ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MILITUS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN
INTEGRITAS KULIT/JARINGAN DI PAVILIUN 3
RUMAH SAKIT KATOLIK BUDI RAHAYU
BLITAR

Oleh:
Eliana Sulistyo Ayuningtyas (201904013)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. H dengan Diagnosa Medis DHF dan Masalah
Keperawatan Hipertermi dan Mual Di Paviliun 12 RSK St. Vincentiua A
Paulo Surabaya, ini telah disetujui pada tanggal ………

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Aaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaaaaaaaa
NRK NRK

Mengetahui,

Ketua Program Studi Kepala Ruangan Pav

Pendidikan Profesi Ners

Aaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaaaaaaaa
NRK NRK

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian : 10 Agustus 2019 jam : 07.30

Tanggal MRS : 9 Agustus 2019 jam : 11.00 No RM : 182xxx
Diagnosa Medis : Diabetikus Melitus
SumberInformasi : √ Pasien
√ Keluarga Hubungan : Istri Nama : Ny. S
Oranglain Hubungan : Nama :
Asal Masuk : √ IGD IRJ Praktek Dokter
Cara Masuk : Jalan √ Kursi Roda Kereta Dorong
Masuk RS terakhir : - Alasan : -
Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn S Umur : 64 thn Jenis Kelamin : L / P
Alamat : Blitar
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : Tidak bersekolah
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S Umur : 59 th Jenis Kelamin : L / P
Alamat : Blitar
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : Tidak bersekolah
Hubungan dengan klien: Istri
Status Pembiayaan: √ Sendiri Asuransi : Tanggungan :

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada kaki kirinya

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri pada kakinya sebab terdapat luka di bagian lutut sebelah kiri,
nyeri dirasakan sejak kemaren tanggal 9 Agustus 2019 pagi, namun sudah terdapat luka
sejak 4 bulan yang lalu, oleh keluarga kemudian dibawa ke IGD RSK Budi Rahayu Blitar
untuk mencari pengobatan yang lebih lanjut. Sesampainya di IGD, dilakukan tes GDA
didapatkan hasil 320 mg/dl, pasien dilakukan pemeriksaan gula darah didapatkan hasil 320
mg/dl, lalu diberikan infus NaCl 0,9% dan dibersihkan lukanya dengan menggunakan
NacCl 0,9% dan langsung disarankan untuk MRS.
Pasien tiba di paviliun 3 dengan diantar dengan tempat tidur pasien dan
mengungkapkan lesu dan masih menggunakan infus NaCl 0,9 % di tangan sebelah kanan.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 Agustus 2019 pukul 07.30, terdapat luka
diabetes pada lutut samping kiri dengan derajat luka 2, derajat nyeri NRS 4, pada luka
sudah terdapat kemerahan dan masih ada pus, hasil TTV tekanan darah 120/90 mmHg, suhu
36,50C, nadi 90 x/menit, dan RR 19 x/menit. Pasien sudah memiliki diabetes sejak 6 bulan
yang lalu, terdapat luka sudah sejak lama, saat dirumah luka dirawat oleh istri pasien.
Pasien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada penyakit lain yang diderita pasien selain diabetes melitus.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit diabetes melitus, pasien juga
tidak memiliki riwayat penyakit lain yang diderita

Riwayat Pengobatan yang pernah didapatkan:

Nama/JenisObat Dosis Frekwensi Dilanjutkan / Berhenti
Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap Kesehatan
Merokok : Tidak √ Ya, jumlah: 3-5 batang per hari
Konsumsi Alkohol : √ Tidak Ya, jumlah : ………………
Konsumsi Jamu : √ Tidak Ya, frekwensi : ……………
Alergi : √ Tidak Ya, sebutkan
Reaksi :

2. PolaAktivitasdanLatihan
Kemampuan Perawatan Diri
AKTIVITAS Di Rumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi √ √
Mobilisasi di tempat tidur √ √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Keterangan Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidak mampu

3. Pola Istirahat dan Tidur

Di Rumah
Waktu tidur :Malam: 5-6 Jam ( 21.00-04.00) Siang: 1 Jam (13.00-14.00) Kualitas : baik
Gangguan tidur: √ Tidak Ya, Sebutkan :
Di RS
Waktu tidur: Malam: 4 Jam (00.00-04.00) Siang: Pasien tidur siang 1 jam (13.00-14.00)
Kualitas : tidak baik
Gangguan tidur: Tidak √ Ya, Sebutkan: Pasien sering terbangun dalam tidurnya
karena merasakan nyeri pada luka kaki yang dirasakannya

4. Pola Nutrisi – Metabolik

Di Rumah
Diet khusus : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Nafsu makan : √ Normal Turun, porsi makan : ………………
Kesulitan menelan:√ Tidak Ya, Sejak Kapan : …………………
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: Tidak √ Ya
Di RS
Diet khusus : Tidak √ Ya, Sebutkan : diiet DM bubur 1700 Kkal
Nafsu makan : √ Normal Turun, porsi makan : ………………
Berat Badan : √ Tidak Ya, Sebutkan :......
Kesulitan menelan: √ Tidak Ya, Sejak Kapan : …………………
Masalah kulit : Tidak √ Ya, Sebutkan : terdapat luka pada lutut sebelah kiri
 dengan luas kurang lebih 10 cm dengan keadaan luka sudah terdapat
perdarahan, banyak pus, sekitar luka ada pembengkakan dan kering, dan luka
membesar didalam dengan derajat luka 2, sudah nampak granulasi.

5. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1x sehari Konsistensi : cair/lembek/keras
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : Tgl : 9 Agustus 2019
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : …........
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 3-4 kali sehari Konsistensi :-
Warna : kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………
Di RS
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1 x/hr Konsistensi: cair/lembek/keras
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : Tanggal 10 Agustus 2019 pagi hari
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 3-4 kali sehari Konsistensi : jernih/ pekat/ lain-lain....
Warna : Kuning Jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
BAK terakhir : Tanggal 10 Agustus 2019 Jam : 07.40
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………

6. Pola Kognitif – Perseptual

Status Mental : √ Komposmentis Apatis Sopor Precoma Koma
Orientasi : √ Baik Bingung Tidakadarespon
Kemampuan Bicara : √ Normal Gagap Afasia Blocking
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia √ Daerah, Sebutkan : Jawa Lainnya : …
Kemampuan Membaca: √ Bisa Tidak
Kemampuan Mengartikan : √ Sesuai Tidak
Kemampuan Interaksi: √ Sesuai Tidak, Sebutkan : …………………
Pendengaran: √ Normal Terganggu, Sebutkan : …. Lokasi : kanan / kiri
Penglihatan: √ Normal Terganggu, Sebutkan : Lokasi : kanan / kiri
Keluhan: Vertigo Pusing √ Nyeri
Pengkajian Nyeri PQRST : Nyeri karena adanya luka, dengan kualitas nyeri terus
menerus, pada area lutut kiri bagian dalam, skala nyeri 4, dan nyeri terus timbul baik saat
bergerak dan diam

Manajemen Nyeri : distraksi, dan relaksasi

7. Pola Konsep Diri
Harga Diri: √ Tidak terganggu
Ideal Diri: √ Tidak terganggu
Gambaran Diri:√ Tidak terganggu
Identitas Diri : √ Tidak terganggu
Terganggu, Sebutkan :
Terganggu, Sebutkan :
Terganggu, Sebutkan :
Terganggu, Sebutkan :

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS : √ Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatandiri/Lainnya :
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: √ Tidak ada Ada
Takut terhadap kekerasan : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : …………
Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)

9.Pola Seksual – Reproduksi

Perempuan
Menstruasi terakhir :
Masalah menstruasi : Tidak ada Ada, Sebutkan : ………………………
Papsmear : Tidak pernah Pernah, Kapan : ………………………
Perawatan payudara setiap bulan: Tidak Ya
Penggunaan Kontrasepsi : Tidak Ya, Sebutkan :………………………
Polaseksual selama MRS :
Laki – laki
Penggunaan Kontrasepsi : √ Tidak Ya, Sebutkan : ………………………
Masalah seksual/reproduksi : √ Tidak ada Ya, Sebutkan : ………………………
Pola seksual selama MRS : Pasien tidak pernah melakukan hubungan intim dengan
istrinya, pasien juga tidak terlalu memikirkan kebutuhan seksualitasnya selama dia sakit

10. Pola Peran – Berhubungan

Status perkawinan : Belum kawin √ Kawin Cerai/Pisah
Pekerjaan : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………………
Kualitas pekerjaan : Kontinu Tidak kontinu, Sebutkan :
Sistem dukungan : Tidak ada √ Ada : Pasangan/Teman/ Tetangga/Lainnya
Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada √ Ada, Sebutkan : Anak, istri, cucu dan
tetangga

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama :Islam
Aturan khusus agama : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : …………
Permintaan rohaniawan selama MRS : √ Tidak Ya, Sebutkan : ……………

Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik

1. Data Klinik
Keadaan umum:
Suhu: 36,5 ºC √ Axila Rectal Timpani
Nadi: 90 x/mnt √ Kuat / Lemah √ Teratur / Tidak
Tekanan Darah :120/90 mmHg √ Berbaring Duduk
TB : 160 cm
BB : 53 kg
2. Pernafasan
Frekwensi nafas : 19 x/mnt
Pola nafas : √ Normal Dangkal Cepat
Suara nafas : √ Vesikuler Ronki Wheezing
Batuk : √ Tidak Ya
Sputum : √ Tidak Ya
Jumlah : Banyak/Cukup/Sedikit Konsistensi : Kental/Encer
Warna :
Sianosis : √ Tidak Ya
Penggunaan otot bantu nafas: √ Tidak Ya
Pemakaian Oksigen : √ Tidak Ya, dosis : .......liter/menit
SpO2 : 98 %

3. Sirkulasi
Irama jantung : √ Reguler Irreguler √S1/S2 tunggal : √Ya Tidak
Bunyi jantung : √ Normal Murmur Gallop Lain – lain : ………
Akral : √ Hangat Dingn Kering Basah
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : Ya √ Tidak
Konjungtiva : √ Normal Anemis
Edema : √ Tidak Ya, Lokasi : .....

4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter :3 / 3 mm
Reaksi cahaya : √ Positif Negatif
Refleks fisiologis : √ Patella √ Triseps Biseps Lain – lain : ………
Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain – lain : ………

5. Perkemihan
Kandung kemih : √ lembek distensi
Nyeri tekan : √ Tidak Ya
Terpasang kateter : √ Tidak Ya, tanggal pasang : Ukuran :
Warna urine : √ Jernih Pekat Lainnya : ……
Lain-lain :

6. Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √ Bersih Kotor Bau, Jelaskan : ……………
Mukosa : √ Lembab Kering Stomatitis, Lokasi : ………
Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT: √ Tidak Ya, tanggal pasang :... ukuran : ...
Abdomen
Perut : √ Supel Tegang Kembung Asites
Nyeri tekan : √ Tidak Ya, Lokasi : …………………………………
Peristaltik : 9 x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √ Tidak Ya
Adanya kolostomi : √ Tidak Ya

7. Integumen
Kulit
Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek
Kelainan : √ Tidak Ya,Sebutkan : ……………………
Luka : Tidak √ Ya, Sebutkan: terdapat luka pada lutut sebelah kiri dengan
luas kurang lebih 10 cm dengan keadaan luka sudah terdapat perdarahan,
banyak pus, sekitar luka ada pembengkakan dan kering, dan luka membesar
didalam dengan derajat luka 2, sudah nampak granulasi.
Norton Scale : Skor > 18 Resiko rendah √ Skor 14-18 Resiko Sedang
Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat tinggi

8. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, Sebutkan : ……………………………
Keseimbangan : √ Stabil Tidak stabil, Sebutkan: tidak dapat dinilai
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √ Kuat (kanan/ kiri) √ Lemah (kanan/kiri)
Skala Kekuatan Otot : ....................................
5 5

5 5

Morse Fall Scale : √ Skor 0- 24 tidak beresiko

Skor 25-50 Resiko Rendah
Skor >50 Resiko tinggi

Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : ………
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Tidak √ Ya, Sebutkan :
dalam memenuhi kebutuhan pasien selalu dibantu oleh orang-orang disekitar pasien seperti
anak, istri, cucu dan tetangga pasien. Tidak jarang pula menggunakan alat bantu pegangan
untuk mobilisasi
Perawatan lanjutan setelah pulang : Tidak √ Ya, Sebutkan : Perawatan Luka
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care Puskesmas
Lainnya, Sebutkan : .........

Pengobatan yang didapat di RS

Obat oral :
1. Cravit 1x500 gram tablet per oral
Golongan : antibiotik
Indikasi : sinusitis bakteri kut, bronkitis kronis ekserbasi akut, pneumonia, infeksi kulit dan
struktur kulit, infeksi saluran kemih, pielonefritis akut
Kontraindikasi : anak usia kurang dari 18 tahun, ibu hamil dan menyusui, epilepsi,
hipersensitifitas
Obat injeksi :
1. Infus NaCl 0,9% IV (7 tetes per menit)
Golongan : Isotonik
Indikasi : mengatur jumlah air dalam tubuh, dan memainkan peran pada bagian impuls
saraf, dan kontraksi otot.
Kontraindikasi : hipersensitifitas
.
Efek samping : detak jantung cepat, demam, gatal-gatal, suara sesak, iritasi, nyeri sendi,
kulit kemerahan.

2. Ranitidin 2x1 mg IV
Golongan : Antiemetic
Indikasi :. ranitidine digunakan untuk pengobatan tukak lambung, dan duodenum akut, dan
hipersekresi pasca bedah.
Kontraindikasi : tidak diberikan pada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap
ranitidine, ibu yang sedang menyusui, dan perlu diawasi pada kondisi gagal ginjal.
Efek samping: sakit kepala, mual, nyeri perut, dan gatal-gatal pada kulit

3. Ondancentron 2x1 mg IV
Golongan : Antiemetic
Indikasi :. mengatasi mual dan muntah pada pasien, mencegah emesis yang diakibatkan
kemoterapi
Kontraindikasi : bagi wanita hamil, menyusui atau merencanakan kehamilan tidak
disarankan mengkonsumsi obat ini, jika muncul rasa sakit atau pembengkakan perut segera
temui dokter, hati hati pada pasien dengan gangguan pencernaan, konstipasi, dan gangguan
hati dan penyakit jantung
Efek samping : sakit kepala dan pusing, mudah mengantuk, kepanasan, mudah lelah,
konstipasi, sakit perut

4. Novorapid 3x4 unit SC

Golongan : Insulin
Indikasi :.Obat ini digunakan untuk mengurangi tingkat gula darah tinggi pada orang
dewasa, remaja dan anak-anak yang berusia 10 tahun keatas dengan diabetes melitus.
Kontraindikasi : hipoglikemia
Efek samping : alergi

5. Sanmol infus drip (k/p)

Golongan : antipiretik
Indikasi : menurunkan demam, meringankan sakit kepala, dan sakit gigi
Kontraindikasi : hipersensitifitas
Efek samping : kerusakan organ hati, mual dan muntah, sakit kepala, pusing, sembelit, dan
lemas

6. Ceftriaxon 3x1 gram IV

Golongan : antibiotik
Indikasi : mengobati dan mencegah infeksi bakteri
Kontraindikasi : hipersensitifitas
Efek samping : muntah, diare, nyeri tenggorokan, nyeri perut, mual

7. Metronidazole 2 x 500 mg IV
Golongan : antimikroba
Indikasi : mengatasi infeksi menular seksual, mengatasi penyakit infeksi yang disebabkan
bakteri anaerob, mengatasi penyakit infeksi parasit amoeba seperti pada diare,mengatasi
penyakit infeksi parasit trichomonas
Kontraindikasi : memiliki riwayat alergi metronidaol atau komponen metronidaazol
Sedang memiliki usia kehamilan trimester pertama
Efek samping : mual, muntah, pusing, biduran pada kulit, diare

Obat topikal :
8. Salep Gentamicin
Golongan : Antibiotik
Indikasi : mengobati infeksi kulit yang terkait dengan bakteri dan infeksi
Kontraindikasi : hipersensitifitas
Efek samping : gatal, kemerahan, iritasi kulit ringan
 Data Penunjang yang dibawa (Lab, Thorax foto, USG, Ct Scan, dll)

Tgl Jenis Hasil dan satuannya Nilai Nomal

Pemeriksaan Pemeriksaan
9 Agustus 1. Laboratorium
2019 Faal Hemostatik
- Masa perdarahan - “ ” menit/ detik - 1-3 m/detik
- Masa pembekuan - ‘ ” menit/ detik - 6-13 m/detik
- Retraksi bekuan - Positif - Positif dalam 2 jam
pertama
- PPT - detik (kontrol: ) - < 2 dari kontrol 10-14
detik
- APTT - detik (kontrol: )
Hematologi - < 7 dari kontrol 23-38
- Leukosit - 9
14,7 x 10 / L detik
- Eritrosit - 3,06 x 1012/ L - 4,0- 11 x 109/ L
- HB - 7,2 g/dL - 4,1-5,1x 1012/ L
- PCU/ HCT - 22,6 % - 11,5-16,5 g/dL (wanita)
- Trombosit - 423 x 109 /L - 13,5-17,5 g/Dl (laki laki)
Pertanda Hepatitis - 35-47 %
- Anti HCV - 150-400 109 /L
-
- Hbsag -
2. Faal hati
- Negatif
- SGOT - 19 U/L - Negatif
- SGPT - 47 U/L
3. Faal ginjal - 37
- Creatinin pria - 0,37 mg/dl - 42
- Creatinin wanita
- Urid acid pria - 0,7 – 1,2
- 5,5 mg/dl
- Urid acid wanita - 0,5 – 0,9
- 3,4 – 7,0
- BUN - 16,4 mg/dl - 2,4 – 5,7
- Urea - 35 mg/dl - 6 -20
Elektrolit - 20 - 40
- Kalium - mmol/l
10 Agustus - Natrium - mmol/l
2019 4. Sreening
- Test strip (V-care) - - 3,52- 5,20 mmol/l
- Eclia - (index: 0,546. Cut off - 136-145 mmol/l
10 Agustus index: >=1,0)
- mg/dl
2019
- Gula darah BSN : 78
BS 2 JPP : 173
- 70-115 mg/dl
5. Radiologi
6. Lemak darah
- Tryglycerid - 143 mg/dl
- Colest – LDL - 121 mg/dl
direct
- < 150
7. Gula darah - < 150
- Hb A1C - 12 %
8. Urine lengkap - Warna kuning
- SG 1,010
- pH 5
- Nitrit negatif
- Albumin negatif - 4,5 – 6,3
- Glukosa positif
- Bilirubin negatif
- Urobilin negatif
- Keton negatif
- Sedimen eritrosit 5-7
- Sedimen leukosit 1-2
- Sedimen spithel 2-3

Pengambil data

(…………………….)
 ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem
1 10 Agustus 2019 DS: Gangguan Gangguan integritas
makrovaskuler kulit atau jaringan

DO: Penurunan aliran

1. Terdapat luka pada darah ke tungkai
lutut sebelah kiri
dengan luas kurang Kekurangan suplai
lebih 10 cm nutrisi
2. Luka terasa nyeri
NRS 4 Ganggren
3. Keadaan luka sudah
terdapat perdarahan, Gangguan integritas
banyak pus kulit atau jaringan
4. Sekitar tepi luka ada
pembengkakan dan
kering dan luka
membesar didalam
dengan derajat luka 2,
sudah nampak
granulasi.

2. 10 Agustus 2019 DS : Diabetes melitus Ketidakstabilan kadar

Pasien mengeluh lesu glukosa darah

DO : Penurunan
Hasil pemeriksaan GDA pemakaian glukosa
2 jam PP : 173 mg/dl oleh sel

Ketidakstabilan
kadar glukosa darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 10 Agustus 2019 Gangguan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan perubahan
sirkulasi dibuktikan dengan adanya luka pada lutut sebelah kiri dengan
luas kurang lebih 10 cm, luka terasa nyeri, keadaan luka sudah terdapat
perdarahan, banyak pus, sekitar tepi luka ada pembengkakan dan kering,
dan luka membesar didalam dengan derajat luka 2, sudah nampak
granulasi.

2 10 Agustus 2019 Ketidakstabilan kadar gula darah berhbungan dengan disfugsi pankreas
dibuktikan dengan pasien mengungkapkan lesu dan hasil GDA 2 jam PP
173 mg/dl

NO. Diagnosa Luaran (SLKI) Dalaman (SIKI)

Keperawatan
Nyeri Kronis Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Kriteria Hasil : Tindakan
1. Keluhan nyeri : 5 1) Observasi
(menurun) a) Identifikasi lokasi,
 2. Meringis : 5 karakteristik, durasi,
(menurun) frekuensi, kualitas,
3. Sikap protektif : 5 intensitas nyeri.
(menurun) b) Identitas skala nyeri .
4. Kesulitan tidur : 5 c) Identifikasi respons nyeri
(menurun) non verbal.
d) Monitor efek samping
penggunaan analgetik.
2) Terapeutik
a) Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain).
b) Fasilitasi istirahat tidur.
c) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
b) Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
c) Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
Gangguan integritas Integritas kulit dan jaringan Perawatan integritas kulit
kulit/jaringan Kriteria Hasil : Tindakan :
1. Kerusakan jaringan : 1) Observasi
5 (menurun) a) Identifikasi penyebab
2. Kerusakan lapisan gangguan integritas kulit
kulit : 5 (menurun) (mis. Perubahan sirkulisi,
3. Nyeri : 5 (menurun) perubahan status nutrisi,
penurunan, kelembapan,
suhu lingkungan
ekstrem, penurunan
mobilitas)
2) Terapeutik
a) Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
b) Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitive.
c) Hindari produk berbahan
dasar alcohol pada kulit
kering.
3) Edukasi
 a) Anjurkan menggunakan
pelembap (mis. Lotion,
serum).
b) Anjurkan minum air
yang cukup.
c) Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
d) Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
e) Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Ketidakstabilan kadar Kestabilan kadar glukosa Manajemen hiperglikemi
gula darah darah Tindakan :
Kriteria hasil : 1) Observasi
1. Mengantuk : 5 a) Identifikasi
(menurun) kemungkinan penyebab
2. Pusing : 5 hiperglikemia
(menurun) b) Monitor kadar glukosa
3. Lelah/lesu : 5 darah, jika perlu
(menurun) c) Monitor intake dan
4. Keluhan lapar : 5 output cairan
(menurun) 2) Terapeutik
a) Berikan asupan cairan
oral
b) Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
c) Fasilitasi embulasi jika
ada hipotensi ortostatik
3) Edukasi
a) Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
b) Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
b) Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
c) Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi Sumatif TT

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
10 Agustus Gangguan Setelah dilakukan Perawatan 10 Agustus 2019 12 Agustus 2019
2019 integritas kulit tindakan keperawatan integritas kulit 1. Agar dapat Jam 07.40 Jam 14.00
atau jaringan 3x24 jam integritas kulit 1. Identifikasi mengetahui 1. Mengidentifika S : -
berhubungan dan jaringan meningkat penyebab penyebab si penyebab
dengan perubahan dengan kriteria hasil : gangguan gangguan gangguan O:
sirkulasi - Luka pada lutut integritas integritas integritas kulit 1. Masih terdapat
dibuktikan dengan sebelah kiri 2. Ubah posisi kulit yang luka lebar kurang
adanya luka pada menurun tiap 2 jam jika sehingga disebabkan lebih 10 cm dan
lutut sebelah kiri - Nyeri pada luka tirah baring dapat karena luas ke bagian
dengan luas menurun 3. Anjurkan meminimalis tingginya kadar dalam pada kaki
kurang lebih 10 - Perdarahan menggunakan ir kerusakan gula darah pada sebelah kiri di
cm, luka terasa menurun pelembab 2. Perubahan pasien bagian lutut
nyeri, keadaan - Hematoma atau 4. Anjurkan posisi 2. Memberikan pasien dan sudah
luka sudah pembengkakan minum air memiliki lotion pada kaki menurun
terdapat pada luka dan yang cukup tujuan agar pasien 2. Nyeri yang
perdarahan, sekitarnya 5. Anjurkan kulit tidak 3. Mengidentifika dirasakan pada
banyak pus, menurun meningkatkan terus si karakteristik luka masih tetap
sekitar tepi luka asupan nutrisi mengalami nyeri yang dan NRS 3
ada 6. Anjurkan penekanan dirasakan 3. Masih terdapat
pembengkakan meningkatkan dan pasien, banyak
dan kering, dan asupan buah memperbaiki mengenai perdarahan dan
luka membesar dan sayur sirkulasi lokasi, pus pada luka
didalam dengan darah karakteristik, yang bagian
derajat luka 2, Manajemen nyeri 3. Pelembab durasi, dalam dan belum
sudah nampak 7. Identifikasi bertujuan frekuensi, menurun
granulasi. lokasi, agar menjaga kualitas, 4. Hematoma atau
karakteristik, kelembapan intensitas nyeri pembengkakan
durasi, kulit 4. Mengidentifika sekitar tepi luka
frekuensi, sehingga si faktor-faktir menurun namun
 kualitas, kulit tidak yang masih kering
intensitas nyeri kering dan memperburuk
8. Identifikasi mudah luka rasa nyeri A:
faktor 4. Asupan air seperti lutut Masalah teratasi
memperberat yang adekuat menekuk dan sebagian
dan membantu faktor yang
memperingan memperlanc memperingan P:
nyeri ar aliran rasa nyeri Intervensi no 4,7,8,9,
9. Berikan teknik darah dan seperti posisi dan 16 dilanjutkan
non meregenerasi lutut yang lurus
farmakologis sel dan tidak I:
untuk 5. Asupan tertekan Jam 14.10
mengurangi nutrisi yang 5. Memberikan 1. Memberikan
nyeri adekuat akan teknik relaksasi pelembab lotion
10. Ajarkan teknik membantu nafas dalam kulit pada kaki
non meningkatka untuk yang kering
farmakologis n mengurangi ras Jam 16.00
untuk pembentuka nyeri 2. Memberikan
mengurangi n sel darah 6. Mengajarkan obat antibiotik
rasa nyeri merah yang teknik relaksasi cravit 2 x 500 mg
Perawatan luka mengandung dengan cara per oral dan obat
tekan Hb untuk menarik nafas metronidazol 2 x
11. Monitor memperbaiki dalam melalui 500 mg secara
kondisi luka sirkulasi hidung dan IV dan ceftriaxon
(meliputi aliran mengeluarkann 2 x 1 gram IV
ukuran, oksigen. ya melalui 3. Mengidentifikasi
derajat, 6. Asupan buah mulut dan dapat kondisi nyeri
perdarahan, dan sahur diulang kaki akibat
warna dasar yang adekuat beberapa kali adanya luka yang
luka, infeksi, akan ketika pasien dirasakan oleh
eksudat, bau, membantu merasakan pasien
dan tepi luka) meningkatka nyeri
12. Bersihkan luka n kebutuhan 7. Mengkolaborasi Jam 20.00
bagian dalam vitamin pemberian salep 4. Mengidentifikasi
 dengan NaCl untuk gentamicin kondisi nyeri
0,9 % memperbaiki dengan dokter kaki akibat
13. Lakukan sirkulasi untuk adanya luka yang
pembalutan aliran perawatan luka dirasakan oleh
pada luka oksigen Jam 08.00 pasien
14. Oleskan salep 7. Untuk dapat 8. Memberikan
15. Ajarkan mengetahui obat antibiotik E:
prosedur gambaran cravit 2 x 500 Jam 21..00
perawatan luka rasa nyeri mg per oral dan 1. Keadaan umum
16. Kolaborasi yang obat pasien masih
pemberian dirasakan metronidazol 2 lemah
antibiotik oleh pasien x 500 mg 2. Masih terdapat
dan secara IV dan kerusakan
membantu ceftriaxon 2 x 1 jaringan akibat
dalam gram IV luka dengan luas
pemberian 9. Melakukan kurang lebih 10
intervensi monitoring cm dan lebar
8. Dapat kondisi luka pada bagian
dijadikan (meliputi dalam luka,
pilihan yang ukuran, derajat, keadaan luka
dapat perdarahan, belum menurun
dilakukan warna dasar 3. Nyeri sedikit
oleh pasien luka, infeksi, menurun NRS 3
untuk eksudat, bau,
4. Perdarahan dan
meringankan dan tepi luka)
pus pada luka
rasa nyeri 10. Membersihkan
masih banyak
yang luka dengan
dan belum
dirasakan NaCl 0,9 % saat
menurun, banyak
9. Teknik non perawatan luka
pada luka bagian
farmakologis 11. Membalut luka
dalam sehingga
dapat dengan kasa
perlu dikeluarkan
digunakan hifrofil
dengan cara
untuk 12. Mengoleskan
dipencet karena
mengalihkan salep
 perhatian gentamicin keadaaan luka
pasien yang setelah luas didalam
sedang dilakukan 5. Hematoma atau
merasakan pembersihan pembengkakan
nyeri agar luka pada sekitar luka
tidak terus 13. Mengajarkan sedikit menurun
terfokus teknik dan kulit kering
pada rasa perawatan luka sekitar tepi luka
nyerinya pasien pada menurun
10. Agar pasien pasien, dengan 6. Sudah nampak
dapat cara granulasi pada
melakukan dibersihkan luka
teknik non melalui aliran
farmakologis air NaCl 0,9%
pengurangan pada luka
nyeri secara sampai bersih,
mandiri dan dikeluarkan
11. Untuk darah atau
mengobserva eksudat yang
si keadaan ada dengan cara
luka dan menekan
menentukan keluar, setelah
kebutuhan bersih dapat
perawatan diberikan salep
12. NaCl 0,9% gentamicin lalu
merupakan dilakukan
jenis cairan pembebatan
yang tidak Jam 10.00
bersifat 14. Mengubah
iritatif pada posisi kaki kiri
jaringan pasien dari
yang supinasi
mengalami menjadi lurus
luka Jam 11.30
13. Pembalutan 15. Memberikan
luka makan,
dilakukan menganjurkan
agar luka banyak minum
tidak air dan makan
terpapar buah serta sayur
bakteri dan 16. Mengidentifika
virus dari si karakteristik
lingkungan nyeri yang
luar di dirasakan
sekitar pasien
pasien yang
akan
memperburu
k keadaan
luka
14. Salep
diberikan
untuk
membantu
mempercepa
t proses
penyembuha
n karena
mengandung
antibiotik
15. Agar
keluarga dan
pasien dapat
mandiri
melakukan
perawatan
luka
16. Pemberian
antibiotik
digunakan
agar dapat
menghilangk
an
mikroorganis
me, dan
bakteri pada
kondisi luka
pasien
sehingga
dapat
mempercepa
t proses
penyembuha
n luka
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa SOAPIE TT

