ASUHAN KEPERAWATAAN KRITIS

PADA SISTEM PERSYARAFAN DENGAN KASUS POST CRANIOTOMY

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu : Ns. Sri Suparti, S. Kep., M. Kep

Disusun Oleh :
1) Jami’atul Hidayah 1811020047
2) Fajar Ferianto 1911020187
3) Putri Febianty 1911020189
4) Fina Janatun Nisa 1911020190
5) Adinda Fatimah Azzahra 1911020191
6) Annisa Dyah Kurnia 1911020192
7) Rizki Cahyani 1911020194
8) Riska Fajar Utami 1911020195
9) Dina Octasari 1911020196
10) Laely Nurazizah 1911020197

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
TAHUN AJARAN 2022/2023
 CONTOH KASUS
Pasien Ny M berusia 50 tahun dirawat diRuang ICU dengan diagnosa medis Post craniotomy evakuasi
ICH, SDH. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD
RSMS pada tanggal 13/3/16 jam 18.20 WIB rujukan dari RS AS Bumiayu dengan Riwayat post KLL tunggal
jatuh dari sepeda motor jam 15.00 WIB, kemudian pasien dilakukan operasi craniotomy tanggal 14/3/16 jam
23.27 WIB. Dan pada tanggal 15/3/16 jam 03.30 WIB menjalani perawatan di ICU. Pasien memiliki Riwayat
penyakit DM. TTV pasien didapatkan hasil Tekanan darah 151/80 mmHg, nadi 106 x/menit, RR 26 x/menit
dan suhu 38,0°C. Saat ini pasien terpasang ventilator mode SIMV(synchronized inttermiten mandatory
ventilator) dengan Tidal volume 12,2 , FIO2 65% , PEEP: 5,0, saturasi oksigen 98 %, terpasang mayo, dan
terdapat dahak. Nadi karotis teraba, perdarahan 50 cc lokasi kepala, irama jantung reguler CRT <2 detik ,
EKG sinus ritme. Pasien terpasang DC, kondisi urine saat dilakukan pengkajian sebanyak 500 ml/8 jam,
berwarna kuning, bau khas. Selain itu pasien juga terpasang intake parenteral 600/8 jam. GCS pasien E1 VT
M3, kondisi pupil isokor, refleks patologis tidak ada, curiga fraktur cervical tidak ada. Saat dilakukan
pengakjian pada mukosa mulut lembab, abdomen tidak tegang, jejas tidak ada, BU : 8x/m dan terakhir BAB
terakhir tgl 16/3/16. Kekuatan otot 2/2/2/2 dan pergerakan sendi terbatas. pasien dilakukan pemeriksaan KGD
dengan hasil 350 g/dl.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan CT-Scan didapatkan hasil Pendarahan
intracerebri lobus frontoparietal sinistra yang menyebabkan herniasi subfalcin ke kontralateral sejauh +/- 1.3
cm, dengan estimasi volume pendarahan +/- 50 cc. juga dilakukan pemeriksan ICH dan SDH. Program
therapy yang diberikan saat ini adalah cefriaxone 3x1 gr, Ranitidine 3x1 gr, phenitoin 100 mg, Parracetamol
infus 100 ml.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 13 Maret 2016
Ruangan/Kelas : R. ICU
No.Rekam Medik :
Diagnosa Masuk : Post Craniotomy Evakuasi ICH, SDH
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2016
Tanggal Operasi : 14 Maret 2016
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD/Sederajat
Alamat : Jl. Beiji No. 36 Brebes
Penanggung Jawab : Suami
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
 Umur : 54Tahun
Alamat : Jl. Beiji No. 36 Brebes
Hubungan dengan px : Suami
3. Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 13/3/16 jam 18.20
WIB rujukan dari RS AS Bumiayu dengan Riwayat post KLL tunggal jatuh dari sepeda motor
jam 15.00 WIB, kemudian pasien dilakukan operasi craniotomy tanggal 14/3/16 jam 23.27 WIB.
Dan pada tanggal 15/3/16 jam 03.30 WIB menjalani perawatan di ICU. Saat dilakukan
pengukuran TTV didapatkan hasil Tekanan darah 151/80 mmHg, nadi 106 x/menit, RR 26
x/menit dan suhu 38,0°C.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Pasien menginap penyakit Diabetes Mellitus.
4. Pengkajian Fisik
a. Breathing : Pasien terpasang ventilator mode SIMV(synchronized inttermiten mandatory
ventilator) dengan Tidal volume 12,2 , FIO2 65% , PEEP: 5,0, saturasi oksigen 98 %, terpasang
mayo, dan terdapat dahak, RR 26 x/menit.
b. Blood : Nadi karotis teraba, perdarahan 50 cc lokasi kepala, irama jantung reguler CRT <2 detik ,
EKG sinus ritme, Tekanan darah 151/80 mmHg, nadi 106 x/menit.
c. Brain : GCS pasien E1 VT M3, kondisi pupil isokor, refleks patologis tidak ada, curiga fraktur
cervical tidak ada, obat neurologi : phenitoin 100 mg
d. Bladder: Terpasang DC, kondisi urine saat dilakukan pengkajian sebanyak 500 ml/8 jam,
berwarna kuning, bau khas. Selain itu pasien juga terpasang intake parenteral 600/8 jam.
e. Bowel : Kondisi mukosa mulut lembab, abdomen tidak tegang, jejas tidak ada, BU : 8x/m dan
terakhir BAB terakhir tgl 16/3/16.
f. Bone : Pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 2/2/2/2
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan CT-Scan didapatkan hasil Pendarahan intracerebri lobus frontoparietal sinistra
yang menyebabkan herniasi subfalcin ke kontralateral sejauh +/- 1.3 cm, dengan estimasi
volume pendarahan +/- 50 cc.
b. Pemeriksan ICH
c. Pemeriksaan SDH
6. Program Therapy
Cefriaxone 3x1 gr, Ranitidine 3x1 gr, phenitoin 100 mg, Parracetamol infus 100 ml
B. Analisa Data
No. DATA FOKUS
(Data Subjektif & Data Objektif) ETIOLOGI PROBLEM
1. Data Subjektif : - Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas
Data Objektif: Terpasang ventilator mode SIMV napas karena adanya tidak efektif
(synchronized inttermiten mandatory ventilator) dengan penumpukan dahak
Tidal volume 12,2 , FIO2 65%, PEEP: 5,0 dan terdapat
dahak, RR 26 x/menit.
2. Data Subjektif : Cedera Kepala Risiko perfusi
Data Objektif : GCS pasien E1 VT M3, kondisi pupil serebral tidak efektif
isokor, refleks patologis tidak ada, perdarahan 50 cc
lokasi kepala.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
D. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(SDKI)
Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif b.d Hipersekresi jalan
napas
Risiko perfusi serebral tidak
efektif
TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SLKI)
Bersihan Jalan Napas (L. 01001) Pemantaun Respirasi (I. 01014)
Definisi : Kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pertukaran gas.
Aktivitas-aktivitas :
diharapkan : O:
Kriteris hasil A T a.Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Frekuensi napas 1 2 b.Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
Pola napas 1 2 hiperventilasi, kussmaul, chyne-stokes, biot, ataksik)
Keterangan : c. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
1 : Memburuk d.Auskultasi bunyi napas
2 : Cukup memburuk T:
3 : Sedang a.Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
4 : Cukup membaik b.Dokumentasikan hasil pemantauan
5 : Membaik E:
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Perfusi Serebral (L.02014)
Definisi : Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198
otak. Definisi : Mengumpuilkan dan menganalisis data terkait
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam regulasi tekanan didalam ruang intrakranial
diharapkan : Aktivitas-aktivitas :
Kriteris hasil A T
O:
Demam 1 3
a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi
Keterangan : menempati ruang, gangguan metabolisme, edema
1 : Meningkiat serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran
2 : Cukup meningkat cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
3 : Sedang b. Monitor peningkatan tekanan darah
4 : Cukup menurun c. Monitor ireguleritas irama napas
5 : Menurun d. Monitor penurunan tingkat kesadaran
e. Monitro perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
 Kriteris hasil A T f. Monitor tekanan perfusi serebral
Nilai rata-rata tekanan darah 1 3 T:
Kesadaran 1 2 a. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
Keterangan : b. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
1 : Memburuk c. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
2 : Cukup memburuk d. Dokumentasikan hasil pemantauan
3 : Sedang E:
4 : Cukup membaik a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
5 : Membaik b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

