LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. M.M

DENGAN DOWN OF CONSCIOUS (DOC) + HIPERTENSI DI RUANG EMERGENCY
DEPARTEMENT
RS SILOAM KUPANG
TANGGAL 27 APRIL 2023

OLEH:
FARANTIKA AMINA H. JULKARNAIEN
NIM 223111116

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. M.M
DENGAN DOWN OF CONSCIOUS (DOC) + HIPERTENSI DI RUANG EMERGENCY
DAPARTEMENT
RS SILOAM KUPANG

Nama Mahasiswa : Farantika Amina H. Julkarnaien

NIM : 223111116
Ruangan : Emergency Department No. reg : 156xxx
Tanggal dikaji : 27 April 2023 Pkl. : 09.28

PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Tn. M.M Tgl. MRS : 27 pril 2023
Umur : 41 tahun Jam : 09.28
Suku/bangsa : lembata/Indonesia Diangnosa: Decrease Of Consciousness + Hipertensi
Agama : Islam
Alamat : Lembata
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alasan MRS : pasien datang dengan penurunan kesadaran

B. Nursing history
Pada Sabtu, 22 April 2023 jam 09.00 WITA pasien dan keluarga pergi refreshing ke
rumah keluarga, pasien masih dalam keadaan baik-baik saja, tetapi beberapa waktu
kemudian pasien tiba-tiba kejang dan jatuh sehingga tubuh pasien tidak bisa bergerak dan
pasien juga tidak bisa berbicara lagi, pasien langsung dilarikan ke RSD Lembata dan
sempat dirawat inap selama 4 hari di RSD Lembata. Setelah dirawat beberapa hari di RSD
 Lembata pasien dirujuk ke RS Siloam karena di RSD Lembata tidak mempunyai alat yang
lengkap untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pasien tiba di RS Siloam Kupang pada tanggal 27
April 2023 jam 09.10.
Hasil pemeriksaan TTV: TD: 150/90 mmHg., S: 39,8, Spo2: 99%, N: 90x/mnt, RR:
20x/mnt, GCS 8, Eye: 4, V: 1, M: 3
C. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: pasien tampak lemah, kesadaran delirium
2. Tanda – tanda vital : TTV: TD: 150/90 mmHg., S: 39,8, Spo2: 99%, N: 90x/mnt,
RR: 20x/mnt
3. Primary Survey:
Airway : tidak ada sumbatan jalan napas
Breathing : pola napas teratur, frekuensi napas 20x/mnt, Spo2 99%, tidak
terdapat retraksi dinding dada, penggunaan alat bantu napas
oksigen nasal kanul 2 lpm
Circulation : CRT <3 detik, akral hangat dan tidak ada sianosis
Disability : kesadaran dilirium GCS: Eye: 4, Motorik 3, Verbal 1 = 8, reaksi
pupil mata lambat
Exposure : kulit teraba panas
Foley Cateter : BAK tertampung 200cc, menggunakan alat bantu keteter, warna
urine kuning
Gastric Tube : terpasang alat bantu NGT
4. Masalah keperawatan :Penurunan Kapsitas Adaptif intrakarnial
5. Secondary Survey
a. Riwayat Penyakit
Sign & Simptom : pasien tiba-tiba kejang dan jatuh sehingga tubuh pasien
tidak bisa bergerak dan pasien juga tidak bisa berbicara lagi
Alergi : pasien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan
Post Illnes : pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak 2022
Event/Environtment : pasien penurunan kesadaran
Pemeriksaan Fisik Head to Toe:
 Kepala dan wajah
  Inspeksi : Bentuk wajah simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
maupun luka di kepala, reaksi terhadap cahaya positif, pupil isokor
melambat, sklera tidak terlihat ikterik, konjungtiva tidak terlihat anemis,
tidak ada edema pada periorbital, bentuk hidung normal, tidak ada
epitaksis, tidak ada penumpukan sekret, tidak ada polip, kolumela tepat
ditengah, telinga simetris antara kiri dan kanan, canalis bersih, tidak ada
tinitus, mukosa mulut nampak kering, tidak ada gangguan menelan, gusi
tidak ada edema, tidak ada karang gigi, lidah tampak bersih, tidak ada
luka, tidak terlihat pembengkakan kelenjar getah bening.
 Palpasi : Tidak teraba ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada
kepala, pada hidung tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan, tidak
teraba benjolan dan nyeri tekan pada leher
 Dada
 Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, pernapasan
20x/mnt, menggunakan alat bantu napas oksigen nasal kanul 2 lpm,
 Palpasi : Tidak teraba benjolan dan nyeri tekan pada dada
 Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan, bunyi jantung S1 S2
 Abdomen :
 Inspeksi : Tidak terlihat bekas jahitan, tidak ada asites
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan perut
 Ekstremitas
 Atas
Tidak ada luka pada tangan kanan pasien, tidak ada edema, tidak ada
kelainan bentuk tangan pasien, pergerakan tangan kiri normal digerakan
dan tangan kanan bisa digerakan, jari-jari tangan lengkap, tidak ada
sianosis, tangan kiri terpasang abocath no.20, sementara terpasang Nacl
0,9% 500ml/12jam, tidak ada kelainan bentuk tangan, kekuatan otot kiri
2 dan kanan 2, CRT < 3 detik
 Bawah
 Tidak terdapat edema pada kaki kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk
kaki, pergerakan kaki kiri sulit digerakan dan kanan bebas, jari-jari kaki
lengkap, tidak ada sianosis, kekuatan otot kiri 2 dan kanan 2,