keperawatan
10 Agustus Gangguan integritas Jam 12.30
2019 kulit atau jaringan S:-
berhubungan dengan
perubahan sirkulasi O:
dibuktikan dengan - Kerusakan kulit pada
adanya luka pada lutut luka belumenurun
sebelah kiri dengan - Nyeri yang dirasakan
luas kurang lebih 10 pada luka belum
cm, luka terasa nyeri, menurun, NRS 5
keadaan luka sudah - Perdarahan pada luka
terdapat perdarahan, belum menurun
banyak pus, sekitar - Hematoma atau
tepi luka ada pembengkakan pada
pembengkakan dan luka dan sekitar tepi
kering, dan luka luka belum menurun
membesar didalam
dengan derajat luka 2, A:
sudah nampak Masalah belum teratasi
granulasi
P:
Intervensi no 2,3,4,5,7,8,9
dilanjutkan

I:
Jam 12.10
1. Mengubah posisi kaki
dari lurus menjadi
supinasi dengan
disangga guling
2. Memberikan pelembab
lotion pada kaki yang
kering
Jam 13.00
3. Menganjurkan pasien
minum air putih
4. Menganjurkan pasien
menghabiskan makan
siangnya
5. Mengidentifikasi
kondisi nyeri yang
dirasakan oleh pasien
6. Menghindari
penekanan oleh bantal
atau benda apapun
agar tidak terjadi
penekanan pada luka
7. Menganjurkan pasien
menggunakan teknik
relaksasi dengan cara
menarik nafas dalam
melalui hidung dan
mengeluarkannya
melalui mulut dan
 dapat diulang beberapa
kali ketika pasien
merasakan nyeri

E:
Jam 15.00
- Keadaan umum
pasien masih lemah
- Masih terdapat luka
pada lutut sebelah kiri
dengan luas kurang
lebih 10 cm
- Luka masih terasa
nyeri NRS 5, nyeri
terus menerus seperti
tertusuk-tusuk dan
belum ada penurunan
nyeri
- Belum terjadi
penurunan perdarahan,
dan banyak pus pada
bagian dalam sehingga
perlu dikeluarkan
dengan cara dipencet
karena keadaaan luka
luas didalam
- Sekitar tepi luka masih
ada pembengkakan
yang belum menurun
dan kering, sudah
nampak granulasi
Tanggal Diagnosa SOAPIE TT
keperawatan
11 Agustus Gangguan integritas Jam 13.30
2019 kulit atau jaringan S:-
berhubungan dengan
perubahan sirkulasi O:
dibuktikan dengan 1. Masih terdapat luka
adanya luka pada lutut dan menurun
sebelah kiri dengan 2. Nyeri yang dirasakan
luas kurang lebih 10 pada luka masih tetap
cm, luka terasa nyeri, dan NRS 4
keadaan luka sudah 3. Masih terdapat banyak
terdapat perdarahan, perdarahan pada luka
banyak pus, sekitar dan belum menurun
tepi luka ada 4. Hematoma atau
pembengkakan dan pembengkakan sekitar
kering, dan luka luka masih terlihat dan
membesar didalam belum menurun
dengan derajat luka 2,
sudah nampak A:
granulasi Masalah belum teratasi

P:
Intervensi no 2,3,4,5,7,8,9,
dan 16 dilanjutkan

I:
Jam 13.30
1. Menganjurkan pasien
untuk menghabiskan
makan siangnya
2. Menganjurkan pasien
untuk menghabiskan
sayur dan buah yang
didapat dari RS
Jam 13.40
3. Memberikan pelembab
lotion kulit pada kaki
yang kering
4. Menganjurkan pasien
menggunakan teknik
relaksasi dengan cara
menarik nafas dalam
melalui hidung dan
mengeluarkannya
melalui mulut dan
dapat diulang beberapa
kali ketika pasien
merasakan nyeri
Jam 16.00
5. Memberikan obat
antibiotik cravit 2 x
 500 mg per oral dan
obat metronidazol 2 x
500 mg secara IV dan
ceftriaxon 2 x 1 gram
IV
6. Mengidentifikasi
kondisi nyeri kaki
akibat adanya luka
yang dirasakan oleh
pasien

Jam 20.00
7. Mengidentifikasi
kondisi nyeri kaki
akibat adanya luka
yang dirasakan oleh
pasien

E:
Jam 21..00
1. Keadaan umum pasien
masih lemah
2. Masih terdapat
kerusakan jaringan dan
luka belum menurun
3. Nyeri sedikit menurun
NRS 3
4. Perdarahan dan pus
pada luka masih
banyak dan belum
menurun, banyak pada
luka bagian dalam
sehingga perlu
dikeluarkan dengan
cara dipencet karena
keadaaan luka luas
didalam
5. Hematoma atau
pembengkakan pada
sekitar luka sedikit
menurun namun masih
kering
6. Sudah nampak
granulasi pada luka
Tanggal Diagnosa SOAPIE TT
keperawatan
12 Agustus Gangguan integritas Jam 14.00
2019 kulit atau jaringan S:-
berhubungan dengan
perubahan sirkulasi O:
dibuktikan dengan 5. Masih terdapat luka
adanya luka pada lutut lebar kurang lebih 10
sebelah kiri dengan cm dan luas ke bagian
luas kurang lebih 10 dalam pada kaki
cm, luka terasa nyeri, sebelah kiri di bagian
keadaan luka sudah lutut pasien dan sudah
terdapat perdarahan, menurun
banyak pus, sekitar 6. Nyeri yang dirasakan
tepi luka ada pada luka masih tetap
pembengkakan dan dan NRS 3
kering, dan luka 7. Masih terdapat banyak
membesar didalam perdarahan dan pus
dengan derajat luka 2, pada luka yang bagian
sudah nampak dalam dan belum
granulasi menurun
8. Hematoma atau
pembengkakan sekitar
tepi luka menurun
namun masih kering

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi no 4,7,8,9, dan
16 dilanjutkan

I:
Jam 14.10
5. Memberikan pelembab
lotion kulit pada kaki
yang kering
Jam 16.00
6. Memberikan obat
antibiotik cravit 2 x
500 mg per oral dan
obat metronidazol 2 x
500 mg secara IV dan
ceftriaxon 2 x 1 gram
IV
7. Mengidentifikasi
kondisi nyeri kaki
akibat adanya luka
yang dirasakan oleh
pasien

Jam 20.00
8. Mengidentifikasi
kondisi nyeri kaki
akibat adanya luka
yang dirasakan oleh
pasien

E:
Jam 21..00
7. Keadaan umum pasien
masih lemah
8. Masih terdapat
kerusakan jaringan
akibat luka dengan
luas kurang lebih 10
cm dan lebar pada
bagian dalam luka,
keadaan luka belum
menurun
9. Nyeri sedikit menurun
NRS 3
10. Perdarahan dan pus
pada luka masih
banyak dan belum
menurun, banyak pada
luka bagian dalam
sehingga perlu
dikeluarkan dengan
cara dipencet karena
keadaaan luka luas
didalam
11. Hematoma atau
pembengkakan pada
sekitar luka sedikit
menurun dan kulit
kering sekitar tepi luka
menurun
12. Sudah nampak
granulasi pada luka