanan darah <20% dari normal (2)
Oksigen : Mampu mempertahankan saturasi >92% (2)
Kesadaran : Bangun namun cepat kembali tertidur (1)
Jumlah skor : 9 (pasien dapat kembali ke ruangan semula)
Skala nyeri : P: Luka post operasi S: skala 5
Q: Nyeri seperti terbakar T: Terkadang
R: Bagian pipi kanan
 ANALISA DATA
Inisial pasien : Ny. A
No.Reg : 44.xx.xx

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif
Pre Operatif
Ds: Ansietas Antisipasi pasien terhadap
- Pasien mengatakan (D.0080) kegagalan operasi yang
khawatir dengan operasi mengancam peran hidup,
yang akan dihadapinya integritas tubuh, serta
- Skala cemas 3 kehidupan itu sendiri

Do:
- Pasien nampak tegang dan
gelisah
- TTV
TD: 128/93 mmHg
N: 86 x/menit
S: 36,6 C
Intra Operatif
Ds: - Resiko Perdarahan Tindakan pembedahan
Do: (D.0012)
- Pasien menjalani operasi
pada area belakang telinga
kanan
- Pasien terpasang infus
Nacl 0,9% 100 ml
- TTV
TD: 117/86 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,7 C
Post Operatif
Ds: - Nyeri Akut Kondisi pembedahan
Do: (D.0077)
- Pasien nampak meringis
ketika nyeri nya muncul
- Skala nyeri 5 dari 10
- TTV
TD: 125/87 mmHg
N: 92 x/menit
S: 36,5 C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Inisial pasien : Ny. A
No.Reg : 44.xx.xx

No Diagnosa
Pre Operatif
1. Ansietas berhubungan dengan antisipasi pasien terhadap kegagalan operasi yang
mengancam peran hidup, integritas tubuh, serta kehidupan itu sendiri.

Ds:
- Pasien mengatakan khawatir dengan operasi yang akan dihadapinya
- Skala cemas 3

Do:
- Pasien nampak tegang dan gelisah
- TTV
TD: 128/93 mmHg
N: 86 x/menit
S: 36,6 C
Intra Operatif
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan

Ds: -
Do:
- Pasien menjalani operasi pada area belakang telinga kanan
- Pasien terpasang infus Nacl 0,9% 100 ml
- TTV
TD: 117/86 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,7 C
Post Operatif
3. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pembedahan

Ds: -
Do:
- Pasien nampak meringis ketika nyeri nya muncul
- Skala nyeri 5 dari 10
- TTV
TD: 125/87 mmHg
N: 92 x/menit
S: 36,5 C
 RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)
Inisial pasien : Ny. A
No.Reg : 44.xx.xx

Nomor Diagnosa
No Tanggal Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Keperawatan
Pre Operatif
1. 18-03-2024 Ansietas (SLKI L.09093) - Tingkat (SIKI I.09314) – Reduksi
(D.0080) Ansietas Ansietas

Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 1x30
menit, diharapkan tingkat  Identifikasi saat tingkat
ansietas menurun dengan ansietas berubah (mis,
kriteria hasil: kondisi, waktu, stressor)
- Verbalisasi kebingungan  Monitor tanda-tanda
menurun ansietas (verbal dan
- Verbalisasi khawatir nonverbal)
akibat kondisi yang
dihadapi menurun Terapeutik
- Perilaku gelisah  Ciptakan suasana
menurun terapeutik untuk
- Perilaku tegang menurun menumbuhkan kepercayaan
- Pola tidur membaik  Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
jika memungkinkan
 Pahami situasi yang
membuat ansietas
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan

Edukasi
 Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Informankan secara factual
mengenai diagnosa,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
anstiansietas, jika perlu
 Intra Operatif
2. 18-03-2024 Resiko Perdarahan (SLKI L.02017) – (SIKI I.0206) – Pencegahan
(D.0012) Tingkat Perdarahan Perdarahan

Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 1x30  Monitor tanda dan gejala
menit, diharapkan tingkat perdarahan
perdarahan menurun  Monitor tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: ortostatik

- Hemoptisis menurun Terapeutik

- Hematemesis menurun  Pertahankan bed rest
- Perdarahan pasca selama perdarahan
operasi menurun  Batasi tindakan invasive,
- Hemoglobin membaik jika perlu
- Hematokrit membaik
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gelaja
perdarahan
 Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
 Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
Post Operatif
3. 18-03-2024 Nyeri Akut (SLKI L.08066) – (SIKI I.08238) –
(D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 1x30  Identifikasi lokasi,
menit, diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun  Identifikasi respons nyeri
- Gelisah menurun non verbal
- Frekuensi nadi membaik
- membaik Terapeutik
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
 Ajarkan terknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial pasien : Ny. A
No.Reg : 44.xx.xx

Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Evaluasi Tindakan/ Paraf/Nama

No Tanggal
Keperawatan Keperawatan Respons Pasien Perawat, Mhs
Pre Operatif
1. 18-03-2024 Ansietas  Mengidentifikasi saat  Skala cemas pasien
(D.0080) tingkat ansietas 3
berubah  Pasien nampak
 Memonitor tanda- tegang dan gelisah
tanda ansietas (verbal  Pasien nampak
dan nonverbal) lebih tenang
 Menciptakan suasana  Pasien mengerti
terapeutik untuk tentang operasi
menumbuhkan yang akan dijalani
kepercayaan dan sensasi yang
 Menemani pasien mungkin akan
untuk mengurangi dialami
kecemasan jika  Pasien mengetahui
memungkinkan akan dilakukan
 Memahami situasi operasi pada
yang membuat bagian belakang
ansietas telinga kanannya
 Menggunakan  Pasien mampu
pendekatan yang melakukan
tenang dan relaksasi napas
meyakinkan dalam yang sudah
 Menjelaskan diberikan
prosedur, termasuk
sensasi yang
mungkin dialami
 Menginformankan
secara faktual
mengenai diagnosa,
pengobatan, dan
prognosis
 Menganjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Melatih teknik
relaksasi
Intra Operatif
2. 18-03-2024 Resiko  Memonitor tanda dan
Perdarahan gejala perdarahan
(D.0012)  Memonitor tanda-
tanda vital ortostatik
 Mempertahankan bed
rest selama
perdarahan
 Membatasi tindakan
invasive, jika perlu
 Menjelaskan tanda
dan gelaja
perdarahan
 Menganjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin
K
 Menganjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan