PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES KARYA HUSADA SEMARANG

PENGKAJIAN PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN Ny. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS BRONKOPNEUMONIA DI RUANG MELATI
RSUD KOTA SALATIGA
I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 78 tahun (13-03-1940)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Krajan RT/RW 02/03, Bener Kec. Tengaran. Kab Semarang
Tanggal Masuk : 13 Maret 2018
Jam : 09.00 WIB
No CM : 151462
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2018
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Sesak nafas

1
D. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan PB dari IGD. Pasien mengatakan pasien sesak nafas ±3 hari yang
lalu, tungkai pada kaki kiri pasien bengkak sejak seminggu yang lalu dan sakit. Keluarga
pasien juga menambahkan pasien sudah lama batuk berdahak ± 1 minggu yang lalu. Dahak
pasien sulit keluar. Pasien telah memeriksakan dirinya ke Puskesmas setempat, dan
diberikan obat batuk OBH, namun belum ada perubahan. Sehingga keluarga membawa
pasien ke IGD RSUD Kota Salatiga. TTV: 130/70 mmHg, Nadi: 65 kali/menit, SpO2: 90%,
RR: 32 kali/menit. Pasien tampak sesak nafas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit jantung asam urat dan
kolestrol yang tinggi

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit keturunan dari orang
tuanya hipertensi

D. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien aktif dalam berolahraga. Pasien sering mengayuh sepeda
saat berpergian kemana saja, selain itu pasien sering jalan pagi bersama cucunya.
2. Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit:
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 x sehari dengan mandiri ± 8-10
sendok, makanan yang biasa dimakan pasien adalah nasi, sayur, lauk/daging dan minum air
putih dan tiap pagi/sore teh
Saat sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan. Pasien hanya
mampu 1/3 porsi dari makanan yang diberikan dari RS.
3. Aktivitas
Sebelum sakit:
Keluarga mengatakan pasien biasanya menghabiskan waktu dirumah, bersama keluarganya
dan sesekali berolahraga bersama cucunya yakni (jalan pagi dan bersepeda)
Sesudah sakit:
Keluarga pasien mengatakan saat sakit beberapa aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya
seperti berjalan. Karena kaki kiri pasien bengkak dan sakit.

2
 4. Pola Persepsi Kognitif
Keluarga pasien mengatakan daya ingat pasien mulai berkurang, pasien sering lupa dengan
barang yang ditaruhnya sehingga menanyakan keberadaan barang-barang miliknya kepada
orang-orang rumah.
5. Pola Istirahat
Sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan saat di rumah pasien tidak memiliki masalah dengan pola
tidur. Pasien tidur ±10 jam
Saat sakit:
Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien mengalami kesulitan tidur. Saat sakit pasien
hanya bisa tidur ± 6 jam
6. Konsep Diri
Pasien tidak memiliki gangguan konsep diri
7. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarga maupun tetangga disekitarnya. Pasien sangat dicintai oleh keluarga dan selama
sakit pasien selalu ditemani oleh anak-anaknya.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang ibu dari 3 putra dan 1 orang
putri.
9. Pola Pertahanan diri/koping
Keluarga pasien mengatakan bahwa selalu berdiskusi apabila memiliki masalah dalam
keluarga, dibicarakan secara baik-baik dan mencari jalan keluar bersama. Seperti saat
pasien mengalami sakit keluarganya mengambil keputusan untuk membawa pasien ke
RSUD Kota Salatiga
10. Keyakinan dan Nilai
Keluarga pasien mengatakan dirinya dan seluruh anggota keluarga beragama Islam,
keluarga pasien mengatakan bahwa segala sesuatu yang dialami atas ijin Allah dan selalu
berdoa dan berserah padaNya pasti memberikan jalan dan kesembuhan pada orangtuanya.
11. Kebersihan Diri
Sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan di rumah pasien mampu mandi secara mandiri. Pasien mandi
3 kali sehari
Saat Sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya di sibin saja oleh anak laki-lakinya. Akibat
pusing yang ia rasakan.

3
E. Pemeriksaan Fisik
Head to toe

Antropometri  BB: 65 kg
 TB: 160 cm
 Mesocepal, distribusi rambut rata, tidak ada lesi, tidak ada hematom.
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
Kepala pupil isokor 2/2, reflek cahaya +/+.
 Hidung simetris, tidak ada kotoran/secret, Pasien bernafas secara spontan
dan adekuat dengan support O2 nasal canul 4 lpm.
 Telinga simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada cairan atau
perdarahan.
 Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis,
Tidak ada lesi/luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
Leher tekan
Paru :
Inspeksi :
Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, terdapat retraksi dinding dada RR : 32
kali/menit (takipnea). Taktil Fremitus seimbang antara lapang paru kanan
Dada dan kiri. Pasien tampak sesak nafas

Palpasi :
Tidak terdapat krepitasi, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan pada dada
sebelah kiri.
Perkusi :
Suara sonor pada lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi :
Suara paru vesikuler pada lapang paru kanan dan kiri, ada suara nafas
tambahan yakni ronki, akibat sputum/sputum yang sulit dikeluarkan
Jantung :
Inspeksi:
Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi :
Teraba iktus cordis di intercosta 4 dan interkosta 5 midclavikula sinistra.
Ictus cordis teraba saat dipalpasi ditandai dengan adanya denyutan pada
jantung, pada dinding dada tidak teraba adanya benjolan abnormal, tidak ada
nyeri tekan pada dinding dada

