BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data identitas diri

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. L

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 01 September 1989

Umur : 28 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Caringin 04/02

Suku Bangsa : Indonesia, Sunda

Tanggal Masuk : 24-02-2018

Tanggal Pengkajian : 01-03-2018

22
 23

Nomor Medik : 747278

Diagnosa Medik : PPOK

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Nn. D

Tempat, tanggal lahir : Tidak terkaji

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Jenis Kelamin : Perempuan

Hubungan Dengan : Anak Kandung

Klien

Alamat : Jl. Bina Budaya No 25 Rt02/16 Kel. Citeurep

Kec. Cimahi Utara

2. Anamesa
 24

a. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke ICU Rs Al-Islam Bandung pada 27 februari 2018 dengan

keluhan lemas badan dan teridur terus selama 2 hari sebelum masuk rumah

sakit. Hasil pemeriksaan pada saat pengkajian tanggal 01-03-2018 pukul

15.00 WIB menunjukkan TTV TD : 115/78mmHg Nadi : 135x/menit Suhu :

36 0C Respirasi : 37x/menit SaO2 : 69%. kondisi klien tampak lemas

kesadaran Compos mentis GCS E4 M6 VT, klien tampak sesak nafas

terpasang ETT. Keluarga klien mengatakan pasien sebelum dibawa kerumah

sakit klien lemas badan sejak 2 hari sebelum masuk rumaha sakit dan tertidur

terus. Klien dengan penurunan kesadaran baru hari itu saja dan keluarga

langsung membawanya ke Rs Al-Islam Bandung. Klien masuk rumah sakit

Al-Islam melalui Instalasi Gawat Darurat lalu di pindahkan keruang Intensive

Care Unit.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit. Klien pernah

mengalami penyakit jantung dan stroke beberapa tahun lalu.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dikeluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang

sama seperti klien juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular

seperti tuberculosis (TB), Human Imunodevicienci Virus (HIV) Hepatitis B.

 25

e. Genogram

Tidak terkaji

3. Pemeriksaan fisik

A. KEADAAN UMUM

1) Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS 10 (E6 M4 VT).

2) Tinggi Badan : 160 Cm

3) Berat Badan : 70 Kg

4) Tanda-tanda Vital

a) Tekanan Darah : 115/78 mmHg

b) Nadi : 135 x/ menit

c) Respirasi : 37 x / menit

d) Suhu : 36° C

B. PERNAFASAN

Bentuk hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret,

tidak ada pembengkakakan sinus, kedua lubang hidung bersih, tidak ada

sumbatan, bunyi nafas terdapat wheezing dan ronchi , respirasi 37x/menit.

C. PERSARAFAN

Kesadaran klien compos mentis GCS 10 E4 M6 VT

 26

D. KARDIOVASKUKER

Warna Konjungtiva anemis, akral hangat, tidak ada peningkatan jpv, CRT

>2detik, palpasi arteri radialis teraba dangkal, amplitudo kuat, irama nadi

teratur, Nadi 135x/menit, TD : 115/79mmHg, tidak terdapat pitting edema.

E. PENCERNAAN

Pada saat inspeksi mulut kering, bibir kering, dinding mukosa mulut kering,

kebersihan mulut lumayan bersih, tercium bau mulut, tonsil ada, uvula

ditengah, gigi terdapat caries. Bentuk abdomen simetris cembung, pada saat

auskultasi terdengar bising usus 10x/menit. Saat palpasi tidak ada nyeri tekan.

F. PERKEMIHAN

Tidak terdapat distensi suprapubik, klien terpasang kateter urine, konsistensi

urine cair, warna urine kuning jernih. Klien mendapatkan terapi diuretik,

jumlah urine per 24 jam... cc

G. MUSKULOSKELETAL

Ekstremitas atas, Kedua tangan klien simetris, reflek bisep(+) refleks trisep

(+). Ekstremitas bawah Kedua kaki klien simetris, reflek patela (+). Kekuatan

otot 3/3/3/3.

H. INTEGUMEN

Warna kulit sawo matang, terdapat bekas luka dekubitus dibagian bokong.
 27

I. KEBUTUHAN EDUKASI

Klien tampak terhambat dalam pemberian edukasi, karena klien terpasang

ETT. Klien tidak dapat berbicara, klien hanya dapat menganggukan kepala

jika perawat memberikan pertanyaan.

