UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURATAN DAN

KRITIS

Tgl / jam MRS: 29-01-2021 Ruang : ICU

Tgl.Pengkajian : 02 - 02 - 2021 No.Register : 311609
Diagnosa Medis : CVA, ICH Post trepanasi hari ke 3, Trakeostomy H 1
1. IDENTITAS
Nama : Ny. L
Orang yang bertanggung Jawab
Umur :48 Tahun/Bulan
Nama : Tn. H
Pekerjaan :IRT
Hubungan : Suami
Pendidikan : SMP
Umur : 53 th
Alamat/ No Telp: Sukowono RT 01/01 Pujer
Pekerjaan : Wiraswasta
Bondowoso
Alamat/NoTelp : Sukowono RT
Agama :Islam
01/01 Pujer Bondowoso

2. DATA SUBJEKTIF DANOBJEKTIF

Data Subjektif: Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba tidak sadar setelah bertengkar,
muntah 4x, tangan dan kaki kanan lemah, riwayat: Hipertensi, pasien kemudian di bawa ke
RS. Bondowoso kemuadian di rujuk ke RS dr. Soebandi Jember.
pasien datang ke ICU setelah operasi trepanasi diantar dalam keadaan tidak sadar dan
menggunakan bagging dengan JR 15 lpm

Data obyektif:
B1 : terpasang Trakeostomy No 7 Hari ke 1, terpasang ventilator dengan mode CPAP FiO2
40 %, ASB 20, PEEP 5, RR = 18x/mnt, SpO2 = 99-100%, TV = 300 – 550, MV = 8,
Auskultasi : Rh -/-, Wh -/-, Perkusi Sonor, suction +, sekret kuning kental
BGA : PH 7.38, PCO2 44, PO2 132, BE 0.7, (tidak ada gangguan asam basa), Hipoksemia
ringan (PO2 132 dengan FiO2 40%)
Foto Thorak :Dalam batas normal

B2 :Kes : Apatis, GCS: 2x5, Pupil 3mm/3mm, RC +/+, Kejang -, terdapat luka operasi di
kepala terbungkus kassa, terdapat drain EVD prod 0 cc
CTScan :Perdarahan ICH

3. DIAGNOSA
1. Hambatan ventilasi spontan
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
4. IMPLEMENTASI
NO DIAGNOS IMPLEMENTASI
A
1 1 Respiratory Monitoring dan Airway Suctioning
1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaharespirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori,
retraksi otot supraclavicular dan interkostal
3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas
5. Monitor saturasi oksigen.
6. Lakukan pemeriksaan AGD ( analisa gas darah)
7. Lakukan pemeriksaan thorak
8. Kolaborasi :
a. Support ventilator, Bronkodilator
b. Mukolitik, Humidifier
Manajemen Ventilasi Mekanis
1. Monitor tanda-tanda indikasidukungan ventilasi
2. Monitor setting ventilator, termasuk suhu dan kelembaban udara
3. Monitor volume, pressure ventilator
4. Lakukan suctioning dan fisioterapi dada
2 5. Monitor efek samping ventilasi mekanis
6. Kolaborasi: Pemberian sedasi, analgetic

Monitor Tekanan Intra kranial

1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Catat respon pasien terhadap stimulasi
3. Monitor tekanan intrakranial dan respon terhadap aktivitas
4. Monitor jumlah drainage cairan cerebrospinal
5. Monitor status neurologis
6. Monitor intake dan output cairan
7. Monitor suhu
8. Posisikan pasien 30-45o
9. Kolaborasi pemberian terapi obat
Manitol, Piracetam, Kutoin.

5. EVALUASI
NO Evaluasi
Dx 1 S:
O:
 Pernafasan OTT (7,5) dengan Ventilator mode CPAP FiO2 40 %, ASB 20,
PEEP 5
 Respon pasien : RR 14 x/mnt, Vte 425 cc, SpO2 99 %
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

S: -
Dx 2 O:
 Kesadaran somnolen
 GCS 2x5, Pupil isokor 3/3, RC +/+
 Terpasang drain, EVD 0 CC
 T : 164/85 mmHg
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Jember, 02 – 02- 2021
Mengetahui
PembimbingKlinik Mahasiswa

(Ns. Edy Suyanto, S.Kep) (Dani Masita Sari)

NIP. 19730502 199703 1 009 NIM 2001032015