RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Pasien
Nama (inisial) : An. L
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 15 Tahun

Diagnosa Medis : POD 3 Reopen Trepanasi Evakuasi ICH + Osteoplasty

CVA ICH TP-Basal Ganglia (S),
Cerebromalasia Basal Ganglia (D),
Edema Cerebri,
HNC,
Hipertensi Emergensi pada HHD,
Aritmia Cordis,

Keluhan Utama

Pasien dirawat di RSUD Jaraga Sasameh Buntok dengan kondisi penurunan kesadaran. Kemudian
pada tanggal 18/03/2024 pukul 23.42 WIB pasien di rujuk ke RS Dr. Doris Sylvanus untuk dilakukan
CT. Scan Kepala

Keluhan saat Masuk Rumah Sakit

Pasien masuk ke ruang ICU tanggal 19/03/2024 mengalami penurunan kesadaran dengan diagnosa
medis ICH Basal Ganglia Kiri, AKI dd CKD, di ruang ICU dilakukan pemasangan Oksigen, NGT, DC, dan
Infus Nacl 20 tpm.
Kemudian pada tanggal 19/03/2024 pukul 22.45 An.L dilakukan tindakan operasi Pro Cito Trepanasi
Evaluasi ICH.

Pengkajian Fokus
DS: -

DO:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Terpasang monitor jantung
- Pasien memiliki luka post operasi di kepala
- TTV:
TD: 157/92
N: 77 x/menit
RR: 27x/menit
S: 36,7 C
SPO2: 100%
Pemeriksaan diagnostik dan penunjang

Tanggal Hasil: 22/03/2024

Pukul: 06:18:29 WIB

Pemeriksaan Elektrolit (Paket) Na, K, Ca

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium (Na) 156 mmol/l 135-148 mmol/l
Kalium (K) 2,9 mmol/l 3,5-5,3 mmol/l
Calcium (Ca) 1,23 mmol/l 0,98-1,2 mmol/l
Glukosa sewaktu 120 mg/dl <200 mg/dl
Ureum 37 mg/dl 21-53 mg/dl
Kreatinin 2,14 mg/dl 0,17-1,5 mg/dl

Terafi dan tatalaksana

Terapi
Enternal Parenteral
Ketocid 3x1 Metoclopramide 3x1
Sucralfate syr 3x1 PCT 4X500 mg
Phenytoin 3x1 mg Omeprazole 2x4 cc
Aspar K 3X1 SP Nicardipin  sesuai TD, pasang bila TDS 150 mmHg
SP Fentanyl kec 10 ml
SP Icunes kec 10 ml
Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi

A. Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas
1. 24/03/2024 Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004) Gangguan Ventilasi Spontan
08.00 WIB b.d kelemahan otot pernapasan d.d (D.0004)
penggunaan alat bantu napas
2. 24/03/2024 Resiko Infeksi (D.0142) b.d adanya Resiko Infeksi
08.00 WIB luka bekas operasi d.d luka jahit (D.0142)
dibagian kepala

B. Perencanaan Keperawatan
No Tgl/Jam Rencana Intervensi
1. 24/03/2024 Ventilasi Spontan (L.01007)
08.00 WIB
Setelah dilakukan ndakan keperawatan 1x7 jam diharapkan ven lasi
spontan pasien meningkat dengan kriteria hasil:
1. Volume dal: meningkat (5)
2. Penggunaan otot bantu napas: menurun (5)
3. PCO2: membaik (5)
4. PO2: membaik (5)

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Definisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memas kan kepatenan
jalan napas dan keefek fan pertukaran gas.

Tindakan:
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seper bradipnea, takipnea,
hiperven lasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Monitor saturasi oksigen

Terapeu k
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan kepada keluarga tujuan daan prosedur pemantauan
2. Informasikan kepada keluarga hasil pemantauan, jika perlu
2. 24/03/2024 Tingkat Infeksi (L.14137)
08.00 WIB
 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 7 jam, maka
tingkat infeksi menurun, dengan kriteria hasil:

1. Kebersihan badan: meningkat (5)

2. Drainase purulent: menurun (5)
3. Kultur area luka: membaik (5)
4. Kultur sputum: membaik (5)

Pencegahan Infeksi (I.14539)

Definisi:
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik.

Tindakan:
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
5. Lakukan perawatan luka, jika ada

Edukasi
1. Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan kepada keluarga cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

C. Implementasi dan Evaluasi

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

1. 24/03/2024 1. Memonitor frekuensi, S: - Nabila Putri
12.00 WIB irama, kedalaman dan Yudiati
upaya napas O:
2. Memonitor pola napas - Pasien masih
(seperti bradipnea, mengalami
takipnea, penurunan
hiperventilasi, kesadaran
kussmaul, cheyne- - Pasien masih
stokes, biot, ataksik) menggunakan
3. Memonitor adanya alat bantu napas
produksi sputum
 4. Memonitor adanya - Penggunaan
sumbatan jalan napas otot bantu
5. Memonitor saturasi napas
oksigen
6. Mengatur interval A: Masalah Gangguan
pemantauan respirasi Ventilasi Spontan
sesuai kondisi pasien bekum teratasi
7. Mendokumentasikan
hasil pemantauan P:
8. Menjelaskan kepada - Intervensi
keluarga tujuan daan dilanjutkan
prosedur pemantauan - Monitor adanya
9. Menginformasikan sumbatan jalan
kepada keluarga hasil napas
pemantauan, jika - Lakukan suction
perlu - Monitor saturasi
oksigen
2. 24/03/2024 1. Memonitor tanda dan S: - Nabila Putri
12.00 WIB gejala infeksi lokal dan Yudiati
sistemik O:
2. Membatasi jumlah - Pasien masih
pengunjung mengalami
3. Memberikan penurunan
perawatan kulit pada kesadaran
area edema - Luka post
4. Mencuci tangan operasi pasien
sebelum dan sesudah sudah di rawat
kontak dengan pasien dan luka belum
dan lingkungan pasien bering
5. Mempertahankan
teknik aseptik pada A: Masalah Resiko
pasien berisiko tinggi Infeksi belum teratasi
6. Melakukan perawatan
luka, jika ada P:
7. Menjelaskan kepada
- Intervensi
keluarga tanda dan
gejala infeksi dilanjutkan
8. Mengajarkan kepada - Lakukan
perawatan luka
keluarga cara
memeriksa kondisi setiap hari agar
luka atau luka operasi luka cepat
membaik

Mahasiswa Pembimbing Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. H
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Nabila Putri Yudiati

PO.62.20.1.22.031

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL TENAGA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
PRODI D III KEPERAWATAN
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang Membuat Resume Keperawatan

Nama Mahasiswa : Nabila Putri Yudiati

NIM : PO.62.20.1.22.031
Tingkat/ Semester : Semester 4 (empat)
Program Studi : D-III Keperawatan
Tahun Akademik : 2024

Yang Menyetujui Resume Keperawatan

Pembimbing klinik : Hellen Ariescacae, S.Kep. Ners
Pembimbing Institusi :

Palangka Raya, Maret 2024

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

(Hellen Ariescacae S.Kep. Ners) ....................................................