J. KONDISI PSIKIS DAN SPIRITUALITAS

Status mental klien tamak cemas dan gelisah, dalam pelaksaan ibadah klien

memerlukan bantuan penuh. Klien selalu mendapatkan bantuan rohaniawan

setiap harinya.
 28

4. Program Terapi Medis

No Terapi medis/ Dosis Cara

Riwayat tindakan Pemberian

medis

1. Valsatran 1X1/2 mg PO

2. HCT 1X12,5 mg PO

3. Dobutamin 5mikro Drip IV

gram/kgBB/Menit

4. Vascon 0,5 Drip IV

mg/kgBB/Menit

5. Nacl 0,9% 20cc/jam IV

6. Combivent 3x1 vial Inhalasi

7. Pulmicort 3x1 mg Inhalasi

7. Methylpredinisolone 3X1 62,5mg IV

8. Lasix 3mg/jam Drip IV

9. Platergik 1x75mg PO

10. Eomeprazole 2x1 IV

11. Oxynorm 3mg/kgBB/jam Drip IV

12. Fomysin 2gr Drip PO

 29

5. Data Penunjang Medis

a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 -02-2018

Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK

Natrium (Na) 139 Mmol/l 135-153

Kalium (K) 4.1 Mmol/l 3.5-5.3

Pemeriksaan analisa gas darah tanggal 28 Februari 2018

PH 7.410 7.35-7.45

PCO2 50.0 mmHg 35-45

PO2 82.2 mmHg 80-108

HCO3 31.0 mmol/L 22-26

TCO3 33.0 mmol/L 23-27

Base axcess 6.0 meq/L -2-3

Saturasi 96.0 % 95-98

 30

b. Pemeriksaan Diagnostic

1. Radiologi thorax : pemeriksaan tanggal 28 Februari 2018

Kesan : cardiomegali dengan elongasio aorta disertai efusi pleura kanan di fissura

minor dan di sinus kanan

 31

6. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Obstruksi jalan nafas Intoleransi Aktivitas

DO :

- Keadaan umum klien Batuk, sesak nafas, mafas pendek

lemah

- Klien terpasang oksigen Suplai oksigen dalam jaringan kurang

tracheolifes 6 liter

- Kelemahan

Intoleransi aktivitas

2. DS : Respon inflamasi Ketidakefektifan bersihan

DO : jalan nafas

- Terdapat sputum Hipersekresi mukus

 32

- Respirasi 30x/menit

- Terdapat bunyi terdapat Penumpukan lendir dan sekresi berlebih

ronkhi

Akumulasi sputum

Obstruksi jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3. DS : Intoksikasi Alkohol Ketidakseimbangan nutrisi

↓ kurang dari kebutuhan

DO : Kadar asam lambung berlebih

 33

- Adanya penurunan berat ↓ tubuh

badan BB awal 75kg Meningkatnya frekuensi muntah

BB sakit 70kg ↓

- Terpasang NGT Intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

7. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekret pulmonal.

2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis.

 34

3) Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen.

8. Intervensi

N Diagnosa Tujuan (NOC) Rencana Keperawatan Rasional

o (NIC)

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri :

napas tidak efektif keperawatan selama 1x24 jam 1. Auskultasi bunyi 1. Beberapa derajat spasme

berhubungan jalan nafas klien optimum nafas, catat adanya bronkus terjadi dengan

dengan hilangnya tercapai kembali dengan kriteria bunyi nafas, misalnya obstruksi jalan nafas dan

fungsi jalan napas, hasil : mengi, krekles, ronki. dapat/tidak

peningkatan sekret - Mempertahankan jalan dimanifestasikan adanya

pulmonal, nafas pasien dengan bunyi nafas adventisius,

peningkatan bunyi nafas bersih/tidak misalnya penyebaran,

resistensi jalan ronki krekels basah (bronkitis),

- Menunjukkan perilaku bunyi nafas redup dengan

 35

napas. untuk ekspirasi mengi

memperbaiki/mempertah (emfisema), atau tidak

ankan bersihan jalan adanya bunyi nafas (asma

nafas. berat).

2. Penggunaan otot

interkostal/abdominal dan

2. Catat upaya dan pola pelebaran nasal

bernafas. menunjukkan peningkatan

upaya bernafas.

3. Ekspansi dada terbatas

atau tak sama sehubungan

dengan akumulasi

3. Observasi penurunan cairan,edema, dan secret

ekspansi dinding dada dalam seksi lobus.

 36

dan adnya Konsolidasi paru dan

peningkatan fremitus. pengisian cairan dapat

meningkatkan fremitus.

4. Memudahkan memelihara

jalan nafas atas paten bila

jalan nafas pasien

dipengaruhi misalnya

gangguan tingkat

4. Pertahankan posisi kesadaran, sedasi dan

tubuh/kepala tepat trauma maksilofasial.

dan gunakan alat

jalan nafas sesuai 5. Pengumpulan sekresi

kebutuhan. mengganggu ventilasi atau

edema paru dan bila

 37

pasien tidak diintubasi,

peningkatan cairan oral

dapat mengencerkan/

meningkatkan

5. Bantu dengan pengeluaran.

penghisapan sesuai Kolaborasi :

indikasi.