4
 Perkusi :
Suara pekak
Auskultasi :
S1 dan S2 normal reguler

Inspeksi :
Supel, bentuk simetris tidak ada lesi atau luka,
Auskultasi :
Peristaltik usus 15x/menit
Palpasi :
Tidak ada pembesaran lien maupun hepar, tidak ada nyeri tekan pada lapang
abdomen. Tidak ada distensi abdomen. Tidak ada ascites.
Abdomen Perkusi :
Suara thimpany

Genitalia  Genetalia bersih

 Kekuatan otot =
5555 5555
5555 5555
Ekstremitas Edema =
- -
+ +

 Terpasang infus NaCl 500 ml dengan tetesan 20 tpm pada tangan kiri
(sinistra)
 Pasien mengatakan Nyeri: P: Akibat asam urat yang tinggi, Q: seperti
ditusuk-tusuk , R: pada tungkai kaki kiri (sinistra), S: 7 (sedang), T: Terus-
menerus)
 Pasien tampak meringis kesakitan, ekspresi wajah pasien tampak
kesakitan. Pasien tampak menunjuk bagian tubuh yang sakit (tungkai kaki
kiri), pasien tampak melindungi area yangs akit (tungkai kaki kiri)
 Tampak edema pada tungkai kaki kiri pasien.
 Pasien tampak sulit berjalan, akibat edema dan sakit yang dirasakan pada
tungkai kaki kiri.

5
 Tidak tampak luka/lesi, warna kulit cokelat, turgor kulit lembab, capillary
Integumen refil : < 2 detik, akral hangat, S = 36.80C.

BRADEN SCALE
Nama Pasien : Tn. N Nama Pemeriksa : Aprillia
PERSEPSI 1.Keterbatasan 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada
SENSORI Total Gangguan
Hanya berespon terhadap Berespon pada
Kemampuan Tidak berspon rangsang nyeri tidak perintah verbal, tapi Berespon pada
untuk mengenal pada rangsang mampu menyatakan tidak selalu perintah verbal/ Tidak
adanya tekanan nyeri karena ketidakmampuan, hanya mengkomunikasikan menderita gangguan
ketidaknyamanan menurunnya berupa rintihan atau adanya sensori
kesadaran atau gelisah atau menderita ketidaknyamanan
Terbatasnya gangguan sensori yang atau menderita
kemampuan membatasi kemampuan beberapa gangguan
untuk merasakan nyeri/ sensori yang
merasakan ketidaknyamanan membatasi
nyeri di seluruh dihampir separuh kemampuan
tubuh tubuhnya merasakan
nyeri/ketidaknyamanan
pada satu atau dua
ekstremitas
KELEMBAPAN 1.Selalu lembab 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Jarang lembab

Derajat Keadaan kulit Kulit sering lembap, tapi Kulit kadang lembap, Kulit biasanya kering
kelembaban kulit selalu basah tidak selalu. Linen harus linen seharusnya linen diganti sesuai
oleh keringat, diganti setidaknya diganti setiap hari tindakan rutin
urine, dll. Hal 1x/shift
ini diketahui
saat pasien
bergerak atau
berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks occasionally 4.Walk frequently

Tingkat aktivitas Hanya Tidak mampu Jarang berjalan, hanya

fisik berbaring di berjalan/berdiri. Tidak jarak dekat dengan
tempat tidur mampu menahan berat atau tanpa bantuan.
badan sendiri, harus Lebih banyak
6
 dibantu menuju kursi berbaring atau duduk
MOBILITAS 1.Imobilitasi 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada batasan
total
Kemampuan Mampu merubah posisi Mampu merubah Mampu dan sering
unutk berubah an Tidak mampu tubuh, tapi tidak sering posisi tubuh sendiri berubah posisi tubuh
mengatur posisi merubah posisi mampu begerak sendiri tanpa bantuan
tubuh tubuh tanpa
bantuan
NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan adekuat 3.Adekuat 4.Excellent

Pola makan Tidak pernah Jarang makan, hanya ½ Memakan separuh

makan habis, porsi. Mengkonsumsi lebih porsi, 4 porsi
hanya 1/3 porsi. supplement atau protein atau
Kurang makan menerima kurang dari menggunakan NGT
protein/hari, jumlah optimal dari atau mendapat TPN
kuran minum makanan cair per-NGT yang memenuhi nutrisi
atau yang dibutuhkan
Puasa dan atau
terpasang IV
line lebih dari 5
hari
FRICTION & 1.Bermasalah 2.Potensi terjadi 3.Tidak ada masalah
SHEAR masalah
Membutuhkan Bergerak di tempat
bantuan Bergerak dengan tidur dan kursi secara
maksimal memerlukan bantuan mandiri, memiliki
dalam bergerak. minimal kekuatan otot untuk
Tidak mampu mengangkat badan
mengangkat sempurna sebelum
badan tanpa bergerak. Mampu
bergesekan mempertahankan
dengan alas posisi saat duduk
ataupun tidur

Score :19 (Berisiko)

15 – 18 berisiko 10 – 12 resiko tinggi 13 – 14 resiko sedang
≤ 9 resiko sangat tinggi.

7
 KATZ INDEX

MANDI (0 poin) (1 poin)

Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau Mandi dengan bantuan
Poin : 1 hanya memerlukan bantuan pada bagian lebih dari satu bagian
tubuh tertentu (punggung, genital, atau tubuh, masuk dan keluar
ekstermitas lumpuh) kamar mandi. Dimandikan
dengan bantuan total
BERPAKAIAN (0 poin) (1poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi Membutuhkan bantuan
Poin : 1 membutuhkan bantuan unutk memakai dalam berpakaian, atau
sepatu dipakaikan baju secara
keseluruhan
TOILETING (0 poin) (1 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti Butuh bantuan menuju dan
Poin : 1 pakaian, membersihkan genital tanpa keluar toilet, membersihkan
bantuan sendiri atau menggunakan
telepon
PINDAH POSISI (0 poin) (1 poin)
Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi Butuh bantuan dalam
Poin : 0 tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi berpindah dari tempat tidur
bisa diterima ke kursi, atau dibantu total
BERJALAN (0 poin) (1 poin)
Dapat berjalan sendiri tanpa bantuan Butuh bantuan untuk
Poin: 0 berjalan baik menggunakan
alat bantu
MAKAN (0 poin) (1 poin)
Mampu memasukkan makanan ke mulut Membutuhkan bantuan
Poin : 0 tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi sebagian atau total dalam
dilakukan oleh orang lain. makan, atau memerlukan
makanan parenteral

Keterangan Skor KATZ:

Skor 0: KATZ A : Mandiri 6 fungsi
Skor 1: KATZ B : Mandiri 5 fungsi
Skor 2: KATZ C : Mandiri 4 fungsi
Skor3: KATZ D: : Mandiri 3 fungsi
Skor 4: KATZ E : Mandiri 2 fungsi
Skor 5: KATZ F : Mandiri 1 fungsi
Skor 6: KATZ G : Ketergantungan 8
FORMAT PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nama Pasien : Tn. N
Usia Pasien : 78 tahun
Pendidikan : SD
Nama Pemeriksa : Aprillia
Tanggal : 13 Maret 2018
Waktu : 08:20 WIB
Skor Skor
Pertanyaan Keterangan
maks Pasien
5 3 Sekarang (hari), (tgl), (tahun), siang/malam? Orientasi

5 4 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), Orientasi

(kelurahan), (kabupaten), (provinsi)

3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta pasien Registrasi

untuk mengulangi nama masing-masing benda . . . .
almari, sepatu, buku . . . .satu detik untuk tiap benda (
Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)

4 2 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan Atensi dan

5. Berhenti setelah 75 ( Nilai 1 untuk tiap jawaban kalkulasi
benar)

3 2 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah disebutkan Mengingat

di atas. ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)

9 2 Apakah nama benda ini ? ( lihat pasien menunjuk dan Bahasa

menyebut nama barang, misal menunjuk pensil dan
menyebut “pensil”) (2 poin)

Ulangi kalimat . . . .”TIDAK JIKA, DAN ATAU

1
TETAPI” (1 poin)

Laksanakan 3 perintah . . . “ PEGANG SELEMBAR

3 KERTAS DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT
PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN KEMBALI DI
LANTAI” (3 poin)
1
Baca dan laksanakan perintah . . . “PEJAMKAN
MATA” (1poin)
0 Tulis sebuah kalimat . . .”ALLAHU AKBAR” (1 poin)

9
 0 Tirulah gambar di bawah ini . . . . .(1 poin)

Total Hasil pemeriksaan MMSE pasien adalah demensia

21
skor ringan
Interpretasi total skor :
30 – 37 : rentang “Normal”
20 – 26 : Demensia ringan
10 – 19 : Demensia sedang
< 10 : Demensia berat
Berdasarkan hasil pengkajian/pemeriksaan MMSE diatas, pasien termasuk dalam demensia
ringan.

10
THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTION AIR (SPMSQ)

Nama Pasien: Tn. N Usia: 77 tahun Pemeriksa: Aprillia

THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS Incorrect

Response
QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Question Responses

1. What are the date, month, and year? +

2. What is the day of the week? +
3. What is the name of this place? +
4. What is your phone number? -
5. How old are you? +
6. When were you born? -
7. Who is the current president? +
8. Who was the president before him? -
9. What was your mother's maiden name? -
10. Can you count backward from 20 by 3's? + -
Keterangan:
- : Pernyataan salah tidak sesuai kondisi sebenarnya
+ : Pernyataan benar dan sesuai kondisi sebenarnya

Total kesalahan: 5
Interpretasi:
Salah 0-3: Fungsi Intelektual utuh
Salah 4-5: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8: Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10: Fungsi intelektual kerusakan berat

11
TERAPI OBAT

Tanggal Obat Dosis obat Rute indikasi

13- RL drip 500 ml (20 tpm) IV - Cairan Kristaloid yang

14/03/18 Aminophylin berfungsi untuk menjaga
(10 ml) kestabilan cairan dan
elektrolit dalam tubuh

