PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES KARYA HUSADA SEMARANG

PENGKAJIAN PASIEN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KEJANG DEMAM KOMPLEKS DI INTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD KOTA SALATIGA

PENGKAJIAN
Sumber Data : Orang tua, dan rekam medis
Tanggal/jam Pengkajian : 02 Maret 2018 jam 00:10 WIB
A. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An. D
Usia : 4 Tahun 10 bulan 19 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Kebon Bator RT/RW 32/11, Sruwen Kec. Tengaran
No CM : 309555
Tangal masuk IGD : 02 Maret 2018 jam 00.10 WIB
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2018 jam 00.15 WIB
Diagnosa medik : Kejang Demam Kompleks
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Alamat : Kebon Bator RT/RW 32/11, Sruwen Kec. Tengaran
Hubungan : Ayah Pasien
B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM
Saat Pasien tiba di IGD pasien tampak digendong oleh ibunya, dengan keadaan lemas dan
tak sadarkan diri. Akral pasien teraba hangat.

1
 C. KELUHAN UTAMA
Kejang Demam dan sesak nafas
D. PENGKAJIAN PRIMER
a. Circulation HR : 185 x/menit
SpO2 : 92%
S : 39◦C
RR : 55 x/menit
Mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis, akral teraba
hangat, CRT < 2 detik.

b. Airway Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas

c. Breathing Pengembangan dada sama dan tidak maksimal. Terdengar suara
nafas tambahan ronkhi saat inspirasi maupun ekspirasi. Terdapat
retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu pernafasan.
Irama pernafasan pasien dangkal. Pasien mengalami Takipnea
dengan RR: 55 kali/menit
d. Disability Kesadaran Sopor: GCS : 5, E1V2M2, Pupil: 2/2 reflek cahaya +/+

e. Eksplosure/ Suhu tubuh Pasien 390C, Akral teraba hangat. Tidak terdapat
Environment/event perdarahan pada anggota tubuh.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan SMRS ±6 jam yang lalu anaknya mengalami kejang saat
demam pada seluruh tubuhnya. Kejang tersebut berlangsung agak lama ±30 menit
sebanyak 2 kali. Ibu pasien juga mengatakan demam anaknya sudah berlangsung
selama ± 3 hari, pasien tampak sesak nafas dan tidak sadarkan diri setelah kejang. Ibu
pasien menambahkan saat anaknya kejang demam, mereka telah membawanya ke
puskesmas terdekat untuk mendapat pertolongan namun tidak ada perubahan pada
demam yang dialami anak mereka. Sehingga orang tua pasien membawanya ke IGD
RSUD Kota Salatiga untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah pernah dirawat sebanyak 7 kali di RS dengan
keluhan yang sama yakni kejang saat demam. Ibu pasien menambahkan, bahwa
anaknya memiliki riwayat kejang demam saat usia 19 bulan.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan.

2
F. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Maret 2018
Antropometri  BB: 14 kg
 TB: 100 cm
 Mesocepal, distribusi rambut rata, tidak ada lesi, tidak ada hematom.
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
Kepala
pupil isokor 2/2, reflek cahaya +/+.
 Hidung simetris, tidak ada kotoran/secret, Pasien bernafas secara spontan
dan adekuat dengan support O2 nasal canul 4 lpm.
 Telinga simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada cairan atau
perdarahan.
 Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis,
Tidak ada lesi/luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
Leher
tekan
Paru :
Inspeksi :
Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, terdapat retraksi dinding dada RR : 55
Dada
kali/menit (takipnea). Taktil Fremitus seimbang antara kanan dan kiri.
Palpasi :
Tidak terdapat krepitasi, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan pada dada
sebelah kiri.
Perkusi :
Suara sonor pada lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi :
Suara paru vesikuler pada lapang paru kanan dan kiri, ada suara nafas
tambahan yakni ronkhi
Jantung :
Inspeksi:
Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi :
Teraba iktus cordis di intercosta 4 dan interkosta 5 midclavikula sinistra.
Ictus cordis teraba saat dipalpasi ditandai dengan adanya denyutan pada
jantung, pada dinding dada tidak teraba adanya benjolan abnormal, tidak ada
nyeri tekan pada dinding dada

3
 Perkusi :
Suara pekak
Auskultasi :
S1 dan S2 normal reguler

Inspeksi :
Supel, bentuk simetris tidak ada lesi atau luka,
Auskultasi :
Peristaltik usus 15x/menit
Palpasi :
Abdomen
Tidak ada pembesaran lien maupun hepar, tidak ada nyeri tekan pada lapang
abdomen. Tidak ada distensi abdomen. Tidak ada ascites.
Perkusi :
Suara thimpany

Genitalia  Genetalia bersih

 Kekuatan otot =
5555 5555
Ekstremitas 5555 5555
Edema =
- -
- -

 Terpasang infus Kaen 3B 500 ml dengan tetesan 15 tpm pada tangan kiri
(sinistra)

Tidak tampak luka/lesi, warna kulit cokelat, turgor kulit lembab, capillary
Integumen
refil : < 2 detik, akral hangat, S = 390C.

4
 G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan Darah
Tanggal : 02/ 03/2018 Jam: 10.00 WIB
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE
HEMATOLOGI

Leukosit 16.40 4.5-11 Ribu/ul Impedance

Eritrosit 4.27 L;4.50-6.5, W:3.8- Juta/ul Impedance

5.8
Hemoglobin 12.2 L:13-18, W:11.5- g/dl Colorimetric
16.5
Hematokrit 36.8 P:40-54 W:37-47 Vol% Analyzer
Calculates
MCV 86.1 85-100 Analyzer
Calculates
MCH 28.6 28-31 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 33.2 30-35 g/dl Analyzer
Calculates
Trombosit 257 150-450 Ribu/ul Impedance
HITUNG JENIS
Eosinofil% 1.9 1-6 %

Basofil% 0.3 0.0-1.0 %

Impedance
Limfosit% 22.1 20-45 %
Monosit% 4.3 2-8 %
Neutrofil% 71.4 40-75 %

KIMIA
Gula Darah Sewaktu 125 <140 Mg/dl GOD-PAP
ELEKTROLIT
Natrium 140 135-155 Mml/e ISE
Kalium 3.7 3.6-5.5
Chlorida 104 95-108 Mmol/l
Kalsium 10.0 8.4-10.5 Mg/%
Magnesium 1.6 1.9-2.5 Mg/dl

5
H. TERAPI OBAT
Tanggal Obat Dosis obat Rute Indikasi
Parenteral
03/03/18 Inf. KaEN 3B 500 ml / 15 tpm IV Untuk mengatasi
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
Inf. Paracetamol 140 mg/8 jam IV Sebagai antipiretik
Inj. Cefotaxime 370 mg/12 jam IV Sebagai antibiotik
Inj.Ranitidin 25 mg/8 jam IV Untuk menurunkan produksi asam
lambung
Supp Stesolid Anal Untuk mengatasi kejang

I. ANALISA DATA
NO Tanggal/ Symtomp Etiologi Problem
Jam
1 02/03/2018 DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan
00.12 Ibu pasien mengatakan: pola nafas
- SMRS ±6 jam yang lalu
anaknya mengalami kejang
saat demam pada seluruh
tubuhnya.
- Anaknya terlihat sesak
nafas
- Memiliki riwayat kejang
- Dulu saat diperiksa anaknya
sempat di diagnosa
mengalami epilepsi oleh
dr.SpA

DO:
- Pasien tampak sesak nafas
- Terdengar suara nafas
tambahan ronkhi saat
inspirasi maupun ekspirasi
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Pasien tampak
menggunakan otot bantu
pernafasan.
- Irama pernafasan pasien
dangkal dan cepat
- Pasien mengalami takipnea
- TTV:
Spo2: 92%, RR: 55
kali/menit, Nadi: 185
kali/menit

6
 2 DS: Peningkatan laju Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan metabolisme
anaknya demam sejak tadi
pagi
- Memiliki riwayat kejang
- Sudah pernah dirawat
sebanyak 7 kali di RS
dengan keluhan yang sama
yakni kejang saat demam
DO:
- Pasien tampak lemas
- Akral pasien teraba hangat
- Suhu: 39ºC

3 00.45 Agens cedera Infeksi

DS:
biologis (inflamasi
Ibu pasien mengatakan: ekstrakranial)
- Pasien mengalami demam
DO:
- Akral pasien teraba hangat
- Suhu: 39ºC
- Hasil Laborat:
Leukosit 16.40 Ribu/ul
(Normal: 4.5-11 Ribu/ul)

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi (gangguan kejang)
ditandai dengan Ibu pasien mengatakan SMRS ±6 jam yang lalu anaknya mengalami
kejang saat demam pada seluruh tubuhnya. Anaknya terlihat sesak nafas. Memiliki
riwayat kejang. Sudah pernah dirawat sebanyak 7 kali di RS dengan keluhan yang sama
yakni kejang saat demam. Pasien tampak sesak nafas. Terdengar suara nafas tambahan
ronkhi saat inspirasi maupun ekspirasi. Terdapat retraksi dinding dada. Pasien tampak
menggunakan otot bantu pernafasan. Irama pernafasan pasien dangkal dan cepat.
Pasien mengalami takipnea dengan RR: 55 kali/menit, Nadi 185 kali/menit SpO2: 92%
2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme ibu ditandai dengan
pasien mengatakan anaknya demam sejak tadi pagi. Memiliki riwayat kejang. Sudah
pernah dirawat sebanyak 7 kali di RS dengan keluhan yang sama yakni kejang saat
demam. Akral pasien teraba hangat. Suhu: 39ºC.
3. Infeksi berhubungan dengan agens cedera biologis: inflamasi ekstrakranial ditanda
dengan Ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam. Akral pasien teraba hangat.
Suhu: 39ºC. Hasil Laborat: 16.40 Ribu/ul (Normal: 4.5-11 Ribu/ul)

7
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Setelah dilakukan NIC 1: Terapi Oksigen

tindakan keperawatan  Berikan oksigen tambahan seperti
selama 1 x 30 menit, yang diperintahkan
diharapkan masalah  Monitor aliran oksigen
keperawatan  Monitor posisi alat oksigen
ketidakefektifan pola  Monitor peralatan oksigen untuk
nafas dapat teratasi memastikan bahwa alat tersebut
dengan kriteria hasil : tidak mengganggu upaya pasien
utnuk bernafas
NOC 1 :Status NIC 2: Manajemen Kejang
pernafasan  Pertahankan jalan nafas
 Saturasi oksgen  Monitor arah kepala dan mata
pasien dalam batas selama kejang
normal (95-100  Catat lama kejang
Ketidakefektifak pola napas %)  Catat karakteristik kejang
berhubungan dengan  Frekuensi  Dokumentasikan informasi
hiperventilasi pernafasan dalam menenai kejang
batas normal (16-  Berikan obat anti kejang
20 kali/mnt)  Monitor durasi periode
 Irama pernafasan ketidaksadaran dan
teratur karakteristiknya
 Tidak ada suara
nafas tambahan NIC 3: Monitor Pernafasan
 Tidak ada retraksi  Monitor kecepatan, irama,
dinding dada kedalaman dan kesulitan bernafas
 Monitor suara nafas tambahan
 Tidak ada  Monitor pola nafas
penggunaan otot  Monitor saturasi oksigen
bantu pernafasan  Monitor Nadi

8
Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan NIC 1: Perawatan Demam
dengan peningkatan laju tindakan keperawatan  Pantau suhu dan tanda-tanda vital
metabolisme selama 1 x 30 menit, lainnya
 Monitor warna kulit
diharapkan masalah
 Beri obat atau cairan IV
keperawatan hipertermia (antipiretik)
dapat teratasi dengan
kriteria hasil : NIC 2: Manajemen Kejang
NOC 1: Termoregulasi  Pertahankan jalan nafas
- Suhu tubuh dalam  Monitor arah kepala dan mata
batas normal (36.5 selama kejang
- 37.5 ºC)  Tetap di sisi pasien saat kejang
- Nadi dalam batas
 Catat lama kejang
normal (110-115
kali/menit)  Catat karakteristik kejang
- RR dalam batas  Dokumentasikan informasi
normal (20-50 menenai kejang
kali/menit)  Berikan obat anti kejang
- Tidak mengalami  Monitor durasi periode
kejang
ketidaksadaran dan
karakteristiknya

NIC 3: Manajemen Cairan

 Berikan terapi IV seperti yang
ditentukan
 Monitor reaksi pasien terhadap
terapi eletrolit yang diberikan