1. Kelembaban

menghilangkan dan

memobilisasi secret dan

meningkatkan tranpor

oksigen.
 38

Kolaborasi

1. Berikan oksigen

lembab

2. Ketidakseimbanga Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi 3. Pengkajian penting

n nutrisi kurang asuhan keperawatan selama klien dilakukan untuk

dari kebutuhan 1x24 jam, diharapkan kebutuhan mengetahui status

tubuh pemenuhan nutrisi adekuat nutrisi klien sehingga

dengan kriteria hasil : dapat menentukan

 39

1. Intake nutrisi tercukupi intervensi yang

2. Penurunan intensitas diberikan

terjadinya muntah 4. Penurunan/hipoaktif

3. Nyeri abdomen berkurang bising usus

2. Auskultasi bunyi menunjukkan

usus penurunan mortilitas

gaster dan konstipasi

(komplikasi umum)

yang berhubungan

dengan pembatasan

pemasukan cairan,

pilihan makanan

buruk, penurunan

aktivitas, dan
 40

hipoksemia.

5. Fungsi sistem

gastrointestinal sangat

penting untuk

3. Kaji fungsi sistem memasukan makanan.

gastrointestinal Ventilator dapat

meliputi suara menyebabkan

bising usus, catat kembung pada

terjadi perubahan lambung dan

didalam lambung pendarahan la

seperti mual,

muntah, observasi

perubahan

pergerakan usus,

misalnya diare,
 41

konstipasi

Kolaborasi

1. Konsul ahli

gizi/nutrisi

pendukung tim Kolaborasi

untuk 1. Metode makan dan

memberikan kebutuhan kalori

makanan yang didasarkan pada

mudah cerna, situasi/kebutuhan

secara nutrisi individu untuk

seimbang, memberikan nutrisi

misalnya nutrisi maksimal dengan

tambahan upaya minimal

oral/selang, pasien/penggunaan
 42

nutrisi parenteral. energi.

2. Kaji pemeriksaan

laboratorium, 2. Mengevaluasi atau

misalnya albumin mengatasi kekurangan

serum, transferin, dan mengawasi

profil asam keefektifan terapi

amino, besi, nutrisi.

pemeriksaan

keseimbangan

nitrogen, glukosa,

pemeriksaan

fungsi hati,

elektrolit. Berikan

vitamin atau

mineral/elektrolit
 43

sesuai indikasi

3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi 1. Mengetahui tingkat

aktivitas keperawatan selama 1x24 jam respon pasien kemampuan pasien

Pasien menunjukkan terhadap beraktivitas.

peningkatan toleransi terhadap aktivitas

aktivitas optimum tercapai 2. Berikan 2. mengurangi rasa

kembali dengan kriteria hasil : lingkungan sesak.

Pasien dapat menunjukkan tidak yang tenang

adanya dispnea dan tanda vital dan batasi

dalam rentang normal pengunjung

3. Jelaskan 3. istirahat mengurangi

pentingnya rasa sesak.

istirahat dalam

rencana

pengobatan
 44

4. Bantu pasien

memilih 4. mengurangi rasa

aktivitas sesak.

9. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tanggal & Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Jam

Ketidakefektifan 02 Februari 1. Mengobservasi TTV / 1 jam S:

jalan nafas 2018 R : TD: 115/80mmHg

RR :35x/menit HR : O :klien masih terlihat sesak,

87x/menit S : 36.5 C klien nampak sedikit lebih

 45

00.05 WIB tenang

2. Melakukan suctioning dan

memposisikan klien head up A :Ketidakefektfan bersihan

300 jalan nafas

R : Jalan nafas bebas, masih

ada peningkatan respirasi P : lanjutkan intervensi

05.20 WIB 1, 2, 3, 4, 5

3. Memonitor suara paru

R : Bunyi suara paru masih

terdengar ronchi

Ketidakseimbangan 02 Februari 1. Mengkaji status nutrisi klien S:

nutrisi kurang dari 2018 R : Klien diberi diit cair

kebutuhan tubuh O :Klien tidak ada muntah,

 46

terpasang cairan, terpasang

2. Mengkaji fungsi sistem NGT

21.15 WIB gastrointestinal

R : Bising usus (+) A :ketidakseimbangan nutrisi

3. Memberikan diit cair kurang dari kebutuhan

R : Klien diberikan diit cair tubuh

250 cc

P : lanjutkan intervensi

per 1 jam 4. Mengobservasi intake / 1, 2, 3, 4, 5

pemberian cairan

R : terpasang cairan RL

Intoleransi aktivitas 02 Februari 1. Mengobservasi TTV /1 S : Klien mengatakan lebih

2018 jam nyaman

 47

R : hemodinamik stabil

22.00 WIB O :Klien tampak lemas dan

2. Evaluasi respon pasien nampak nyaman setelah di

terhadap aktivitas atur posisinya

R : Klien tampak nyaman

A :Masalah teratasi sebagian

22.30 WIB 3. Berikan lingkungan yang

tenang dan batasi P : lanjutkan intervensi

pengunjung 1, 2, 3, 4, 5

R : Klien tampak tenang

03.00 WIB 4. Bantu pasien memilih

aktivitas

R : Klien tampak nyaman

48