PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Nama Preceptee : Fika Novianti

NIM : 20200940100137

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Ny. P
Usia, Jenis 51 tahun (perempuan)
Kelamin
Tgl masuk 17 November 2021
RS
Diagnosa Gagal Jantung Kongestif
medis
Keluhan Nyeri dada 30 menit sebelum masuk rumah sakit, timbul mendadak pada saat aktivitas,
utama menjalar ke dada tengah sampai ke belakang, keringat dingin (+), mual muntah tidak
ada
.
P    : Timbul nyeri dada sebelah kiri mendadak pada saat aktivitas di rumah
Q   : Nyeri seperti diremas
R   : Nyeri dada kiri menjalar ke tengah sampai dengan belakang
S    : Skala nyeri 6
T    : nyeri lebih dari 5 menit dan masih berlangsung
Riwayat Pasien datang ke IGD dalam keadaan lemas dan tampak kesakitan, keringat
perjalanan dingin, timbul nyeri dada kiri menjalar ke tengah dan belakang secara tiba-tiba,
Penyakit klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi selama 4 tahun dan minum
amlodipine, tetapi tidak pernah kontrol ke dokter, riwayat penyakit DM tidak
ada. Sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti ini
Survey Airway : Jalan nafas lancar dan tidak dapat sumbatan
primer: Breathing  :
Nafas  spontan, frekuensi nafas 28x/menit, tidak ada whezing dan ronchi,
Saturasi O2 98%
Circulation :
Tekanan darah saat diperiksa 170/100 mmHg, pulsasi nadi kuat,
frekuensi 106 x/menit reguler, suhu 36.5˚Celcius, irama jantung teratur, kulit dan
membran  mukosa tampak  pucat, akral teraba dingin, CRT 3 detik, tidak
terdapat sianosis pada bagian perifer
Disability    :
Pasien dalam kondisi sadar, namun tampak gelisah dan  masih bisa
berkomunikasi.
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5
Exposure    :
Tidak terdapat cedera/trauma pada bagian tubuh klien.

Survey Kepala  :  bentuk mesocephal, tidak ada trauma kepala, tidak ada lesi atau jejas,
sekunder pertumbuhan rambut normal dan merata, rambut tampak bersih
Mata    : Simetris antara kanan dan kiri, bentuk bulat, pupil isokor kanan 3mm,
kiri 3mm, refleks terhadap cahaya +/+, konjungtiva anemis, sclera
anikterik, tidak ada kotoran
Telinga  : Simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada serumen, tidak ada odema,
pendengaran baik
Hidung  : Bentuk simetris, tidak ada secret
Mulut    : Bibir tampak pucat, tidak terdapat stomatitis dan tampak bersih, bibir
tampak simetris, lesi di dalam mulut tidak ada,
Leher     : tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
Dada                   : 
- Inspeksi : nafas cepat, frekuensi 28x/menit
- Palpasi       : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di linea
midklavikula sinistra ics ke 4-5
- Perkusi      : terdengar redup pada ic 3-5 midklavikula, batas atas
intercostal II linea sternalis dekstra, kanan bawah intercostal IV linea para
sentralis dekstra, kiri atas intercostaIV linea parasentralis sinistra, kiri
bawah intercostal IV linea midklavikularis sinistra
- Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada whezing/ronchi, irama
jantung teratur, cepat, tidak ada  gallop, tidak ada mur-mur
Abdomen           :
- Inspeksi      : simetris, tidak ada asites, tidak ada odema
- Auskultasi  : bising usus normal, 10x/menit
- Perkusi       : timpani, tidak ada nyeri ketuk
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak ada  defans
muskuler, tidak ada spider nevi

Muskuloskeletal: Tidak ada krepitasi dan deformitas

Ekstremitas       : rentang gerak ekstremitas kanan dan kiri normal

Penunjang Laboratorium
Darah rutin
Hb 14,6 gr/dl
Hematokrit 45%
Leukosit 9,2 rb/ul
Trombosit 277 rb/ul

Kimia
Elektrolit
Na 138 138 mEq/L
K 3,2 mEq/L
Cl 109 mmol

GDS cito 130 mg/dl

Swab antigen: Negatif
 - Pemeriksaan EKG:

Hasil : ST elevasi, irama regular, HR 100x/menit

- Hasil Rongten cito : 

Kesan :
Tidak tampak Bronkopneumonia
Kardiomegali tanpa bendungan paru

IVFD 7 tts/menit
Terapi O2 NC 4 liter/menit
Terapi injeksi:
Injeksi Lenovox 1x0,6 mg
Injeksi lamsoprazole 1x30 mg
Injeksi Neurobion 1x1
Injeksi morfin 3x3 mg jika perlu

Terapi Oral:
ISDN 1x 5 mg jika perlu
Aspilet 1x80 mg
CPG 1x75 mg
Atorvastatin 1x40 mg
Alpazolam 1x0,5 mg
Laxadin 1x2 cc pada malam hari

Pro ICU
Analisa data 
No Tgl/jam Data Etiologi Masalah
1 17/11/2021 DS :-  Penurunan Risiko
DO: aliran darah penurunan
- Kes Cm, GCS E4M6V5 curah
-Kulit dan membran  mukosa tampak  pucat jantung
Penurunan
-akral teraba dingin
suplai O2
- CRT 3 detik
- Tekanan darah saat diperiksa 170/100 mmHg,
Iskemia
pulsasi nadi kuat, frekuensi 106 x/menit, RR 28 miokard
x/menit, Sat O2 98% , suhu 36.5˚Celcius, irama
Perubahan
jantung teratur, sianosis tidak ada kontraktilitas
miokard
- Laboratorium
Darah rutin
Hb 14,6 gr/dl
Hematokrit 45%
Leukosit 9,2 rb/ul
Trombosit 277 rb/ul

Kimia
Elektrolit
Na 138 138 mEq/L
K 3,2 mEq/L
Cl 109 mmol

- Hasil EKG:
ST elevasi, irama regular, HR 100x/men0it
- Hasil Rongten cito : 
Kesan :
Tidak tampak Bronkopneumonia
Kardiomegali tanpa bendungan paru

2 17/11/2021 DS: Agen Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri dada 30 menit sebelum masuk pencedera
rumah sakit, timbul mendadak pada saat aktivitas, fisik
menjalar ke dada tengah sampai ke belakang, disertai (iskemia)
keringat dingin
P    : Timbul nyeri dada sebelah kiri mendadak
pada saat aktivitas di rumah Hipoksia
Q   : Nyeri seperti diremas jaringan
 R   : Nyeri dada kiri menjalar ke tengah sampai
dengan belakang
S    : Skala nyeri 6 Metabolism
T    : nyeri lebih dari 5 menit dan masih anaerob
berlangsung

DO : Peningkatan
Kes Cm, GCS E4M6V5 asam laktat
 Ekspresi wajah pasien tampak meringis
 Klien tampak gelissah
 Akral teraba dingin
 Nafas cepat
 TTV: TD: 170/100 mmHg, Nadi 106
x/menit, sh 36,5⁰C, RR 28 x/menit, Sat O2
98%
- Hasil EKG:
ST elevasi, irama regular, HR 100x/menit
- Hasil Rongten cito : 
Kesan :
Tidak tampak Bronkopneumonia
Kardiomegali tanpa bendungan paru

Diagnosa keperawatan (prioritas)
1. Risiko penurunan curah jantung (D.0011) b.d perubahan kontraktilitas miokard
2. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik (iskemia)

Tgl Diagnose Kep Tujuan/KH Intervensi

Risiko penurunan Perawatan jantung akut

17/11/21 Setelah di lakukan
curah jantung
(D.0011) b.d Tindakan Observasi
perubahan keperawatan selama
kontraktilitas 30 menit diharapkan 1. Monitor status kardiopulmonal
miokard penurunan curah (frekuensi dan kekuatan nadi,
jantung tidak terjadi, frekuensi napas, TD, MAP)
ditandai dengan :
1. Tekanan 2. Monitor status oksigenasi
darah dalam (oksimetri nadi, AGD)
batas normal:
110/70 3. Monitor status cairan (turgor kulit,
mmHg – CRT)
140/90
mmHg 4. Monitor tingkat kesadaran dan
 2. Nadi 60-100 respon pupil
x/menit
teraba kuat 5. Monitor EKG 12 sadapan untuk
3. Frekuensi perubahan ST dan T
napas
28x/menit 6. Monitor rontgen dada
4. Saturasi O2
diatas 95% 7. Monitor enzim jantung (mis, CK,
5. Akral teraba CKMB, troponin)
hangat
6. Pucat
menurun Terapeutik
7. Gambaran
EKG ST 1. Pertahankan jalan napas paten
elevasi
menurun 2. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
3. Pasang jalur IV
4. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
5. Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu

Edukasi:

1. Anjurkan menghindari
maneuver valsava (mis
mengedan dan batuk)
2. Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
3. Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi:

1. Berikan O2 Nasal Canul 4

liter/menit
2. Berikan Aspilet 80 mg per oral
3. Berikan CPG 75 mg per oral
17/11/202 Nyeri akut (D.0077) Setelah di lakukan Manajemen nyeri
1
b.d agen pencedera Tindakan Observasi
fisik (iskemia) keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi, karakteistik,
1 jam diharapkan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri berkurang : nyeri
1. Tekanan 2. Identifikasi skala nyeri
darah dalam
batas normal: 3. Identifikasi faktor yang memperberat
110/70 dan memperingan nyeri
 mmHg – Terapeutik
140/90
mmHg Kontrol lingkungan yang memperberat
2. Nadi 60-100 rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
x/menit kebisingan)
teraba kuat
3. Pola napas Edukasi:
membaik 1.Jelaskan penyebab, periode dan
4. Skala nyeri
menurun pemicu nyeri
menjadi 4 2. Jelaskan prosedur pengobatan yang
5. Meringis diberikan
menurun
6. Gelisah
menurun Kolaborasi
Berikan ISDN 5 mg per oral

Evaluasi

Tanggal Implementasi Evaluasi

17/11/2021 Observasi S:
DX 1 -
1. Melakukan monitoring status O:
kardiopulmonal (frekuensi dan Kes Cm, GCS E4M6V5
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, -Kulit dan
MAP) membran  mukosa tampak  pucat
2. Melakukan monitoring status
-akral teraba dingin
oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Melakukan monitoring status cairan - CRT 3 detik
(turgor kulit, CRT) - TTV: TD : 160/100 mmHg, pulsasi
4. Melakukan monitoring tingkat
nadi kuat, frekuensi 96 x/menit
kesadaran dan respon pupil
5. Melakukan monitor EKG 12 reguler, suhu 36.5˚Celcius, irama
sadapan untuk perubahan ST dan T jantung teratur, sianosis tidak ada

Terapeutik - Hasil EKG:

1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >
94%
3. Pasang jalur IV
4. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
5. Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
ST elevasi, irama regular, HR
100x/menit
- Hasil Rongten cito : 
Kesan :
Tidak tampak Bronkopneumonia
Kardiomegali tanpa bendungan paru
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan
- Perawatan jantung akut
 Edukasi:

1. Anjurkan menghindari maneuver

valsava (mis mengedan dan batuk)
2. Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
3. Ajarka teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi:

1. Memberikan O2 Nasal Canul 4

liter/menit
2. Memmerikan Aspilet 80 mg per oral
3. Memberikan CPG 75 mg per oral

17/11/2021 Observasi S :-
Dx 2 1. Melakukan identifikasi lokasi,
karakteistik, durasi, frekuensi, O:
kualitas, intensitas nyeri  Ekspresi wajah pasien tampak
2. Melakukan monitoring skala nyeri meringis
3. Melakukan identifikasi faktor yang  Skala nyeri 6
memperberat dan memperingan nyeri  Klien tampak masih gelisah
Terapeutik  TD : 160/100 mmHg, pulsasi
Memberikan lingkungan yang nyaman nadi kuat, frekuensi 96 x/menit
mengurangi rasa nyeri (suhu ruangan, reguler, suhu 36.5˚Celcius, irama
pencahayaan, kebisingan) jantung teratur, sianosis tidak ada, RR
Edukasi: 25 x/menit
1. Menjelaskan penyebab, periode dan A : masalah belum teratasi
pemicu nyeri terhadap keluarga klien P : lanjutkan intervensi keperawatan
2. Menjelaskan prosedur pengobatan - Manajemen nyeri
yang diberikan kepada keluarga

Kolaborasi
Memberikan ISDN 5 mg per oral