Cert. No.

EGS-09050010

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY M DENGAN CHF DI RUANG ICU
RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO

DISUSUN OLEH :
DIYAH SETIYANINGSIH
2008129

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG
2021
Pengkajian dilakukan di ruang ICU RSJD dr Amono Gondohutomo Semarang
tanggal 5 Oktober 2021 jam 08.00 WIB
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 58 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Buruh
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Kendal
h. Dx Medis : CHF
i. No CM : 00167xxx
2. Identitas Penangung Jawab
a. Nama : Tn B
b. Umur : 36 tahun
c. Pekerjaan : Swasta
d. Hubungan dengan klien : Anak
3. Keluhan utama : sesak nafas
4. Pengkajian primer :
a. Airway : tidak terdapat sekret, terpasang NRM 10 liter/menit.
b. Breathing : klien tampak sesak nafas, terpasang bed site monitor, RR
26x/menit, ronkhi (-), PH 7,39, PCO2 75,1, HCO3 44,5, terpasang
NRM 10 liter/menit, SPO2: 98 %, irama teratur, suara nafas vesikuler,
ada nafas cuping hidung, ronkhi (+), bentuk dada tidak mengalami
kelainan.
c. Circulating : akral hangat (+), capilary refil < 2 detik, Tekanan darah:
109/71 mmHg, Nadi: 90 x/menit, teratur, kuat, akral hangat, tidak ada
sianosis, kulit tidak pucat, tidak terdapat nyeri dada.
 d. Disability : Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15, E4V5M6, pupil
isokor, ada reaksi terhadap cahaya. Kekuatan otot: Ekstremitas atas :
5/5, Ekstremitas bawah : 5/5.
e. Exposure / environment / event
Terpasang selang kateter, terpasang infus RL di tangan sebelah kiri
dengan infus pump kecepatan 30 ml/jam , Suhu: 36,50C, tidak terdapat
jejas / cedera.
5. Pengkajian sekunder
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien dibawa ke RS karena mengeluh sesak nafas, lemah , sudah
minum obat belum sembuh dan dirawat di ruang Bisma . Klien
merupakan pindahan dari ruang Bisma pada tanggal 4 Oktober 2021
jam 20.00 WIB ke ICU dengan keluhan sesak nafas, SpO2 87% tanpa
O2, dan 98-99% dengan O2 10L/menit, ku lemah, T: 110/60 mmHg,
Nadi 91x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,2ᵒC. PO2 : 99,7, Ph : 7,39,
PCO2 75,1, HCO3 44,5. Pada saat pengkajian tanggal 5 Oktober 2021
jam 08.00 WIB didapatkan data terpasang NRM 10 L/menit, terpasang
infus RL dengan syringe pump 30ml/jam, kesadaran compos mentis,
GCS 15, klien tampak sesak nafas, pernafasan cuping hidung (+),
retraksi dada (-), T: 109/71 mmHg, nadi 90x/menit, ronkhi (+), RR 26
x/menit, Suhu 36,5 ᵒC, terpasang DC (+), akral hangat, CRT < 2 detik,
SpO2 98%.
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat asma, rutin minum obat. Klien juga
mempunyai sakit jantung lemah, tetapi tidak pernah kontrol. Klien tidak
mempunyai riwayat penyakit diabetes maupun hipertensi.
c. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti klien.
d. Anamnesa singkat
(1) Alergi
Klien tidak mempunyai alergi obat-obatan
 (2) Medication (riwayat pengobatan)
Keluarga klien mengatakan klien rutin minum obat asma dari mantri
tetapi tidak tahu nama obatnya dan tidak membawa obat dari
mantri.
(3) Pass illnes (riwayat sakit dahulu)
Keluarga klien mengatakan klien sering sesak nafas. Klien
mempunyai penyakit asma, sering kambuh jika tidak minum obat.
Klien tidak ada riwayat jatuh.
(4) Last Meal ( makan terakhir )
Keluarga klien mengatakan klien makan terakhir habis ½ porsi
makanan dari RS
(5) Event
Klien mengeluh sesak nafas saat di ruang Bisma, saturasi turun,
SpO2 87%, hasil BGA PH 7,39, PCO2 75,1, HCO3 44,5, RR
28x/menit, KU lemah, terpasang NRM 10 L/menit, sehingga
dipindah ke ICU tanggal 4 Oktober 2021 jam 20.0 WIB untuk
pengawasan lebih lanjut.
e. Keadaan umum : lemah
f. Kesadaran : compos mentis, GCS 15, E4V5M6
6. Pengkajian fisik head to toe
a. Kepala : mesochepal, rambut cukup bersih, warna hitam dan terdapat
uban (+), luka di kulit kepala (-)
b. Mata : simetris, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor
(+), reflek cahaya (+)
c. Telinga : simetris, luka pada telinga (-), kotoran telinga (-),
pendengaran terganggu (-), serumen (-)
d. Hidung : pernafasan cuping hidung (+), sekret hidung (-), terpasang
NRM 10 L/menit.
e. Mulut : mukosa mulut lembab (+), stomatitis (-)
f. Leher : pembesaran vena jugularis (-),pembesaran kelenjar tiroid (-),
tidak ada gangguan menelan.
 g. Dada :
1) Paru
a) Inspeksi : dada simetris, retraksi dada (-), tidak ada luka / lecet,
retraksi dada (-),
b) Palpasi : taktil fremitus (+), tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : ronchi (-), wheezing (-)
2) Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : ictus cordis teraba, terdapat pembesaran jantung.
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : gallop (-), mur mur/bising jantung (+)
3) Abdomen : nyeri tekan (-), peristaltik (+) 10x/menit, massa (-)
4) Genitalia : perempuan, bersih, terpasang kateter, urin 100cc warna
kuning jernih.
5) Ekstremitas : terpasang infus RL ditangan kiri dengan syringe pump
dengan kecepatan 30 ml/jam, oedem di masing-maisng ektremitas
bawah (+), dapat bergerak bebas, kekuatan otot ekstremitas atas
kanan kiri 5/5 sedangkan kekuatan otot ekstemitas bawah kanan kiri
5/5
7. Pemeriksaan penunjang
a. EKG tanggal 2 Oktober 2021
Hasil : depresi segmen ST dan gelombang terbalik di V1-V3,
gelombang R > dari gelombang S pada lead prekordial kanan
Kesimpulan : Right ventrikel hipertropi
b. Foto thorax tanggal 2 Oktober 2021
Hasil : cardiomegaly, bronkopneumonia
c. Antigen Sars Cov 2 tanggal 30 September 2021 : negatif
d. PCR tanggal 4 Oktober 2021 : negatif
e. Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Oktober 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
 pH 7,38 7,35-7,45
PCO2 75,0 35-45 mm Hg
PO2 144 85-100 mmHg
HCO3 43,7 22-26 mmol/L
Hb 17,8 12-16 g/dL

Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Oktober 2021

Pemerikasaan Hasil Nilai normal
Lekosit 15,85 4,8-10,8 10³/µL
Hb 17,8 12-16 d/dL
Hematokrit 59,2 37-47 %
Neutrofil 83,2 50-70 %
Limfosit 8,1 25-40 %
SGOT 33,9 0-31 U/L
SGPT 84,6 0-31 U/L
Ureum 53,3 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,1 0,6-1,1 mg/dL
Kalium 4,68 3,5-5,5 mmol/L
Natrium 147,5 135-145 mmol/L
Chlorida 110,5 98-108 mmol/L
GDS 103 80-120 mg/dL

8. Terapi medis
a. Oral :
1) Spironolakton 1 x 25 mg
2) Propanolol 2 x 10 mg
3) Salbutamol 3 x 2 mg
4) Furosemid 1x 40 mg
b. Injeksi
Injeksi Levofloxacin 1 x 750 mg ( antibiotik)
c. Infus RL dengan syring pump kecepatan 30 ml/jam
B. Analisa Data
Hari/tanggal Data fokus Problem Etiologi
, jam
Selasa, 5/10- DS : Gangguan Ketidakseimbangan
klien mengatakan sesak pertukaran gas ventilasi perfusi
2021 jam
nafas
08.30 WIB DO :
 Klien tampak sesak
nafas, RR 26 x / menit,
terpasang NRM 8
L/menit, Hasil BGA : PH
7,38, PCO2 75,0, HCO3
43,7 ( asidosis respiratori
terkompensasi
sempurna)
Selasa, 5/10- DS: klien mengeluh lelah Penurunan Perubahan
DO: hasil EKG: right curah jantung kontraktilitas
2021 jam
ventrikel hipertropi, jantung
08.30 edema pada ekstremitas
kanan dan kiri, auskulatsi
jantung terdengar bunyi
mur-mur (+), hasil
rontgen torak :
kardiomegali
Selasa, 5/10- DS: Intoleransi kelemahan
DO: klien tampak lemah, aktivitas
2021 jam
aktivitas klien banyak
08.30 WIB ditempat tidur, terpasang
infus RL dengan syringe
pump 30ml/jam,
terpasang kateter,
aktivitas klien sehari-hari
dibantu perawat,
terpasang NRM 8
L/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
jantung
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
D. Intervensi
Hari / No Tujuan Intervensi TTD
tanggal, DP
jam
Selasa, 1 Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi Diyah
5/10-2021 tindakan (L.01014)
jam 08.30 keperawatan 1) Monitor frekuensi, irama,
WIB selama 3 x 24 jam kedalaman dan upaya napas
diharapkan 2) Monitor pola nafas
pertukaran gas 3) Monitor kemampuan batuk
meningkat dengan efektif
kriteria hasil : 4) Monitor adanya produksi
(L.01003) sputum
1) Dyspnea 5) Monitor adanya sumbatan
menurun jalan nafas
2) Bunyi nafas 6) Palpasi kesimetrisan
tambahan ekspansi paru
menurun 7) Auskultasi bunyi nafas
3) Gelisah 8) Monitor saturasi oksigen
menurun 9) Monitor nilai AGD
4) Pola nafas 10) Monitor hasil X-ray
membaik thorax
11) Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
12) Dokumentasikan hasil
pemantauan
13) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
14) Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Terapi oksigen :
1) Monitor kecepatan aliran
oksigen
2) Monitor efektifitas terapi
oksigen (oksimetri, AGD)
jika perlu
3) Monitor tanda - tanda
hipoventilasi
4) Bersihkan sekret pada
hidung, mulut dan trakea,
jika perlu
5) Pertahankan kepatenan
jalan nafas
6) Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
7) Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 8) Kolaborasi pengunaan
oksigen saat aktivitas dan /
tidur

Selasa, 2 Setelah dilakukan Perawatan jantung I.02075) Diyah

5/10-2021 tindakan 1) Identifikasi tanda/gejala
jam 08.30 keperawatan 3 x primer penurunan curah
WIB 24 jam jantung(dyspnea,
diharapkan curah kelelahan, edema,
jantung ortopnea, peningkatan
meningkat dengan CVP)
kriteria hasil 2) Identifikasi tanda/gejala
(L.02008) sekunder penurunan curah
1) Tanda vital jantung ( peningkatan
dalam rentang berat badan, hepatomegali,
normal palpitasi, distensi vena
2) Kekuatan jugularis, ronkhi basah,
nadi perifer oliguria, batuk, kulit pucat
meningkat )
3) Tidak ada 3) Monitor intake dan output
edema cairan
4) Monitor saturasi oksigen
5) Monitor EKG 12 sadapan
6) Monitor aritmia
7) Monitor nilai laborat
jantung
8) Periksa tekanan darah
sebelum dan sesudah
aktivitas
9) Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
10) Monitor keluhan nyeri
dada
11) Posiiskan semifowler /
fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi
nyaman
12) Berikan diet jantung
yang sesuai( misal batasi
kafein, natrium,
kolesterol dan makanan
tingi lemak)
13) Berikan terapi terapi
relaksasi untuk
mengurangi strees, jika
 perlu
14) Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
15) Anjurkan berakitifitas
fisik secara bertahap
16) Anjurkan berhenti
merokok
17) Ajarkan klien dan
keluarga mengukur
intake dan output cairan
harian
18) Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
Selasa, 3 Setelah dilakukan Manajemen Energi (I.05178) Diyah
5/10-2021 tindakan 1) Identifikasi gangguan
jam 08.30 keperawatan fungsi tubuh yang
WIB selama 3 x 24 jam mengakibatkan kelemahan
diharapkan klien 2) Monitor kelemahan fisik
dapat melakukan dan emosional
toleransi aktivitas 3) Monitor pola dan jam tidur
meningkat dengan 4) Monitor lokasi dan
kriteria hasil : ketidaknyamanan selama
(L.05047) melakukan aktivitas
1) Kemudahan 5) Sediakan lingkungan yang
dalam nyaman dan rendah
melakukan stimulus
aktivitas 6) Lakukan rentang gerak
sehari-hari pasif dan atau aktif
meningkat 7) Berikan aktivitas distraksi
2) Dyspnea saat yang menenangkan
dan setelah 8) Anjurkan untuk melakukan
aktivitas aktivitas bertahap
menurun 9) Anjurkan untuk
3) Perasaan lemah menghubungi perawat jika
menurun tanda dan gejala kelelahan
4) Frekuensi tidak berkurang
nafas normal
12-20x/menit