- Aminophylin untuk
mengatasi sesak nafas
dan penyakit yang
menyangkut saluran
pernafasan

Ceftriaxone 2.1 gr IV Sebagai antibiotik

Methylprednisol 3x1 gr IV Untuk mengurangi reaksi
on peradangan serta gejalanya seperti
pembengkakan, ruam, nyeri,
OBH 3x1 Oral Untuk mengatasi batuk berdahak
Na cetil 3x1 Oral
Ketorolac 10 mg/ 8 jam IV Obat yang digunakan untuk nyeri
akut yang berat jangka pendek (< 5
hari)

Tanda-Tanda Vital
Jenis Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaan 13/03/2018 14/03/2018 15/02/2018
P S M P S M p
Tekanan 110/80 110/90 100/90 110/80 100/70 120/70 120/80
Darah
(mmHg)
Suhu (ºC) 36. 5 36.2 36 36.5 36.7 36.5 36.7

Spo2 (%) 93 98 97 98 98 97 100

Nadi 65 106 78 96
(kali/menit)
RR 32 24 22 22 20 20 20
(kali/menit)

12
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hari/tanggal : Selasa, 13 Maret 2018

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan Darah
Tanggal : 13/ 03/2018 Jam: 10.00 WIB
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE
HEMATOLOGI

Leukosit 8.9 4.5-11 Ribu/ul Impedance

Eritrosit 4.59 L;4.50-6.5, W:3.8- Juta/ul Impedance

5.8
Hemoglobin 14.2 L:13-18, W:11.5- g/dl Colorimetric
16.5
Hematokrit 44.1 P:40-54 W:37-47 Vol% Analyzer
Calculates
MCV 96.0 85-100 Analyzer
Calculates
MCH 30.9 28-31 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 32.2 30-35 g/dl Analyzer
Calculates
Trombosit 311 150-450 Ribu/ul Impedance
HITUNG JENIS
Eosinofil% 1.3 1-6 %

Basofil% 0.2 0.0-1.0 %

Limfosit% 7.3 20-45 % Impedance
Monosit% 2.8 2-8 %
Neutrofil% 88.4 40-75 %

13
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 103 <140 Mg/dl GOD-PAP
Ureum 26 10-50 Mg/dl ISE
Creatinin 1.2 1.0-1.3 Mg/dl Modif-Berhelot
Asam urat 9.0 L: 3.4-7.0, W: 2.4- Mg/dl
5.7
SGOT 18 L:<37, W: <31 U/l IFCC
SGPT 14 L: <42, W: <32 U/l IFCC

Selasa, 13/3/2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE

KIMIA
Cholestrol total 386 <200 CHOD-PAP
Trigliserida 137 <150 Mg/dl GPO-PAP
HDL Cholestrol 52 >45 Presipitan+std
LDL Cholestrol 272 <100 Indirect

b. EKG (Elektrokardiografi)
Kesan: Terdapat Q patologis pada lead III

c. Thorax Ap Dewasa
Kesan: Menyokong gambaran pneumoniadengan bronkhitis (Bronkopneumonia)

14
 I. ANALISA DATA

No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

1. Selasa, 13/03/18 DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan

08.20 WIB Pasien dan keluarga mengatakan: pola nafas
- Sesak nafas ±3 hari yang
lalu
DO:
- Pasien tampak sesak nafas
- Terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan
- Terdapat retraksi dinding
dada
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
SpO2: 92%,
N: 65 kali/menit
RR: 32 kali/menit
(takipnea).
- Ada suara nafas tambahan
yakni ronki, akibat
sputum/sputum yang sulit
dikeluarkan
- Hasil Ro Thorax Ap
dewasa:
Kesan: Menyokong
gambaran pneumonia
dengan bronkhitis
(Bronkopneumonia)

15
2 DS: Obstruksi Ketidakefektifan
Pasien mengatakan: jalan nafas bersihan jalan
- Pasien sudah lama batuk (penumpukan nafas
berdahak ± 1 minggu sputum)
yang lalu.
- Dahak sulit keluar.
DO:
- Ada suara nafas tambahan
yakni ronki, akibat
sputum/sputum yang sulit
dikeluarkan
TD: 110/80 mmHg
N: 36.2 ºC
SpO2: 92%,
N: 65 kali/menit
RR : 32 kali/menit
(takipnea).
- Hasil Ro Thorax Ap
dewasa:
Kesan: Menyokong
gambaran pneumonia
dengan bronkhitis
(Bronkopneumonia)

3 DS: Agens cedera Nyeri akut

Pasien dan keluarga mengatakan: biologis
- Nyeri: P: Akibat asam urat yang (peningkatan
tinggi, Q: seperti ditusuk-tusuk , asam urat)
R: pada tungkai kaki kiri
(sinistra), S: 7 (sedang), T:
Terus-menerus)
- Pasien memiliki riwayat asam
urat dan kolestrol yang tinggi
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan, ekspresi wajah
pasien tampak kesakitan. Pasien
tampak menunjuk bagian tubuh
yang sakit (tungkai kaki kiri),

