PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Nama Preceptee : Fika Novianti

NIM : 20200940100137

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama An. S
Usia, Jenis Kelamin 5thn 10bln (Perempuan)
Tanggal masuk RS 6 Desember 2021
Diagnosa medis GERD
Keluhan utama Menurut ibu pasien, pasien mengalami muntah 8 kali.
Riwayat perjalanan Pasien datang pukul 23.00 wib ke IGD dalam keadaan lemas dan
Penyakit tampak pucat. Dari semalam, pasien mengalami muntah 8x volume
segenggam tangan pasien warna kuning pekat. Dari semalam hanya bisa
minum 50 ml dan sulit makan lewat mulut. BAK spontan dan normal.
Menurut ibu pasien, pasien ada riwayat thalasemia. Pilek dan demam
tidak ada. Riwayat terkonfirmasi covid 19 tidak ada.
Survey primer Airway : Jalan nafas lancar dan tidak dapat sumbatan
Breathing  : Nafas  spontan, frekuensi nafas 30x/menit, tidak ada
whezing dan ronchi, Saturasi O2 90%
Circulation : Tekanan darah saat diperiksa 90/60 mmHg, pulsasi
nadi kuat, frekuensi 130 x/menit, suhu 36.3˚ Celcius, kulit dan
membran  mukosa tampak  pucat, akral teraba dingin, CRT 3 detik,
tidak terdapat sianosis pada bagian perifer
Disability    : Pasien dalam kondisi sadar, namun tampak lemas.
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5
Exposure   : Tidak terdapat cedera/trauma pada bagian tubuh klien.

Survey sekunder Kepala  :  bentuk normal, tidak ada trauma kepala, tidak ada lesi atau
jejas, pertumbuhan rambut normal dan merata, rambut tampak bersih
Mata    : Simetris antara kanan dan kiri, bentuk bulat, pupil isokor
kanan 3mm, kiri 3mm, refleks terhadap cahaya +/+,
konjungtiva anemis, sclera anikterik, tidak ada kotoran
Telinga  : Simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada serumen, tidak ada
odema, pendengaran baik
Hidung  : Bentuk simetris, tidak ada secret
Mulut    : Bibir tampak pucat, tidak terdapat stomatitis dan tampak
kurang bersih, bibir tampak simetris, lesi di dalam mulut tidak ada,
Leher     : tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada                   : 
- Inspeksi : nafas cepat, frekuensi 30x/menit
- Palpasi       : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di linea
midklavikula sinistra ics ke 4-5
- Perkusi      : terdengar redup pada ic 3-5 midklavikula, batas atas
 intercostal II linea sternalis dekstra, kanan bawah intercostal IV
linea para sentralis dekstra, kiri atas intercostaIV linea
parasentralis sinistra, kiri bawah intercostal IV linea
midklavikularis sinistra
- Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada whezing/ronchi,
irama jantung teratur, tidak ada  gallop, tidak ada mur-mur
Abdomen           :
- Inspeksi      : simetris, tidak ada asites, tidak ada odema
- Auskultasi  : bising usus normal, 10x/menit
- Perkusi       : timpani, tidak ada nyeri ketuk
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak
ada  defans muskuler, tidak ada spider nevi

Muskuloskeletal: Tidak ada krepitasi dan deformitas

Ekstremitas       : rentang gerak ekstremitas kanan dan kiri normal

Penunjang Berat Badan = 8,7 kg

Tinggi Badan = 70 cm
Hasil Laboratorium tanggal 6 Desember 2021
Darah rutin
Hemoglobin = 5 gr/dl
Hematokrit = 11,6 %
Leukosit = 17,22 rb/ul
Trombosit = 281 rb/ul
Laju Endap Darah 1 jam = 24 mm/jam

Analisa Gas Darah

pH = 7.52
p CO2 = 26.4 mm Hg
p O2 = 97 mm Hg
HCO3 = 21.8 mEq/L
Base Excess = 0.90 mmol/L
Std. Bic = 25.2 mEq/1
O2 Saturation = 98.4

Kimia klinik
Elektrolit
Natrium (Na) = 137 mmol/L
Kalium (K) = 4.9 mmol/L
Klorida (Cl) = 104 mmol/L
Kalsium = 8.2 mg/dL

GDS cito = 139 mg/dl

Protein Total = 5.50 g/dL
Albumin = 2.56 g/dL
Bilirubin Total = 10.04 mg/dL
 Bilirubin Direk = 8.66 mg/dL
Bilirubin Indirek = 1.38 mg/dL
SGOT (AST) = 204 U/L
SGPT (ALT) = 64 U/L

Swab PCR
Isothermal SARS-CoV-2 = Negatif
Terapi 1. Loading IVFD RL 90 ml dalam 30 menit
2. Transfusi PRC 30 cc (habis dalam 4 jam), 12 jam kemudian setelah
transfusi pertama, transfusi PRC 60 cc (habis dalam 4 jam)

Terapi injeksi:
Injeksi Ceftriaxone 3x 500 mg

Terapi Oral:
asam urso 3x100 mg
AHFC 2x ¼ sachet
Hp Pro 2x ¼ sachet
Curliv plus 2x ½ cth

Pro perawatan ICU

Analisa data 
No Tgl/jam Data Etiologi Masalah
1 6/12/202 DS : Kehilangan Hipovolemia
1 Pasien tidak dapat dikaji cairan aktif D.0023
DO:
Keadaan umum lemas dan tampak pucat. Dari
semalam, pasien mengalami muntah 8x volume
segenggam tangan pasien warna kuning pekat. Dari
semalam hanya bisa minum 50 ml dan sulit makan
lewat mulut.Nafas  spontan, frekuensi
nafas 30x/menit, tidak ada whezing dan ronchi,
Saturasi O2 90%
Tekanan darah saat diperiksa 90/60 mmHg, pulsasi
nadi kuat, frekuensi 130 x/menit, suhu 36.3˚C,kulit
dan membran  mukosa tampak  pucat, akral teraba
dingin, CRT 3 detik.

2 6/12/202 DS: Gangguan Resiko

1 Pasien tidak dapat dikaji fungsi hati perdarahan
DO : D.0012
Pasien dalam kondisi sadar, namun tampak lemas.
 Tingkat kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5
Nafas  spontan, frekuensi nafas 30x/menit, tidak ada
whezing dan ronchi, Saturasi O2 90%
Tekanan darah saat diperiksa 90/60 mmHg, pulsasi
nadi kuat, frekuensi 130 x/menit, suhu 36.3˚C,kulit
dan membran  mukosa tampak  pucat, akral teraba
dingin, CRT 3 detik.
Hemoglobin = 5 gr/dl
Hematokrit = 11,6 %
Leukosit = 17,22 rb/ul
Trombosit = 281 rb/ul

Diagnosa keperawatan (prioritas)
1. Hipovolemia D.0023 berhubungan dengan Kehilangan cairan aktif
2. Resiko perdarahan D.0012 berhubungan dengan Gangguan fungsi hati

Tgl Diagnose Kep Tujuan/KH Intervensi

Hipovolemia Manajemen Hipovolemia (I.03116)
6/12/21 Setelah di lakukan
D.0023 Tindakan 1. Observasi
berhubungan keperawatan selama
30 menit diharapkan  Periksa tanda dan gejala
dengan Kehilangan hipovolemia tidak hipovolemia (mis. frekuensi nadi
terjadi, ditandai meningkat, nadi teraba lemah,
cairan aktif
dengan : tekanan darah menurun, tekanan
1.intake cairan nadi menyempit,turgor kulit
meningkat, menurun, membrane mukosa
2.turgor kulit elastis kering, volume urine menurun,
kembali < dari 2 hematokrit meningkat, haus dan
detik, lemah)
3.membrane
 Monitor intake dan output cairan
mukosa lembab
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified
trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan
 cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian Loading
IVFD RL 90 ml dalam 30 menit
6/12/2021 Resiko perdarahan Setelah dilakukan Manajemen perdarahan
D.0012 Tindakan
berhubungan keperawatan selama 1. Observasi
dengan Gangguan 1 jam diharapkan
fungsi hati perdarahan tidak  Monitor tanda dan gejala
terjadi dengan perdarahan
kriteria hasil :
1. Hasil lab hb, ht,  Monitor nilai
trombosit dalam hematokrit/homoglobin sebelum
batas normal dan setelah kehilangan darah
2. CRT < dari 2
detik  Monitor tanda-tanda vital
ortostatik

2. Terapeutik

 Pertahankan bed rest selama

perdarahan

 Gunakan kasur pencegah

dikubitus

3. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian Transfusi

PRC 30 cc (habis dalam 4 jam), 12
jam kemudian setelah transfusi
pertama, transfusi PRC 60 cc (habis
dalam 4 jam).
 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Implementasi Evaluasi

6/12/2021 1. Memeriksa tanda dan gejala S:
DX 1 hipovolemia (mis. frekuensi nadi Pasien tidak dapat dikaji
meningkat, nadi teraba lemah, O:
tekanan darah menurun, tekanan nadi Pasien tidak muntah darah
menyempit,turgor kulit menurun, Minum per oral sudah 200 ml dan sulit
membrane mukosa kering, volume makan lewat mulut.
urine menurun, hematokrit meningkat, Nafas  spontan, frekuensi
haus dan lemah) nafas 30x/menit, tidak ada whezing dan
2. Menghitung kebutuhan cairan ronchi, Saturasi O2 98%
3. Memberikan posisi modified Tekanan darah saat diperiksa 93/61
trendelenburg mmHg, pulsasi nadi kuat,
4. Berkolaborasi pemberian Loading frekuensi 130 x/menit, suhu 36.3˚C,kulit
IVFD RL 90 ml dalam 30 menit dan membran  mukosa tampak  pucat,
akral teraba hangat, CRT 3 detik.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen Hipovolemia
6/12/2021 1. Memonitor tanda dan gejala S:
Dx 2 perdarahan Pasien tidak dapat dikaji
2. Memonitor nilai O:
Pasien dalam kondisi sadar, namun
hematokrit/homoglobin sebelum dan
tampak lemas. Tingkat kesadaran compos
setelah kehilangan darah mentis, GCS E4M6V5
3. Memonitor tanda-tanda vital Nafas  spontan, frekuensi
ortostatik nafas 30x/menit, tidak ada whezing dan
4. Berkolaborasi pemberian Transfusi ronchi, Saturasi O2 98%
PRC 30 cc (habis dalam 4 jam), 12 Tekanan darah saat diperiksa 93/61
jam kemudian setelah transfusi mmHg, pulsasi nadi kuat,
frekuensi 130 x/menit, suhu 36.3˚C,kulit
pertama, transfusi PRC 60 cc (habis
dan membran  mukosa tampak  pucat,
dalam 4 jam). akral teraba d, CRT 3 detik.
Hemoglobin = 9,4 gr/dl
Hematokrit = 20,6 %
Leukosit = 17,22 rb/ul
Trombosit = 300 rb/ul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen perdarahan