6. Pemeriksaan penunjang: tanggal 27/04/2023

TES HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Full Blood Count
Hemoglobin 16.9 g/dL 13.0 – 18.0
Hematokrit 53.7 % 40.0 – 54.0
Jumlah Eritrosit 5.84 10^6/uL 4.50 – 6.20
Jumlah Leukosit H 12.19 10^3/uL 4.0 – 10.0
Jumlah Trombosit L 149 10^3/uL 150 – 400
MCV, MCH,
MCHC
Mean Corpuscular L 92.0 FL 81.0 – 96.0
Volume (MCV)
Mean Corpuscular L 28.9 Pg 27.0 – 36.0
Hemoglobin (MCH)
Mean Corpuscular 31.5 g/L 31.0 – 37.0
Hemoglobin
Concentration
(MCHC)
KOAGULASI
PT-INR&APTT
Protrombin Time 12.0 detik 9.9-11.6
(PT)
Rasio normalisasi 1.06 0.92-1.08
internasional (INR)
APTT
Activated Partial 30.3 detik 23.2-34.7
 Thromboplastin
Time (APTT)
KIMIA DARAH
CREATININ
Kreatinin Darah H 1.6 mg/dL <1.17
Epidermal Growth L 46 Ml/min/1.73m2 >=90
Factor Receptor

(Egfr)
Glomerulo
Filtration Rate

(GFR) Comment

7. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Etiologi Masalah
1 Kamis, DS: - Hipertensi Penurunan
27/04/2023 intrakarnial Kapasitas
DO: pasien tampak lemah, kesadaran idiopatik Adapatif
delirium, GCS 8, Eye: 4, V: 1, M: 3 Intrakranial
TTV: TD: 150/90 mmHg., S: 39,8,
Spo2: 99%, N: 90x/mnt, RR: 20x/mnt,
pasien terpasang oksigen nasal kanul 2
lpm, terpasangan NGT dan terpasang
keteter.

8. Diagnosa keperawatan:
Penurunan kapasitas adaptif intrakarnial berhubungan dengan hipertensi intrakarnial
idiopatik dibuktikan dengan pasien tampak lemas, kesadaran delirium, GCS: 8, Eye:
4, V: 1, M: 3, TD 150/90 mmHg S: 39,8, Spo2: 99%, N: 90x/mnt, RR: 20x/mnt.
 9. Intervensi Keperawatan
No Hari/tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan Keperawatan
1 Kamis, Penurunan kapasitas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan
26/04/2023 adaptif intrakarnial keperawatan 1x24 jam diharapkan Tekanan
berhubungan dengan Kapasitas Adatif Intrakarnial Intrakarnial I.06198
hipertensi intrakarnial (L.06049) meningkat dengan Observasi:
idiopatik dibuktikan kriteria hasil: 1. Monitor
dengan pasien tampak 1. Tingkat kesadaran meningkat peningkatan TD
lemas, kesadaran 2. Fungsi kognitif meningkat 2. Monitor penurunan
delirium, GCS: 8, 3. Tekanan darah membaik tingkat kesadaran
Eye: 4, V: 1, M: 3, 4. Tekanan nadi (Pulse pressure) 3. Monitor
TD 150/90 mmHg S: membaik perlambatan atau
39,8, Spo2: 99%, N: 5. Tekanan intrakarnial membaik ketidaksimetrisan
90x/mnt, RR: respon pupil
20x/mnt. 4. Monitor tekanan
perfusi serebral

10. Implementasi Keperawatan

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
1 Selasa, Penurunan 10.00 13.05 Farantika
26/04/20 kapasitas 1. Memonitor peningkatan S: -
23 adaptif TD
intrakarnial Hasil: TD 150/60 mmHg O: Pasien tampak
berhubungan 2. Memonitor penurunan lemas, GCS 8, Eye:
dengan tingkat kesadaran 4, V: 1, M: 3
hipertensi Hasil: GCS 8, Eye: 4, V: kesadaran delirium,
intrakarnial 1, M: 3 TD 152/80 mmHg,
idiopatik 3. Memonitor perlambatan N 88x/mnt, S 39,0
dibuktikan atau ketidaksimetrisan
0
C, terpasang
dengan pasien respon pupil oksigen nasal kanul
tampak lemas, Hasil: respon pupil 2 lpm dengan
kesadaran melambat dan simetris saturasi oksigen
delirium, GCS: 09.12 99%, RR 19x/mnt
8, Eye: 4, V: 1, 1. Melakukan pemasangan A: Masalah
M: 3, TD keteter pada pasien Penurunan kapasitas
150/90 mmHg Hasil: Pasien koperatif adaptif intrakarnial
S: 39,8, Spo2: 09.20 belum teratasi
99%, N: 2. Melakukan pemasangan P: Intervensi
90x/mnt, RR: NGT pada pasien Pemantauan Tekanan
20x/mnt. Hasil: Pasien koperatif Intrakarnial
10.30 dilanjutkan
3. Melakukan pemberian 1. Monitor
obat Mecobolamin 500 peningkatan
mg/iv TD
11.30 2. Monitor
4. Menginjeksi obat antrain penurunan
500 mg tingkat
12.05 kesadaran
5. Melakukan pemeriksaan 3. Monitor
EKG 12 lead pada pasien perlambatan
Hasil: Rino terinfo atau
ketidaksimetr
isan respon
pupil
4. Monitor
tekanan
perfusi
serebral
 11. Theraphy
No Hari/tgl Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Rabu, 26 Paracetamol 1/2 Untuk menurunkan suhu Penggunaan paracetamol,

April tubuh pasien terutama dalam jangka
2023 panjang, perlu
diperhatikan pada pasien
dengan: Penyakit hepar
kronis dekompensata.
2 Rabu, 26 Mecobolamin 1 gr Diberikan untuk mengobati Methylcobalamin terutama
April neuropati perifer (saraf dikontraindikasikan pada
2023 tepi) pasien dengan riwayat
hipersensitivitas terhadap
obat ini ataupun bentuk
vitamin B12 lain.

3 Rabu, 26 Antrain 500mg Untuk meredakan rasa Efek samping penggunaan

April nyeri yang dirasakan oleh antrain yaitu radang
2023 pasien lambung rasa perih atau
sakit pada uluhati
(gastritis) alias sakit
maag. Hiperhidrosis
(keringat berlebih) Retensi
cairan dan garam dalam
tubuh.