ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

DISUSUN OLEH :

RAHMANA ULYA
(1807026)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP SARJANA

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan Yang Berjudul : Asuhan Keperawatan Syok Hipovolemik

Di susun Oleh : Rahmana Ulya
NIM : 1807026
Program Studi : S1 Keperawatan

Semarang, 07 Desember 2021

Pembimbing Klinik
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R
DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK DI RUANG ICU
RSUD. KRMT WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : RAHMANA ULYA

NIM : 1807026
Hari/tanggal : 06 Desember 2021
Tempat Praktek : RSUD. KRMT WONGSONEGORO

A. PENGKAJIAN
1) IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Bondoryo-Bregas
Tanggal masuk RS : 3 Desember 2021
No. RM : 556093
Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bondoryo-Bregas
Hubungan dengan pasien : Suami
2) RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri perut
b. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien lemah, pucat, tampak menggigil dan sesak napas
c. Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien rujukan dari RS Ken Saras, BAB darah segar sejak
6 hari yang lalu, sehingga makin berat sampai 6x ganti pampers/hari, BB turun drastis
dalam 2 bulan belakangan, sebelumnya belum pernah rawat inap, data penyakit
sebelumnya tidak diketahui, dan terdapat benjolan dianus sejak sebelum keluhan muncul.
d. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat kesehatan yang
sama dengan pasien
e. Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki alergi apapun

3) PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway (Jalan napas)
Jalan napas pasien paten (pertahanan jalan napas pasien tetap adekuat)
2. Breathing (Pernapasan)
a) Penilaian frekuensi pernapasan (RR = 20-30 x/menit, SpO2 97-100%
b) Adanya penggunaan alat bantu pernapasan yaitu terpasang oksigen rebreathing mask
3. Circulation
a) Akral dingin karena vasokontriksi yaitu penyempitan pembuluh darah
b) CRT > 2 detik
c) Nadi : 121 x/menit
4. Disability
a) Tingkat kesadaran : Composmentis, E4M6V5
b) Pasien tampak syok (kejang)
5. Exposure
a) Terdapat lebam pada ekstremitas atas dan sebagian wajah pasien
b) Pada pengkajian pasien tidak mengalami cidera

4) PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Kepala ( Rambut : warna hitam, sedikit rontok. Tidak ada benjolan dikepala pasien)
2. Mata : Konjungtiva anemis, sklera ikterik
 3. Hidung : Terpasang NGT, tidak epistaksis/mimisan
4. Telinga : Pendengaran baik, tidak ada alat bantu dengar, tidak ada infeksi
5. Mulut dan Tenggorokan : Bibir pasien tampak kering, gigi tampak berdarah
6. Dada Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
a) Inspeksi = Iktus kordis tak tampak
b) Palpasi = tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba pada IC ke-5 midklavikula kiri
c) Perkusi = suara pekak
d) Asukultasi = S1 S2 reguler/ lupu dup
7. Paru- paru: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
a) Inspeksi = Pengembangan paru simetris
b) Palpasi = Tidak ada nyeri tekan pada paru
c) Perkusi = Tidak ada bunyi tambahan
d) Asukultasi = Bunyi vesikuler
8. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
a) Inspeksi = Perut tampak rata
b) Asukultasi = Bising usus 12 x/menit (5-30 x/menit)
c) Perkusi = Suara timpani (terisi oleh udara)
d) Palpasi = Perut tidak nyeri tekan
9. Genetalia : Terpasang kateter, adanya benjolan di anus (hemoroid)
10. Ekstremitas atas dan bawah : edema pada pergelangan tangan, tampak lebam pada
ektremitas atas
11. Kulit : Kulit tampak lebam, turgor kulit menurun, CRT >2 detik

5) PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
NAMA HASIL SATUAN
Hemoglobin 6.5 (L) g/dL
Hematokrit 3.71 (L) %
Leukosit 20.1 (L) /uL
Trombosit 98 (L) /uL

2. Pemeriksaan Radiologi : RontgenThorax

 Hasil : Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior. Sinus costofrenikus kanan kiri
lancip. Tak tampak kelainan pada os costa, os scapula dan os clavikula kanan kiri yang
tervisualisasi
Kesan : Cor tak membesar, pulmo tak tampak kelainan

6) ANALISA DATA
No Hari & Tanggal Problem Etiologi
1 Data Subyektif Hipovolemia (D.0023) Kehilangan
1. Pasien merasa lemah (tanda minor) cairan aktif
2. Pasien merasa haus (tanda minor)
Data Obyektif
1. Frekuensi nadi meningkat = 135
x/menit (tanda mayor)
2. Tekanan darah menurun = 82/46
mmHg
3. Turgor kulit menurun = CRT : >2 detik
(tanda mayor)
4. Membran mukosa kering (tanda mayor)
5. Volume urin menurun 3.000 cc/10 jam
(tanda mayor)
6. HB = 6,8 g/dL
7. HT = 20,1 %
8. Leukosit = 3,17 /uL
9. Trombosit = 98 /uL

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (D.0023)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
 No Hari/ Dx. Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Tgl
1 Selasa Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia (I.03116)
7 Des keperawatan, selama 2x 2 Definisi :
2021 hari diharapkan status Mengidentifikasi dan mengelola
cairan ekspektasi membaik penurunan volume cairan
(L.03028) intravaskuler
Dengan kriteria hasil : Observasi :
1. Turgor kulit 1. Periksa tanda dan gejala
meningkat hipovolemia (mis. Frekuensi
2. Output urine nadi meningkat, nadi teraba
meningkat lemah, TD menurun, turgor
3. Perasaan lemah kulit menurun)
menurun 2. Monitor intake dan output
4. Keluhan haus cairan
menurun Terapeutik :
5. Frekuensi nadi 1. Hitung kebutuhan cairan
membaik 2. Berikan asupan cairan oral
6. Tekanan darah Edukasi :
membaik 1. Anjurkan memperbanyak
7. Membran mukosa asupan cairan oral
membaik 2. Anjurkan menghindari
8. Kadar Hb membaik perubahan posisi mendadak
9. Kadar Ht membaik Kolaborasi :
10. Berat badan membaik 1. Kolaborasi pemberian cairan IV
11. Intake cairan isononis (mis. NaCL dan RL)
membaik 2. Kolaborasi pemberian produk
12. Suhu tubuh membaik darah

D. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Hari/ Dx. Kep Implementasi Respon TTD
 Tgl Keperawatan
1 Rabu, Hipovolemia Manajemen Observasi
8 Des hipovolemia (I.03116) 1. DS : Pasien merasa
2021 Observasi : lemas
1. Memeriksa tanda DO : Nadi = 109
dan gejala x/menit TD = 116/69
hipovolemia (mis. mmHg turgor kulit
Frekuensi nadi menurun CRT > 2
meningkat, nadi detik
teraba lemah, TD 2. DS : Pasien merasa
menurun, turgor haus
kulit menurun) DO : Urine bag pasien
2. Memonitor intake 100 cc selama 2 jam
dan output cairan 1. Terapeutik
Terapeutik : 1. DS : Pasien dehidrasi
1. Menghitung DO : RL 20 tpm,
kebutuhan cairan tranfusi darah 2 FFP
2. Memberikan asupan dan PRC
cairan oral 2. DS : Pasien merasa
Edukasi : haus
1. Menganjurkan DO : Turgor kulit
memperbanyak menurun CRT > 2
asupan cairan oral detik
2. Menganjurkan 2. Edukasi
menghindari 1. DS : Pasien dehidrasi
perubahan posisi DO : Pasien tampak
mendadak mukosa bibir kering
Kolaborasi : 2. DS : Pasien bed rest
1. Mengkolaborasi ditempat tidur pasien
pemberian cairan IV DO : Pasien tirah
isononis (mis. baring 30-45 derajat
 NaCL dan RL) Kolaborasi
2. Mengkolaborasi 1. DS : -
pemberian produk DO : Pasien terpasang
darah infus RL
2. DS : -
DO : Pasien diberikan
PRC

2 Kamis Hipovolemia Manajemen Observasi

, 9 Des hipovolemia (I.03116) 1. DS : Pasien merasa
2021 Observasi : lemas
1. Memeriksa tanda DO : Nadi = 102
dan gejala x/menit
hipovolemia (mis. TD = 119/94 mmHg
Frekuensi nadi turgor kulit menurun
meningkat, nadi CRT > 2 detik
teraba lemah, TD 2. DS : Pasien merasa
menurun, turgor haus
kulit menurun) DO : DC pasien 400 cc
2. Memonitor intake selama 6 jam
dan output cairan 1. Terapeutik
Terapeutik : 1. DS : Pasien dehidrasi
1. Menghitung DO : Pasien terpasang
kebutuhan cairan tranfusi trombosit 50
2. Memberikan asupan tpm
cairan oral 2. DS : Pasien merasa
Kolaborasi : haus
1. Mengkolaborasi DO : Tampak mukosa
pemberian cairan IV bibir pasien kering
isononis (mis. NaCL Kolaborasi
dan RL) 1. DS : -
 2. Mengkolaborasi DO : Pasien terpasang
pemberian produk infus RL
darah 2. DS : -
DO : Pasien diberikan
tranfusi trombosit 50
tpm

E. EVALUASI
No Hari/ Dx. Evaluasi TTD
Tgl Kep
1 Rabu, Hipovolemia S : Pasien merasa lemas
8 Des O : Pasien tampak gelisah
2021 TD = 113/74 mmHg
N = 121 x/menit
A : Masalah hipovolemia belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, TD menurun, turgor
kulit menurun)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan asupan cairan oral
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
isononis (mis. NaCL dan RL)
6. Kolaborasi pemberian produk darah
2 Kamis Hipovolemia S: Pasien merasa kedinginan
9 Des O: Pasien tampak menggigil
2021 A: Masalah hipovolemia belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, TD menurun, turgor
kulit menurun)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan asupan cairan oral
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
isononis (mis. NaCL dan RL)
6. Kolaborasi pemberian produk darah