E. Impementasi dan Evaluasi Keperawatan

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Napas Tidak O: S:-
Efektif b.d Hipersekresi jalan a. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas O:
napas b. Memonitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, a. RR : 26 x/menit
kussmaul, chyne-stokes, biot, ataksik) b. SPO2 : 98%
c. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru c. Terdengar bunyi napas ronkhi
d. Mengauskultasi bunyi napas A : Masalah belum teratasi
T: Kriteris hasil Awal Target Akhir
a. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Frekuensi napas 1 2 1
b. Mendokumentasikan hasil pemantauan Pola napas 1 2 1
E: P : Pertahankan intervensi :
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan O:
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, chyne-stokes, biot,
ataksik)
 c. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
d. Auskultasi bunyi napas
T:
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
E:
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Risiko perfusi serebral tidak O: S:-
efektif a. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi menempati O :
ruang, gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan a. Tekanan darah 151/80 mmHg
tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi b. suhu 38,0°C
intracranial idiopatik) c. GCS pasien E1 VT M3
b. Memonitor peningkatan tekanan darah A : Masalah belum teratasi
c. Memonitor ireguleritas irama napas Kriteris hasil Awal Target Akhir
d. Memonitor penurunan tingkat kesadaran Demam 1 3 1
e. Memonitro perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
f. Memonitor tekanan perfusi serebral Kriteris hasil Awal Target Akhir
T: Nilai rata-rata 1 3 1
a. Mempertahankan sterilitas sistem pemantauan tekanan darah
b. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral Kesadaran 1 2 1
c. Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien P : Pertahankan intervensi
d. Mendokumentasikan hasil pemantauan O:
E: a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi
a. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan menempati ruang, gangguan metabolisme, edema
b. Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial
idiopatik)
b. Monitor peningkatan tekanan darah
c. Monitor ireguleritas irama napas
d. Monitor penurunan tingkat kesadaran
e. Monitro perlambatan atau ketidaksimetrisan respon
pupil
f. Monitor tekanan perfusi serebral
T:
a. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
b. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
c. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
d. Dokumentasikan hasil pemantauan
E:
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu