LAPORAN KASUS

PAEDIATRIC NURSING
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

1. PENGKAJIAN
1.1 Identitas

a. Nama : Ny. R
b. No RM : 00332248
c. Umur : 29 tahun
d. Alamat : Muncar Gumuk 1/3, Temanggung
e. Suku : Jawa
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Agama : Kristen
h. Kewarganegaraan : Indonesia
i. Tanggal pengkajian : 03-05 November 2014
j. Pemberi informasi : klien dan kluarga
k. Diagnosa Medis masuk RS : Asthama Bronchitis
l. Tanggal Masuk RS : 03 November 2014
1.2 Identitas penanggung jawab
a. Nama : Tn. I
b. Alamat : Muncar Gumuk 1/3, Temanggung
c. Pendidikan terakhir : SMP
d. Hubungan dengan pasien : Suami
1.3 Keluhan utama (KU)
Klien mengalami kesulitan dalam bernafas sejak kemarin malam (02 November 2014)
dengan nafas sesak yang datang timbul dan terasa sesak di dada.

1 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 1.4 Penyakit sekarang (PS)
Pada tanggal 3 November 2014 Ny.R dibawa ke RSK Ngesti Waluyo dengan rujukan dari
bidan dan puskesmas Gemawang tempat di mana klien melakukan pemeriksaan dini
mengenai keluhan utama yang di alami dengan diagosa bronkitis akut. Dalam
pemeriksaan di RSK Ngesti Waluyo Parakan, klien diperiksa oleh dr. Judo Yustanto dan
disarankan untuk rawat inap di ruang Gladiol dengan diagnosa asthma bronchitis pada
pukul 22:25 WIB.
 Gejala awal
Ny.R mengatakan “dari hari minggu malam badan saya terasa lemas dan kesulitan
untuk bernafas normal seperti biasanya, dada terasa sesak dan batuk dahak yang
menambah nafas saya semakin berat.”
Sifat Gejala awal :
Sifat gejala awal bertahap yang pertama sesak nafas yang tidak terlalu terasa
menganggu hingga ahkirnya memuncak pada Senin malam 03 November 2014 klien
merasa nafasnya semakin berat dan semakin sesak.
Faktor Pencetus :
Ny. R mengatakan “kurang paham dengan penyebab sakit yang saya alami, awalnya
saya hanya merasa sesak nafas ringan hingga saya tidak bisa tidur dan saya memilih
untuk melakukan kegiatan seperti biasa saya pikir dengan berkegiatan nafas saya
akan kembali normal, karena dengan posisi tidur nafas saya malah semakin terasa
berat. Akantetapi nafas saya malah semakin terasa berat dengan aktivitas malam
itu. Hingga ahkirnya saya memeriksakan diri ke bidan setempat.”
 Karakteristik
Datang ke RS karena sesak nafas yang tidak kunjung membaik namun malah semakin
terasa sesak dan sulit untuk bernafas. Sesak nafas yang di alami di sertai dengan
batuk berdahak warna kuning.
 Perjalanan sejak awitan
Insiden : Ny. R mengatakan “saya pernah mengalami sakit sebelumnya. Di rawat
karena mengangkat benjoaln yanga ada di dekat payudara.”

2 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 Kemajuan : Ny. R mengatakan “kondisi saya sudah lumayan membaik setelah di
berikan obat di RS , asma yang saya rasakan mulai menurun, batuk dahak dan mual
yang di alami mulai berkurang.”
1.5 Riwayat masa lalu
a. Penyakit, operasi, cidera sebelumnya
Ny. R mengatakan bahwa sebelumnya ia pernah melakukan oprasi benjolan pada
payudara kirinya.
b. Alergi
Ny. R tidak pernah memiliki alergi pada makanan ataupun minoman dan obat-
obatan.
c. Obat-obatan
Ny. R mengatakan selalu meminum obat setelah melakukan pemeriksaan di layanan
kesehatan terdekat dengan obat sesuai dengan resep dokter.
 Aktivitas kehidupan sehari-hari
 Sebelum masuk rumah sakit pola tidur Ny. R biasanya tidur malam pada pukul
21.00-05.00 WIB. Siang biasanya Ny. R tidur pukul 13.00- 14.00 WIB. Pola tidur
dan istirahat. Dan pada saat di rumah sakit, klien juga daat melakukan pola
aktivitas tidur yang hampir sama, hanya terkadang terbangun pada tengah
malam seperti jam satu malam karena asma yang kambuh, kemudian
kesulitan untuk memulai tidur kembali.
 Durasi tidur malam : 8 jam kadang terbangun
 Durasi tidur siang : 3 jam kadang terbangun
 Pola defekasi : Sebelum sakit frekuensi normal, saat sakit di
Rumah frekuensi BAB juga normal 2-3 kali sehari.
 Pola berkemih : Dalam sehari normal BAK berkisar dua sampai tiga kali
baik sebelum maupun saat sakit.
1.6 Tinjauan sistem
a. Umum : Ny.R dalam keadaan Composmentis, mata cekung, terlihat lemas,
mukosa

3 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 bibir kering, dan pucat. N : 100x/menit, S : 36 oC, RR : 31x/menit . Ny. R
tampak kesulitan bernafas kemudian Tn. I selaku suami ikut cemas
melihat kondisi istrinya dan langsung membawa istrinya untuk di
periksakan ke bidan setempat.
b. Integumen : Kulit lembab, turgor kulit 2 detik.
c. Kepala : Bentuk mesocepal, distribusi rambut merata, rambut halus dan bewarna
hitam, kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
d. Mata : Bentuk mata simetris dextra dan sinistra, pergerakan bola mata normal,
refleks pupil terhadap cahaya normal, pupil isokor, konjutiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, ketajaman penglihatan normal.
e. Hidung : Lubang hidung simetris dextra dan sinistra, tidak terdapat polip, tidak
ada
pembengkakan.
f. Telinga : Bentuk telinga simetris dextra dansinistra, tidak terdapat serumen,
Pendengaran baik.
g. Mulut : Warna mulut pucat, mukosa bibir
kering, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis, fungsi pengecapan baik.
h. Tenggorok : Tidak sulit menelan.
i. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran tyroid, tidak kaku kuduk,
tidakada
Nyeri tekan.
j. Dada
ParuParu
Inspeksi : simetris dextra dan sinistra, menggunakan pernapasan perut.
Palpasi : vocal fremitus dextra dan sinistra sama, tidak adanyeri tekan.
Perkusi : hyperresonan pada area paru
Auskultasi : Vesicular
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

4 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak, tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi : S1 S2 reguler
k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 28 x / menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani
l. Gastrointestinal
Napsu makan Ny. R sebelum sakit baik dan saat sakit menurun. Pola nutrisi dan
metabolism klien sebelum sakit dan selama sakit mengalami penurunan terlihat dari
turunnya berat badan kklien dari 72kg menjadi 70 kg. Dalam memenuhi
kebutuhannya klien tidak mengalami kesulitan, serta tidak terdapat potensial
kekurangan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, sehingga tidak terjadi dipsnea saat
makan.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas bagian sinistra menggunakan infus, tidak terjadi flebitis pada
daerah infus, pada pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat luka
maupun kelainan.
n. Neurologis
GCS 15 motorik = 6 verbal = 5 eye= 4
Kesadaran = Composmentis
1.7 Riwayat nutrisi
 Pola makan : Dalam keseharian di rumah Ny.R mengkonsumsi makanan seperti Nasi,
telur, ikan, dan makanan kecil seperti kue, dan juga mengkonsumsi sayur-sayuran.
 Jenis minuman yang dikonsumsi: Air putih dan minuman manis seperti teh dan jus.
 Porsi makanyang dihabiskan : ½ porsi dalam sekali porsi sajian makan
 Berat badan : 70 kg
 Panjang badan : 147 cm

5 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 1.8 Riwayat medis keluarga
 Riwayat penyakit keturunan
Keluarga Ny. R mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
 Genogram

Keterangan
Laki-laki Tinggal serumah

Klien laki-laki sakit Menikah

Perempuan Meninggal

Klien perempuan sakit

1.9 Pola fungsi kesehatan
1. Pola resepsi dan tata laksana hidup sehat
Klien merasa bahwa selama ini sudah melakukan kegiatan yang menyehatkan,
sehingga tidak menyangka jika tiba-tiba saja dapat mengalami asma atau sesak
nafas. Selama mengalami sakit, klien mula melakukan pemilahan kegiatan agar
sesak nafas yang dialami sebelumnya menjadi terulang.
2. Pola aktifitas dan latihan
Dalam beraktifiats keseharian, klien tidak melakukan terlalu banyak kegiatan yang
mungkin memunculkan masalah gangguan pola nafas sehingga memuculkan sesak
nafas seperti yang dialami oleh kilen.
3. Pola hubungan dan peran

6 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 Peran klien baik dilingkungan rumah tangga, masyarakat ataupun lingkungan kerja
tetap dalam perannya seperti saat dalam keadaan sehat. Hanya saja dalam
melakukan perannya tidak dapat dilakukan secara maksimal seperti saat masih
sehat.
4. Pola persepsi dan konsep diri
Perlu dikaji tentang persepsi klien tarhadap penyakitnya. Persepsi yang salah
dapat menghambat respon kooperatif pada diri klien. Cara memandang diri yang
salah juga akan menjadi stresor dalam kehidupan klien. Semakin banyak stresor
yang ada pada kehidupan klien dengan asma meningkatkan kemungkinan
serangan asma yang berulang.
5. Pola sensori dan kognitif
Pola persepsi dan kognitif yang salah mengenai sakit yang dalami klien
mempengaruhi konsep diri klien dan akhirnya mempengaruhi jumlah stresor yang
dialami klien sehingga kemungkinan terjadi serangan asma yang berulang.
6. Pola reproduksi seksual
Dalam reproduksi selama masa sakit, klien tetap dalam keadaan sistem reproduksi
yang baik. Kandungan yang ada dalam rahimnya yang berusia 17 minggu dalam
keadaan sehat meskipun klien mengalami asma saat sedang mengandung.
7. Pola penangulangan stress
Selama masa mengalami asma, klien tidak merasa mengalami stress sehingga
memunculkan sesak nafas yang ia keluhkan saat ini.
8. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien mengakui segala yang ia alami saat ini dapat memperoleh kesembuhan
dengan cara medis dan juga dengan berserah pada pemberi kehidupan.

1.10. Terapi Medikasi

 oksigen 3 L/menit dan infus RL 20 tpm

 ventolici 3, pulmicort 3, GG 3x1, OBP 3x 10 cc, 5F 1x1, Vitamin C 1x1, dan Kal K 1x1.

7 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.1 Analisa Data
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA
1 DS : Ny.R sudah sakit selama 1 malam di Ketidakefektifan bersihan Peningkatan Ketidakefektifan
rumah, mengalami sesak dalam bernafas jalan nafas, sekresi pulmoner bersihan jalan nafas,
dan disertai dengan batuk-batuk. ketidakefektifan pola ketidakefektifan pola
DO : pernafasan dan kerusakan Bronkospasme pernafasan dan
- Sesak nafas pertukaran gas. kerusakan pertukaran
- Batuk dahak kuning gas berhubungan
- Mukosa bibir kering dengan bronkospasme
- Wajah pucat dan peningkatan
sekresi pulmoner.

2 DS : Ny.R mengatakan ia sering mangalami Gangguan pertukaran gas Obstruksi jalan Gangguan pertukaran
batuk berdahak yang sulit untuk di napas oleh sekresi, gas berhubungan
keluarkan saat sesak nafas terjadi spaseme bronkus, dengan gangguan
DO : jebakan udara suplai oksigen
- Batuk terus menerus
(obstruksi jalan napas
- Batuk berdahak
Gangguan suplai oleh sekresi, spaseme
- Dahak warna kuning
oksigen bronkus, jebakan

8 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 udara).

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola pernafasan dan kerusakan pertukaran gas berhubungan
dengan bronkospasme dan peningkatan sekresi pulmoner.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang
mengurangi pemasukan makanan
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Auskultasi bunyi nafas. 1. Berapa derajat spasme
bersihan jalan nafas, keperawatan 3 x 24 jam Catat adanya bunyi bronkus terjadi dengan
ketidakefektifan pola kekurangan volume cairan nafas mengi, krekels, obstruksi jalan napas dan
pernafasan dan teratasi, dengan kriteria ronki. dapat/tidak
kerusakan pertukaran hasil : dimanifestasikan adanya
gas berhubungan  Mendemonstrasikan bunyi nafas tidak normal
dengan batuk efektif dan suara 2. Kaji atau pantau 2. Pernafasan dapat
bronkospasme dan nafas yang bersih, tidak frekuensi pernafasan. melambat dan frekuensi
peningkatan sekresi ada sianosis dan Catat rasio inspirasi ekspirasi memanjang
pulmoner. dyspneu (mampu atau ekspirasi. dibanding inspirasi.
Ditandai dengan : mengeluarkan sputum, 3. Posisikan pasien dalam 3. Peninggian kepala

9 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

  RR 28x/menit mampu bernafas posisi nyaman. Misal : tempat tidur
 Mukosa bibir dengan mudah, tidak peninggian kepala mempermudah fungsi
kering ada pursed lips) tempat tidur, duduk pernapasan dengan
 Mata cekung  Menunjukkan jalan pada sandaran tempat menggunakan gravitasi.
 Kulit kering nafas yang paten (klien tidur.
tidak merasa tercekik, 4. Observasi karakteristik 4. Batuk dapat menetap
irama nafas, frekuensi batuk, misal : menetap, tetapi tidak efektif,
pernafasan dalam batuk pendek, basah. khususnya bila pasien
rentang normal, tidak Bantu tindakan untuk lansia, sakit akut, atau
ada suara nafas memperbaiki kelemahan.
abnormal) keefektifan upaya
 Mampu batuk.
mengidentifikasikan 5. Pemberian terapi
5. Obat oral, injeksi,
dan mencegah factor medikasi
ataupun inhalasi dapat
yang dapat
membantu menurunkan
menghambat jalan
spaseme jalan napas,
nafas
mengi dan produksi
mukosa.

2 Ketidakseimbangan Setelah  Kaji adanya alergi makanan

dilakukan 1. Berguna dalam evaluasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan untuk menentukan jumlah drajat distres dan atau

10 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam, pasien kalori dan nutrisi yang kronisnya proses
dibutuhkan pasien.
berhubungan dengan mampu :  Anjurkan pasien untuk penyakit.
faktor psikologis dan  Respiratory Status : meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
biologis yang Gas exchange meningkatkan protein dan
vitamin C
mengurangi  Respiratory Status :
 Berikan substansi gula
pemasukan makanan ventilation  Yakinkan diet yang dimakan 2. Peninggian kepala tempat
mengandung tinggi serat
Ditandai dengan :  Vital Sign Status untuk mencegah konstipasi tidur mempermudah
 Dengan kriteria hasil :  Berikan makanan yang fungsi pernapasan
terpilih ( sudah
 Mendemonstrasikan dikonsultasikan dengan dengan menggunakan
ahli gizi) gravitasi.
peningkatan ventilasi
 Ajarkan pasien bagaimana
dan oksigenasi yang membuat catatan makanan 3. Takikardia, disritmia, dan
harian.
adekuat perubahan tekanan
 Monitor jumlah nutrisi dan
 Memelihara kebersihan kandungan kalori darah dapat
 Berikan informasi tentang
paru paru dan bebas kebutuhan nutrisi menunjukkan efek
 Kaji kemampuan pasien hipoksemia sistemik pada
dari tanda tanda
untuk mendapatkan nutrisi
distress pernafasan yang dibutuhkan fungsi jantung.

 Mendemonstrasikan 4. Memperbaiki/mencegah
Nutrition Monitoring

batuk efektif dan suara BB pasien dalam batas memburuknya hipoksia.
normal

nafas yang bersih, tidak Monitor adanya penurunan
berat badan
ada sianosis dan
 Monitor tipe dan jumlah
dyspneu (mampu aktivitas yang biasa

11 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 mengeluarkan sputum, dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
mampu bernafas orangtua selama makan
dengan mudah, tidak  Monitor lingkungan selama
makan
ada pursed lips)  Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
 Tanda tanda vital
makan
dalam rentang normal Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

12 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 NO. HARI/TANGGAL No. IMPLEMENTASI NAMA &
& WAKTU DIAGNOSA TTD
1 Senin, 03 1 1. Melakukan auskultasi bunyi nafas. Anis
November 2014 Catat adanya bunyi nafas mengi,
krekels, ronki.
2. Mengkaji atau memantau frekuensi
pernafasan. Catat rasio inspirasi atau
ekspirasi.
3. Memposisikan pasien dalam posisi
nyaman. Misal : peninggian kepala
tempat tidur, duduk pada sandaran
tempat tidur.
4. Mengobservasi karakteristik batuk,
misal : menetap, batuk pendek,
basah. Bantu tindakan untuk
memperbaiki keefektifan upaya
batuk.
5. Memberian terapi medikasi
2 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman
pernafasan. Catat penggunaan otot
aksesori, nafas bibir,

13 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 ketidakmampuan bicara atau
berbincang.
2. Meninggikan kepala pasien untuk
memberikan posisi mudah bernafas.
3. Mengawasi tanda vital dan irama
jantung
4. Memberikan oksigen tambahan
sesuai indikasi dan pemberian terapi
medikasi

2 Selasa, 04 1 1. Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya Anis

Noveber 2014 bunyi nafas mengi, krekels, ronki.
2. Kaji atau pantau frekuensi
pernafasan. Catat rasio inspirasi atau
ekspirasi.
3. Posisikan pasien dalam posisi
nyaman. Misal : peninggian kepala
tempat tidur, duduk pada sandaran
tempat tidur.
1. Observasi karakteristik batuk, misal :

14 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 menetap, batuk pendek, basah.
2 Bantu tindakan untuk memperbaiki
keefektifan upaya batuk.
2. Pemberian terapi medikasi
1. Mengkaji frekuensi, kedalaman
pernafasan. Catat penggunaan otot
aksesori, nafas bibir,
ketidakmampuan bicara atau
berbincang.
2. Awasi tanda vital dan irama jantung
3. Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi dan pemberian terapi
medikasi

5. EVALUASI KEPERAWATAN
NO. Hari/tanggal DIAGNOSA Evaluasi Nama dan TTD
1 Selasa, 04 November 1, 2, dan 3 S : Klien mengatakan mulai merasa nyaman dalam Anis
2014 bernafas dan tidak kesulitan lagi dalam bernafas.
mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih. Klien mendemonstrasikan peningkatan

15 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
O:
 status respiratori normal dengan RR
 tidak ada sianosis dan dyspneu
 klien dapat bernafas nyaman dengan batuan
oksigen
 batuk dahak dapat dikeluarkan denagan batuk
efektif
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 Rabu, 05 November 1, 2, dan 3 S: klien mengatakan ia mengetahui bahwa yang ia Anis
2014 alami saat ini dikarenakan adanya dahak yang sulit
untuk keluar dan menganggu saluran nafasnya.
Klien juga mengatakan bahwa ia mulai memilah
aktifitas keseharian yang sesuai agar tidak
menimbulkan sesak nafas berulang.
O:
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
 Klien nampak tenang
 Klien nampak dapat bernafas normal tanpa
bantuan oksigen.

16 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol

 A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien

17 | RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO – Ruang Gladiol