Infeksi berhubungan Setelah dilakukan NIC 1: Manajemen Obat

dengan agens cedera tindakan keperawatan  Beri obat sesuai dengan resep
biologis (inflamasi selama 1 x 30 menit, dokter
 Monitor pasien mengenai efek
ekstrakranial) diharapkan masalah
teraupetik obat
keperawatan infeksi dapat  Monitor efek samping obat
teratasi dengan kriteria  Dokumentasikan obat yang telah
hasil : diberikan kepada pasien
NOC 1: Keparahan
Infeksi NIC 2: Manajemen Cairan
- Suhu tubuh dalam  Berikan terapi IV seperti yang
batas normal (36.5 ditentukan
- 37.5 ºC)  Monitor reaksi pasien terhadap
- Tidak mengalami terapi eletrolit yang diberikan
demam
- Leukosit dalam NIC 3: Monitor Pernafasan
batas normal (4.5-  Monitor kecepatan, irama,
11 Ribu/ul) kedalaman dan kesulitan bernafas
 Monitor suara nafas tambahan

9
  Monitor pola nafas
 Monitor saturasi oksigen

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No TTD/
No Tgl/Jam Implementasi Respon
Dx Nama
1. Jumat, 1, 3 Memberikan terapi S: Aprillia
02/03/18 oksigen nasal canul 4 Ibu pasien mengatakan:
00.17 lpm - Semoga dengan terpasang
WIB oksigen anaknya tidak sesak
lagi
O:
- Pasien telah diberikan terapi
oksigen nasal canul 4 lpm
- Pasien tampak terpasang
nasal canul
2. 00.20 1,2,3 Mengedukasi kepada S: Aprillia
orang tua bahwa Orang tua pasien mengatakan:
pasien harus - Bersedia untuk anaknya
menjalani perawatan dirawat inap di RS
di RS untuk sementara O:
- Orang tua pasien
menggangguk kepala sebagai
tanda persetujuan pasien
dirawat inap di RS
- Orang tua pasien tampak
tenang
3. 00.45 Memasang Infus S: Aprillia
WIB KaEn 3B (500 ml) - Ibu pasien mengatakan:
dengan tetesan 15 tpm - Bersedia jika anaknya
dipasang infus

00.50 Mengambil sampel O:

WIB darah - Pasien telah terpasang infus
KaEn 3B (500 ml) dengan
tetesan 15 tpm pada extremitas
superior sinistra
- Infus KaEN 3B telah diklem
00.55 Memberikan Inf. untuk sementara
WIB Paracetamol 140 mg - Infus paracetamol 140 mg
(loading/guyur) (loading/guyur) telah masuk
- Darah pasien telah diambil
untuk pemeriksaan laborat

10
4. 01.05 S: Aprillia
WIB Memberikan Inj. Ibu pasien mengatakan:
Cefotaxime 370 mg, - Bersedia anaknya diberikan
Ranitidin 25 mg via injeksi
IV O:
- Pasien telah diberikan injeksi
Cefotaxime 370 mg,
Ranitidin 25 mg via IV
dengan lancar
5. 01.07 Memonitor adanya S: Aprillia
WIB tanda dan gejala alergi Ibu pasien mengatakan:
obat - Tidak terdapat tanda dan
gejala alergi obat
O:
- Tidak terdapat tanda gejala
alergi obat

6. 01.30 1,2 Memantau suhu, dan S: Aprillia

WIB warna kulit pasien Ibu pasien mengatakan:
- Anaknya masih demam
O:
- Akral teraba hangat
- Suhu: 38.5 ºC
7. 02.00 1,2,3 Memonitor KU pasien S: Aprillia
WIB - Ibu pasien mengatakan pasien
kembali kejang
O:
2 Memonitor arah mata - Pasien tampak kejang
pasien saat kejang kejang tonic, fokal kedua
tangan lalu diikuti seluruh
tubuh.
1,2 Memonitor durasi - Mata pasien tampak memutar
kejang ke kiri dan ke kanan
- Kesadaran Sopor: GCS: 5,
E1V2M2,
- Pasien tampak kejang selama
10 menit
8. 1,2, Memberikan obat anti S:- Aprillia
kejang Stesolid O:
suppositoria - Pasien telah diberikan obat
anti kejang Supp Stesolid

9. 02.05 2 Mendokumentasikan S: Aprillia

WIB informasi mengenai Ibu pasien mengatakan
kejang O:
- pasien tampak kejang tonic,
fokal kedua tangan lalu
diikuti seluruh tubuh. Mata

11
 pasien tampak memutar ke
kiri dan ke kanan.
- Karakteristik kejang yang
dialami pasien telah
didokumentasikan

10. 03.00 1,2,3 Memonitor KU pasien S: Aprillia

WIB Ibu pasien mengatakan:
- Setelah diberikan obat tadi,
pasien kejang pasien berhenti
- Namun tubuh pasien masih
Memonitor suhu teraba hangat
tubuh pasien O:
- Akral pasien teraba hangat
- Suhu: 38ºC
- Pasien tampak tidak kejang
- Pasien tampak tenang dan
sadar
- Kesadaran: CM, GCS: 15
E4V5M6

11. 03.05 1 Memonitor saturasi S: - Aprillia

WIB oksigen dan Nadi O:
- SpO2: 100 %
- Nadi: 95 kali/menit
12. Menurunkan dari 4 S: - Aprillia
lpm menjadi 2 lpm O:
- Terapi oksigen nasal canul
telah diberikan 2 lpm
13. 03.07 Memonitor pola nafas S: Aprillia
WIB pasien Ibu pasien mengatakan:
- Pasien tidak terlihat sesak
Memonitor suara nafas
nafas tambahan,RR: - Suara nafas pasien masih
45 kali/menit terdengar aneh dan tidak
seperti biasanya
O:
- Pasien tidak tampak sesak
nafas
- Tidak terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan dan
retraksi dinding dada
- Pola nafas pasien masih
tampak teratur dan tidak
cepat atau dangkal
- Masih terdapat suara nafas
tambahan ronkhi
- RR: 45 kali/menit
14. 03.15 1,2,3 Mempersiapkan S: Aprillia

12
 pasien untuk pindah Ibu pasien mengatakan:
ruangan - Siap untuk pindah ruangan
O:
- Kondisi pasien tampak stabil
- Pasien telah dipindahkan ke
ruangan anggrek.

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal, No. Dx Evaluasi Nama

Jam &TTD
02 Maret 1 S: Aprillia
2018 Ibu pasien mengatakan:
03.10 - Pasien tidak terlihat sesak nafas
- Suara nafas pasien masih terdengar aneh dan tidak seperti
biasanya
- kejang pasien berhenti
O:
- Pasien masih terpasang oksigen nasal canul 2 lpm
- Pasien tidak tampak sesak nafas
- SPO2: 100%
- Nadi: 95 kali/menit
- Pola nafas pasien masih tampak teratur dan tidak cepat
atau dangkal
- Tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan dan
retraksi dinding dada
- Masih terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- RR: 45 kali/menit
- Pasien tampak tidak kejang
- Pasien tampak tenang dan sadar
- Kesadaran CM; GCS: 15 dengan E4V5M6

A: Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas belum

teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
NIC 1: Terapi Oksigen
NIC 2: Manajemen Kejang
NIC 3: Monitor Pernafasan

13
2 S: Aprillia
Ibu pasien mengatakan:
- Setelah diberikan obat tadi, pasien kejang pasien berhenti
- Namun tubuh pasien masih teraba hangat

O:
- Infus paracetamol 140 mg (loading/guyur) telah masuk
- Akral pasien masih teraba hangat
- Suhu: 38ºC
- Pasien tampak tidak kejang
- Pasien tampak tenang dan sadar
- Kesadaran, GCS: 15; E4V5M6

A: Masalah Keperawatan Hipetermia belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi di ruangan

NIC 1: Perawatan Demam
NIC 2: Manajemen Cairan
3 S: Aprillia
Ibu pasien mengatakan:
- Tubuh pasien masih teraba hangat
- Telah diberikan obat paracetamol
- Tidak terdapat tanda dan gejala alergi obat
O:
- Infus paracetamol140 mg (loading/guyur) telah masuk
- Pasien telah diberikan injeksi Cefotaxime 370 mg,
Ranitidin 25 mg via IV dengan lancar
- Tidak terdapat tanda gejala alergi obat
- Pasien telah terpasang infus KaEn 3B (500 ml) dengan
tetesan 15 tpm pada extremitas superior sinistra
- Darah pasien telah diambil untuk pemeriksaan laborat
- Suhu: 38ºC

A: Masalah Keperawatan Infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi di ruangan

NIC 1: Manajemen Obat
NIC 2: Manajemen Cairan
NIC 3: Monitor Pernafasan

14