16
 pasien tampak melindungi area
yangs akit (tungkai kaki kiri)
- Tampak edema pada tungkai
kaki kiri pasien.
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
S: 36.2 ºC
SpO2: 92%,
N: 65 kali/menit
RR : 32 kali/menit
- Pasien tampak sulit berjalan,
akibat edema dan sakit yang
dirasakan pada tungkai kaki
kiri.
- Hasil Pemeriksaan
Laboratorium: Asam urat 9.0
mg/dl (L: 3.4-7.0, W: 2.4-5.7)

II. DIAGNOSA PRIORITAS

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ditandai
dengan Pasien mengatakan, pasien sudah lama batuk berdahak ± 1 minggu yang lalu. Dahak
sulit keluar. Ada suara nafas tambahan yakni ronki, akibat sputum/sputum yang sulit
dikeluarkan. TTV: TD: 110/80 mmHg, S: 36.2 ºC, N: 65 kali/menit, SpO2: 92%, RR : 32
kali/menit (takipnea). Hasil Ro Thorax Ap dewasa: Kesan: Menyokong gambaran pneumonia
dengan bronkhitis (Bronkopneumonia).
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan pasien dan
keluarga mengatakan sesak nafas ±3 hari yang lalu, pasien tampak sesak nafas, terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, terdapat retraksi dinding dada, SpO2: 92%, RR : 32
kali/menit (takipnea). Ada suara nafas tambahan yakni ronki, akibat sputum/sputum yang sulit
dikeluarkan. TTV: TD: 110/80 mmHg, S: 36.2 ºC, N: 65 kali/menit, SpO2: 92%, RR : 32
kali/menit (takipnea). Hasil Ro Thorax Ap dewasa: Kesan: Menyokong gambaran pneumonia
dengan bronkhitis (Bronkopneumonia).
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (peningkatan asam urat) ditandai
dengan Pasien dan keluarga mengatakan nyeri: P: Akibat asam urat yang tinggi, Q: seperti
ditusuk-tusuk , R: pada tungkai kaki kiri (sinistra), S: 7 (sedang), T: Terus-menerus), pasien
memiliki riwayat asam urat dan kolestrol yang tinggi. Pasien tampak meringis kesakitan,
ekspresi wajah pasien tampak kesakitan. Pasien tampak menunjuk bagian tubuh yang sakit
(tungkai kaki kiri), pasien tampak melindungi area yangs akit (tungkai kaki kiri)TTV: TD:

17
 110/80 mmHg, S: 36.2 ºC, N: 65 kali/menit, SpO2: 92%, RR : 32 kali/menit (takipnea
Tampak edema pada tungkai kaki kiri pasien. Pasien tampak sulit berjalan, akibat edema dan
sakit yang dirasakan pada tungkai kaki kiri. Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Asam urat 9.0
mg/dl (L: 3.4-7.0, W: 2.4-5.7).

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC TTD

Dx Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC 1: Manajemen jalan nafas
bersihan jalan keperawatan selama 3x12 jam - Monitor kepatenan jalan
nafas berhubungan diharapkan masalah nafas
dengan obstruksi keperawatan ketidaefektifan - Posisikan pasien untuk
jalan nafas bersihan jalan nafas dapat memaksimalkan ventilasi
(penumpukan teratasi dengan kriteria hasil: - Berikan terapi nebulizer
sputum) NOC 1: Status Pernafasan: - Monitor status
pernafasan dan
- Frekuensi pernafasan
oksigenasi
dalam batas normal (16-
20 kali/menit)
NIC 2: Monitor pernafasan
- Irama pernafasan teratur
- Monitor kecepatan,
- Tidak ada suara nafas
irama, kedalaman dan
tambahan
kesulitan bernafas
- Tidak ada retraksi
- Monitor suara nafas
dinding adada
tambahan
- Tidak ada penggunaan
- Monitor pola nafas
otot bantu pernafasan
- Monitor saturasi oksigen
- Saturasi Oksigen dalam
NIC 3: Monitor TTV
batas normal: 95%-100%
- Monitor Tekanan darah, nadi
dan suhu
- Monitor sianosis sentral dan
perifer
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC 1: Manajemen jalan nafas
pola nafas keperawatan selama 3x12 jam - Berikan terapi oksigen
berhubungan diharapkan masalah - Monitor kepatenan jalan
dengan keperawatan ketidaefektifan nafas
hiperventilasi pola nafas dapat tertasi - Posisikan pasien untuk
dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi
- Berikan terapi nebulizer
- Monitor status pernafasan
18
 NOC 1: Status Pernafasan: dan oksigenasi
- Frekuensi pernafasan
NIC 2: Monitor pernafasan
dalam batas normal (16-
20 kali/menit) - Monitor kecepatan, irama,
- Irama pernafasan teratur kedalaman dan kesulitan
- Tidak ada suara nafas bernafas
tambahan - Monitor suara nafas
- Tidak ada retraksi tambahan
dinding ada - Monitor pola nafas
- Tidak ada penggunaan - Monitor saturasi oksigen
otot bantu pernafasan
- Saturasi Oksigen dalam NIC 3: Monitor TTV
batas normal: 95%-100%
- Monitor Tekanan darah, nadi
dan suhu
- Monitor sianosis sentral dan
perifer
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tinfakan NIC 1 : Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan selama 3x12 - Observasi reaksi nonverbal
dengan agens jam Pasien tidak mengalami dari ketidaknyamanan
cedera biologis nyeri, dengan kriteria hasil: - Bantu Pasien dan keluarga
(peningkatan asam NOC 1 : Kontrol Nyeri untuk mencari dan
urat) menemukan dukungan
- Mampu mengontrol nyeri
- Kontrol lingkungan yang
(tahu penyebab nyeri,
dapat mempengaruhi nyeri
mampu menggunakan
seperti suhu ruangan,
tehnik nonfarmakologi
pencahayaan dan
untuk mengurangi nyeri,
kebisingan
mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
NIC 2 : Pemberian Analgetik
berkurang dengan
- Berikan analgetik untuk
menggunakan
mengurangi nyeri: ……...
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Mampu mengenali nyeri
- Berikan informasi tentang
(skala, intensitas,
nyeri seperti penyebab
frekuensi dan tanda
nyeri, berapa lama nyeri
nyeri)
akan berkurang dan
- Menyatakan rasa
antisipasi ketidaknyamanan
nyaman setelah nyeri
dari prosedur

19
 berkurang - Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
NOC 2: Tingkat Nyeri
- Catat adanya reaksi alaergi
- Denyut nadi pasien obat
dalam rentang normal - Dokumentasi obat yang
60-100x/mnt telah diberikan
- Ekspresi wajah tidak
tampak menahan rasa
sakit
- Tidak mengalami
gangguan tidur
- Skala nyeri 0 (0-10)

V. IMPLEMENTASI

No TTD/
Tgl/Jam Implementasi Respon
Dx Nama
Selasa, 1,2, S: Aprillia
13/03/18 - Pasien mengatakan masih sesak
Memberikan posisi
08.30 nafas
semifowler pada pasien
O:
- Pasien tampak sesak nafas
Memberikan terapi O2 nasal
- Pasien terpasang nasal canul 4
canul 4 lpm
lpm

08.35 3 Mengobservasi reaksi S: Aprillia

nonverbal dari - Keluarga pasien masih merasa
ketidaknyamanan nyeri
P: Akibat asam urat yang tinggi
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Pada tungkai kaki kiri
S: 7 (sedang)
T: Terus-menerus

O:
- Ekspresi wajah pasien masih
tampak meringis kesakitan

20
 - Pasien tampak memegang
tungkai kaki kirinya
- Masih tampak edema pada
tungkai kaki kiri pasien.

3 S: Aprillia
- Pasien mengatakan bersedia
untuk diberikan anti nyeri pada
09.00 pasien
Memberikan ketorolac 30 mg
via IV
O:
- Pasien bersedia diberikan anti
nyeri
- Ketorolac 30 mg telah diberikan
via IV

1,2 S: Aprillia
Keluarga pasien mengatakan:
Mempertahankan dan
- Pasien masih sesak nafas
memastikan kepatenan jalan
09.15 - Selang oksigen pasien copot dari
nafas
tabung oksigen
- Dahak pasien masih sulit untuk
dikeluarkan olehnya
O:
- Selang oksigen pasien telah
Memeriksa adanya suara
10.25 dipasang kembali oleh perawat
nafas tambahan
pada tabung oksigen
- Terdapat suara nafas tambahan
ronki
11.00 1,2 Melatih pasien untuk batuk S: Aprillia
efektif Pasien mengatakan:
- Bersedia untuk melakukan batuk
efektif
- Saat dipraktekkan batuk efektif
pasien sulit untuk mengeluarkan
dahaknya
O:
- Pasien telah diajarkan batuk

21
 efektif
- Pasien tampak kurang
memahami dengan baik cara
batuk efektif
- Pasien tampak mengalami
kesulitan untuk mengeluarkan
dahaknya
S: Aprillia
Mengukur saturasi oksigen - Pasien mengatakan dahaknya
pasien sulit untuk dikeluarkan
11.20 O:
- Pasien tampak mengalami
kesulitan untuk mengeluarkan
dahaknya
- SpO2: 93%
- Masih terdapat retraksi dinding
dada
- Masih menggunakan otot bantu
pernafasan
11.22 Menaikkan kebutuhan S: Aprillia
oksigen pasien dari 4 lpm Pasien mengatakan:
menjadi 5 lpm - Merasa nyaman menggunakan
oksigen
- Masih sesak
O:
- Pasien masih tampak terpasang
O2 nasal kanul 5 lpm
- Perawat telah menaikan
kebutuhan oksigen pasien dari 4
lpm menjadi 5 lpm

11.30 1,2 Memberikan terapi nebulizer S: Aprillia

pulmicort dan ventolin Pasien mengatakan:
- Bersedia untuk diberikan
nebulisasi
O:
- Pasien telah di nebulisasi
menggunakan ventolin dan

22
 pulmicort
- Pasien kooperatif

12.00 1,2,3 S: Aprillia

Pasien mengatakan nyeri yang
Mengobservasi keadaan diarasakan:
umum pasien P: Akibat asam urat yang tinggi
berkurang
Q: Seperti ditusuk-tusuk berkurang
R: Pada tungkai kaki kiri berkurang
S: 5 (sedang)
13.00 Mengukur tanda-tanda vital T: hilang timbul
O:
TTV:
- TD: 110/90 mmHg
- N: 106 kali/menit
- S: 36.2 ºC
- SpO2: 98%
- Pasien masih terpasang O2 nasal
canul 5 lpm
- Pasien masih meringis kesakitan
- Masih tampak edema pada
tungkai kaki kiri pasien.
14.00 1,2,3 Mengganti infus nacl dengan S: Aprillia
RL drip Aminophylin 10 ml - Keluarga pasien mengatakan
dengan tetesan 20 tpm cairan infus pasien telah habis
O:
- Infus Nacl pasien telah diganti
dengan RL drip Aminophylin
10 ml dengan tetesan 20 tpm
- Infus pasien lancar

23
Rabu, 14 1,2,3 S: Aprillia
Mengikuti operan ruangan
Maret 2018 Pasien mengatakan:
untuk mengetahui kondisi
14.00 - Sesaknya berkurang sejak
terkini pasien
semalam
- Tidur semalam nyenyak
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Sesak nafas pasien tampak
berkurang
- Pasien masih terpasang O2 nasal
canul 2 lpm
Aprillia
S:
Pasien mengatakan nyeri yang
1,2,3 Mengobservasi keadaan dirasakan:
umum pasien P: Akibat asam urat yang tinggi
berkurang
Q: Seperti ditusuk-tusuk berkurang
R: Pada tungkai kaki kiri
S: 3 (ringan)
T: hilang timbul
14.30
O:
3 Mengobservasi ekspresi non - Pasien tidak tampak meringis
verbal maupun verbal akibat kesakitan
nyeri yang dialami - Pasien tampak lebih tenang
- Edema pada tungkai kaki kiri
pasien berkurang

1,2 Memberikan obat oral Acetyl S: Aprillia

50 mg dan OBH 1 sdm Pasien mengatakan:
- Bersedia meminum obat oral yang
14.40
Mengedukasikan ke pasien diberikan perawat
obat oral diminum setelah - Memahami jika obat tersebut
makan sore diminum setelah makan sore
24
 O:
- Pasien tampak meminum obat oral
setelah makan Acetyl 50 mg dan
OBH 1 sdm

1,2,3 S: Aprillia
Keluarga pasien mengatakan:
Menggganti cairan infus RL
- Cairan infus pasien sisa sedikit
(500 ml) pasien drip
16.00 O:
Aminophylin 10 ml dengan
- Cairan infus pasien telah diganti
tetesan 20 tpm
RL, drip Aminophylin 10 ml
dengan tetesan 20 tpm
1,2,3 S:- Aprillia
O:
- TD: 100/70 mmHg
17.00 Mengukur TTV pasien - N: 78 kali/menit
- S: 36.7
- SpO2: 98 %

1,2 S: Aprillia
Mengauskultasi suara nafas - Pasien mengatakan batuknya
tambahan mulai berkurang
O:
17.15
- Suara nafas tambahan ronkhi
pasien berkurang
Mengobservasi pola nafas - Pola nafas pasien ireguler

1,2 S: Aprillia
- Pasien mengatakan bersedia
Memberikan terapi nebulizer diberikan nebulisasi
17.20
ventolin dan pulmicort O:
- Pasien telah dinebul dengan
ventolin dan pulmicort
1,2,3 Memberikan Injeksi S:- Aprillia
ceftriaxone 1gr, ranitidin 50 O:
mg, methylprenidisolone 62,5 - Injeksi ceftriaxone 1gr, ranitidin
17.24
mg, ketorolac 30 mg via IV 50 mg, methylprenidisolone 62,5
mg, ketorolac 30 mg via IV telah
diberikan dengan lancar

25
 1,2,3 S: Aprillia
Mengikuti operan ruangan Pasien mengatakan:
Kamis
untuk mengetahui kondisi - Tidak ada keluhan
15/03/2018
terkini pasien O:
07.00
- Pasien tidak sesak
- Pasien lebih tenang
S: Aprillia
Pasien mengatakan:
- Tidak sesak lagi sejak semalam
- Tidak merasa nyeri pada tungkai
Mengobservasi keadaan
1,2,3 kaki kirinya lagi
umum pasien
08.00
1,2 O:
Mengukur saturasi oksigen
- Pasien tidak tampak sesak
pasien
- SpO2: 100%
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
S: Aprillia
- Pasien mengatakan bersedia
diberikan injeksi lewat selang
Memberikan Injeksi
1,2,3 infus
ceftriaxone 1gr, ranitidin 50
09.00 O:
mg, methylprenidisolone 62,5
- Injeksi ceftriaxone 1gr, ranitidin
mg, ketorolac 30 mg via IV
50 mg, methylprenidisolone
62,5 mg, ketorolac 30 mg via
IV telah diberikan dengan lancar
1,2 S: Aprillia
Pasien mengatakan :
Memberikan posisi semi foler
- Sudah capek tiduran di kasur
10.00 untuk memaksimalkan
- lebih nyaman jika dalam posisi
ventilasi pasien
setengah duduk

S: - Aprillia
O:
TTV:
11.00 Mengukur TTV pasien
- TD:120/80 mmHg
- N: 96 kali/menit
- S: 36.7ºC

26
 S: Aprillia
- Pasien mengatakan sudah tidak
sabar pulang ke rumahnya untuk
bertemu cucu dan cicitnya
Melepas infus pasien
12.00 O:
- Pasien tampak bahagia untuk
pulang
- Infus pasien telah dilepas

V. EVALUASI

Hari/Tgl/ No. Respon Ttd

Jam Dx
Selasa, 1, 2, S: Aprillia
13/03/18 Pasien mengatakan:
- Masih sesak nafas
14.25 - Masih sulit mengeluarkan dahaknya
- Telah dilatih cara batuk efektif

O:
- Pasien masih sesak nafas
- Pasien kooperatif
- Masih terdengar suara nafas tambahan ronkhi
- Masih terdapat retraksi dinding dada
- Masih menggunakan otot bantu pernafasan
- Dahak pasien masih sulit untuk dikeluarkan olehnya
- Pasien telah di nebulisasi menggunakan ventolin dan
pulmicort
- Ketorolac 30 mg telah diberikan via IV
- Tidak ada tanda dan reaksi alergi obat
- Infus Nacl pasien telah diganti dengan RL drip
Aminophylin 10 ml dengan tetesan 20 tpm
- Infus pasien lancar
- TD: 110/90 mmHg
- N: 106 kali/menit
- S: 36.2 ºC
- SpO2: 98%
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan
nafas & pola nafas belum teratasi
27
 P: Lanjutkan Intervensi
NIC 1: Manajemen Jalan Nafas
NIC 2: Monitor pernafasan
NIC 3: Monitor TTV

3 S: Aprillia
Pasien mengatakan nyeri yang diarasakan:
P: Akibat asam urat yang tinggi berkurang
Q: Seperti ditusuk-tusuk berkurang
R: Pada tungkai kaki kiri berkurang
S: 5 (sedang)
T: hilang timbul

O:
TTV:
- TD: 110/90 mmHg
- N: 106 kali/menit
- S: 36.2 ºC
- SpO2: 98%
- Pasien masih terpasang O2 nasal canul 5 lpm
- Pasien sesekali masih meringis kesakitan
- Masih tampak edema pada tungkai kaki kiri pasien.
- Injeksi ketorolac 30 mg telah diberikan
- Tidak ada reaksi alergi obat

A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
NIC 1: Manajemen Nyeri
NIC 2: Pemberian Analgetik

28
Rabu, 1,2 S: Aprillia
14/03/18 Pasien mengatakan:
20.00 - Sesaknya berkurang sejak semalam
- Batuknya berkurang
- Tidur semalam nyenyak
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Sesak nafas pasien tampak berkurang
- Pasien masih terpasang O2 nasal canul 2 lpm
- Tidak terdapat retraksi dinding dada
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
- Suara ronkhi berkurang
- Pasien telah diberikan obat oral setelah makan
Acetyl 50 mg dan OBH 1 sdm
- Pasien telah dinebul dengan ventolin dan pulmicort
- TTV:
- TD: 100/70 mmHg
- N: 78 kali/menit
- S: 36.7
- SpO2: 98 %
- Cairan infus pasien telah diganti RL, drip
Aminophylin 10 ml dengan tetesan 20 tpm

A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan

nafas & pola nafas belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
NIC 1: Manajemen Jalan Nafas
NIC 2: Monitor pernafasan
NIC 3: Monitor TTV

3 S: Aprillia
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan:
P: Akibat asam urat yang tinggi berkurang
Q: Seperti ditusuk-tusuk berkurang
R: Pada tungkai kaki kiri
S: 3 (ringan)
T: hilang timbul

29
 O:
- Pasien tidak tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak lebih tenang
- Edema pada tungkai kaki kiri pasien berkurang
- Injeksi ceftriaxone 1gr, ranitidin 50 mg,
methylprenidisolone 62,5 mg, ketorolac 30 mg via
IV telah diberikan dengan lancar
- Tidak ada reaksi alergi obat

A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
NIC 1: Manajemen Nyeri
NIC 2: Pemberian Analgetik

Kamis 1,2, S:
15/03/18 - Pasien mengatakan tidak ada keluhan
12.00 O:
- Pasien tidak tampak sesak
TTV:
- TD:120/80 mmHg
- N: 96 kali/menit
- S: 36.7ºC
- SpO2: 100%
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
- Selang oksigen pasien telah dilepas
A:
Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
& pola nafas teratasi
P:
Hentikan Intervensi

3 S: Aprillia
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Injeksi ceftriaxone 1gr, ranitidin 50 mg,
methylprenidisolone 62,5 mg, ketorolac 30 mg via
IV telah diberikan dengan lancar

30
 - Infus pasien telah dilepas
TTV:
- TD:120/80 mmHg
- N: 96 kali/menit
- S: 36.7ºC
- Pasien tidak tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak lebih tenang
- Edema pada tungkai kiri sudah turun

A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P:
Hentikan Intervensi

31