E. Implementasi
Hari/tanggal No Implementasi Respon TTD
, jam DP
Selasa, 5/10- 1,2,3 - Memonitor vital sign dan O: T: 109- Diyah
2021 jam 110/71-79
08.30 WIB saturasi oksigen tiap jam mmHg, nadi 90-
100x/menit,
ronkhi (-), RR
26 x/menit,
Suhu 36,5 ᵒC,
SpO2 98%
09.00 WIB 1,2 - Memonitor nilai analisa
O: pH 7,38
gas darah
PCO2 75,0,
HCO3 43,7
10.00 WIB
1 - Merekam EKG
O: right
ventrikel
hipertropi
- Memonitor hasil rontgen
1,2 O: kardiomegali
thorak

11.00 WIB O: RR
- Memonitor pola nafas 26x/menit,
1,2
pernafasan
( frekuensi, kedalaman,
cuping hidung
usaha nafas) (+)

O: klien mampu
12.00 WIB - Mengidentifikasi batuk (+)
1,2
kemampuan batuk
O: posisi klien
- Mengatur posisi semifowlder
1,2
dengan
semifowler
terpasang NRM
10 L/,menit

O: pasien
13.00 WIB - Menyediakan atau tampak tiduran
3
di tempat tidur,
mefasilitasi lingkungan
aktivitas pasien
yang nyaman dan rendah dilakukan di
tempat tidur
stimulus
dengan bantuan
- Menganjurkan untuk keluarga
/perawat
aktivitas secara bertahap
Rabu, 6/10- 1,2,3 - Memonitor vital sign dan O: T: 115-120 / Diyah
2021 jam 72-78 mmHg,
saturasi oksigen tiap jam
07.00 WIB nadi 88x/menit,
suhu 36,5, RR
 24x/menit SpO2
100%
1,2 - Memonitor pola nafas
O: RR
08.30 WIB ( frekuensi, kedalaman, 24x/menit,
pernafasan
usaha nafas)
cuping hidung
(-)
1 - Mengidentifikasi tanda
O: oedem
09.30 WIB primer penurunan curah berkurang,
sesak nafas
jantung
berkurang, urin
1,2 - Mengatur posisi 300cc
O: posisi
semifowler
semifowler,
terpasang NRM
8L/menit
3 - Menyediakan atau
mefasilitasi lingkungan
yang nyaman dan rendah
stimulus
3 - Memonitor pola dan jam
S: klien
tidur mengatakan
semalam bisa
tidur, sesak
berkurang
3 - Menganjurkan untuk
12.00 WIB O: aktivitas
aktivitas secara bertahap klien masih
dibantu
keluarga dan
perawat.

Kamis, 7/10- 1,2,3 - Memonitor vital sign dan O: T 110- Diyah

2021, jam 115/72-75
saturasi oksigen
07 00 WIB mmHg, nadi 84-
88x/menit, Suhu
36,4, RR
22x/menit,SpO2
100%
1,2 - Memonitor pola nafas
09.00 WIB O: RR
( frekuensi, kedalaman, 22x/menit,
terpasang nasal
usaha nafas)
 1,2 - Mengidentifikasi kanul 3L/menit
11.0 WIB O: batuk (+)
kemampuan batuk
dahak (-)
1,2 - Mengatur posisi
O: posisi
semifowler
semifowler
3 - Menyediakan atau
12.00 WIB
mefasilitasi lingkungan
yang nyaman dan rendah
stimulus
3 - Memonitor pola dan jam
S: klien
tidur
mengatakan
sesak berkurang
dan bisa tidur
3 - Menganjurkan untuk
tadi malam.
aktivitas secara bertahap O: klien tampak
mencoba makan
sendiri (+),
kegiatan masih
banyak
ditempat tidur.

F. Evaluasi
Hari/tanggal, No Evaluasi TTD
jam DP
Selasa, 5/10- 1 S: klien mengatakan masih sesak nafas, Diyah
2021 jam O: RR 26x/menit, takipnea, retraksi dada (-)
14.00 WIB ronkhi (+), pernafasan cuping hidung (+)BGA :
asidosis respiratori terkompensasi sempurna,
posisi semifowler (+)
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
2
S: klien mengatakan masih sesak nafas
O: oedem di ektremitas bawah (+), hasil EKG
hipertropi ventrikel kanan, Rontgen
kardiomegali, mur-mur (+), T 109-110/71-79
mmHg, nadi 90-100x/menit, ronkhi (-), RR 26
x/menit, Suhu 36,5 ᵒC, SpO2 98%
A: Masalah belum teratasi
P: pertahankan inteervensi
 3
S: klien mengatakan badan terasa lemah
O: klien tampak lemah,aktivitas klien
diabntukeluarga dan perawat, terpasang infus
ditangan kiri dengan syringe pump 30ml/jam,
aktivitas dibantu perawat, terpasang kateter.
Produksi urin 300cc
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
Rabu, 6/10- 1 S: klien mengatakan masih terasa sesak nafas, Diyah
2021 jam batuk kadang-kadang (+)
14.00 WIB O: klien batuk jarang (+), ronkhi (+) berkurang,
BGA membaik, PH 7, 35, PCO2 73, HCO3 43,
sesak nafas berkurang ,RR 24x/menit, terpasang
NRM 8L/menit, ronkhi (-)
A: masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi

2 S: klien mengatakan sesak nafas berkurang

O: T : 115-120 / 72-78 mmHg, nadi 88x/menit,
suhu 36,5, RR 24x/menit SpO2 100%, oedem
ekstremitas berkurang, produksi urin 500cc,
suara mur-mur lemah.
A: Masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi

3 S: klien mengatakan makan habis ½ porsi,

aktivitas masih dibantu perawat.
O: klien tampak lebih segar, terpasang infus 20
tpm, intake ½ porsi makan melalui oral,
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Kamis, 7/10- 1 S: klien mengatakan sudah tidak begitu sesak Diyah
2021 jam O: klien kooperatif, sesak nafas berkurang,
14.00 WIB ronkhi (-), retraksi dada(-), BGA membaik pH
7,36 PCO2 72 HCO3 40, RR 22x/menit,
teepasang nasal kanul 3 L/menit.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
2
S: klienmengatakan sesak berkurang
O: oedem ekstremitas (-), murmur (-),T 110-
115/72-75 mmHg, nadi 84-88x/menit, Suhu
36,4, RR 22x/menit,SpO2 100%
A: Masalah teratasi
 P: Hentikan intervensi

S: Klien mengatakan bisa makan sendiri, bisa

3 duduk sendiri
O: klien tampak lebih segar, tidur (+), kateter
dilepas (+), terpasang infus 20 tpm, makan 1
porsi (+)T 110-115/72-75 mmHg, nadi 84-
88x/menit, Suhu 36,4, RR 22x/menit,SpO2
100%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi