PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

UNIT RAWAT INTENSIVE

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 78 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Br. Pande Mas Kamasan Klungkung
Status : Kawin
Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 65 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gianyar
Hubungan dengan pasien : Istri

2. KELUHAN UTAMA MRS

Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran

3. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Keluarga mengatakan pasien masih mengalami penurunan kesadaran
Pemeriksaan tanda tanda vital sebagai berikut TD : 100/70 mmHg, Nadi : 85x/menit, RR
: 18x/menit, Suhu : 370C, kadar gula darah 180 mg/dL
4. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Pasien diterima di IGD RSU Sanjiwani pada tanggal 2 november 2021 dengan keluhan.
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran. Dengan hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai berikut TD: 90/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR:
16x/menit, Suhu: 37°C, kadar gula darah pasien 200 mg/dL, keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat penyakit DM. setelah dilakukan pemeriksaan oleh perawat dan
dokter dapat ditekankan diagnosa medis yaitu Diabetes Melitus dan pasien diberikan
terapi IVFD Nacl 20tpm. Setelah diberikan terapi pasien direncanakan akan di rawat
inap untuk perawatan lebih lanjut dan pasien dipindahkan keruang ICU pada tanggal 3
november 2021. keluarga mengatakan pasien sempat mengalami penurunan kesadaran
 dan febris, lemas, pasien cenderung tidur terus, demam sejak 2 hari, naik turun, batuk (-),
muntah (+) dan setelah di pindah kan ke ruangan ICU Dan di ruangan ICU pasien di beri
terapi IVFD dekstrose. Pemeriksaan tanda tanda vital sebagai berikut TD : 100/70
mmHg, Nadi : 85x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 370C, kadar gula darah 180 mg/dL

RIWAYAT ALERGI
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit Kencing Manis /
Diabetes Melitus.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis seperti:
Hipertensi, DM

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
BREATHING
Airway
Tidak ada suara nafas tambahan
seperti snoring, stridor, gurgling dan
wheezing.
Breating (Pola Nafas)
Nafas suport ventilator dengan Mode
BIPAP ASB, VTe: 642 ml, Fi O2%:
50%, Ftot: 16x/mnt, Tinsp: 1,2dtk,
Pinsp: 18mbar, MV: 9,3ltr, PEEP:
6, SpO2: 100%, bentuk thorak
simetris, terlihat gerakan naik turun
dada

BLOOD
Bp: 111/73mmHg, Hr: 72x/mnt,
Suhu: 38,5c, GDS High, Infus
Aminoplasmal 5%: 1000cc/24 jam,
D5% 1000cc/24 Jam.
 BRAIN
Kesadaran Undersedatif, tidak ada
kejang, Mata bentuk normal, pupil
Anisokor, Reflek cahaya tidak ada.

BLADDER
Produksi Urine 25cc/jam, warna
kuning pekat.

BOWEL
Pasien terpasang NGT, Produksi
NGT warna kehitaman, diit D5%
50cc setelah produksi jernih, BB:
60kg

BONE
Akral dingin, Pucat, kaki kanan
terpasang eksternal fiksasi(wire)

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien diterima di IGD RSU Sanjiwani pada tanggal 2 november 2021 dengan keluhan.
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran. Dengan hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai berikut TD: 90/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR:
16x/menit, Suhu: 37°C, kadar gula darah pasien 200 mg/dL, keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat penyakit DM. setelah dilakukan pemeriksaan oleh perawat dan
dokter dapat ditekankan diagnosa medis yaitu Diabetes Melitus dan pasien diberikan
terapi IVFD Nacl 20tpm. Setelah diberikan terapi pasien direncanakan akan di rawat
inap untuk perawatan lebih lanjut dan pasien dipindahkan keruang ICU pada tanggal 3
Mei 2021. keluarga mengatakan pasien sempat mengalami penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran dan febris, lemas, pasien cenderung tidur terus, demam sejak 2
hari, naik turun, batuk (-), muntah (+) dan setelah di pindah kan ke ruangan ICU Dan di
ruangan ICU pasien di beri terapi IVFD dekstrose. Pemeriksaan tanda tanda vital sebagai
berikut TD : 100/70 mmHg, Nadi : 85x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 37 0C, kadar gula
darah 180 mg/dL

2. RIWAYAT KESEHATAN LALU

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah menjalani operasi apendik ±20 tahun
yang lalu.
 3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami darah tinggi, asma
dan jantung.

C. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. KEPALA
a. Kulit kepala: Bersih
b. Rambut: Tidak rontok
c. Nyeri tekan, lokasi: Tidak ada
d. Luka: Tidak ada
2. MATA
a. Konjungtiva : √ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b. Sklera : √ putih, □ icterus
c. Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, √ lingkaran hitam
d. Pupil : √ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol
3. HIDUNG
a. Keadaan : √ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b. Penciuman : √ Baik, □ Terganggu
c. Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi : Tidak ada
d. Luka, √ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi
Luas luka
Warna
4. TELINGA
a. Keadaan : √ Bersih, □ Secret, □ Darah
b. Nyeri : √ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c. Pendengaran, √ baik/normal, □ terganggu
d. Pemeriksaan □ test rinne
□ test webber
□ test swabach
5. MULUT
a. Mukosa bibir : √ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b. Gusi : √ tidak berdarah, □ berdarah
c. Gigi : √ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d. Lidah : √ bersih, □ kotor,
 e. Tonsil : √ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring radang
6. LEHER
a. Inspeksi: Normal
b. Palpasi: Tidak ada masalah
7. THORAX
a. Inspeksi:
1) Bentuk: Simetris
2) Gerakan dada: Bebas
3) Payudara: Simetris
b. Palpasi:
1) Pengembangan dada: Simetris
2) Vibrasi tactile premitus: Simetris
3) Nyeri tekan: Tidak ada
c. Perkusi:
1) Suara paru: Sonor
d. Auskultasi:
1) Suara paru: Vesikuler
2) Suara jantung: Reguler

8. ABDOMEN
a. Inspeksi:
1) Pemerikasaan: Distensi abdomen
2) Luka: Tidak ada
b. Auskultasi:
1) Peristaltic usus: 9x/menit
c. Palpasi: Tidak ada masalah
d. Perkusi: Tympani
9. GENETALIA
a. Keadaan: Bersih
b. Letak uretra: Normal
c. Prosedur invasife: Terpasang kateter urine
10. ANUS
a. Keadaan: Bersih

11. EKSTREMITAS
a. Ektremitas Atas: Pergerakan bebas, Terpasang infuse Nacl 20tpm
b. Ektremitas Bawah: Pergerakan bebas
c. Kekuatan otot:
 444 444

444 444
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI MEDIS
Tanggal 4 november 2021

Hematologi

 (HGB) Hemoglobin : 5 gr/dl

 (RBC) Eritrosit : 1,69
 (WBC) Leukosit : 10,85
 Hematokrit : 14,3 %
 (PLT) Trombosit : 104.000

Serum Elektrolit

 Kalium : 6,67 mmol/L

 Natrium : 139 mmol/L
 Clorida : 101 mmol/L

Faal Hati

 SGOT : 64 mU/dl
 SGPT : 46 mU/dl
 Albumin : 2,05 g/dl

Faal Ginjal

 Ureum : 116,9 mg/dl

 Creatinin : 3,02 mg/dl

Blood Gas Analisa

 PH : 7,29
 PCO2 : 31,8 mmHg
 PO2 : 247 mmHg
19
  Bikarbonat (HCO3) : 16,3 mmol/L
 Kelebihan Basa (BE) : -11,9 mmol/L
 Saturasi O2 : 99 %

Faal Hemostasis

 PPT
 Pasien : 16.3 dtk
 Kontrol : 10,8 dtk
 INR : 1,45
 APTT
 Pasien :72,2 dtk
 Kontrol : 27, 2 dtk

Kesimpulan : PPT Memanjang, APTT Memanjang

Gula Darah Acak (GDA) : HIGH

Golongan Darah : B Rh +

Tanggal 5 november 2021 Jam 09.42

Serum Elektrolit

 Kalium : 8,14 mmol/L

 Natrium : 128 mmol/L
 Clorida : 105 mmol/L

Gula Darah Acak (GDA) : 477mg/dl

Tanggal 6 november 2021 Jam 09.00

Gula Darah Acak (GDA) : 277mg/dl

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 78 tahun

No.
Data Penunjang Masalah Etiologi
Dx
I DS : Keluarga pasien mengatakan Gangguan Penurunan
pasien mengalami penurunan perfusi jaringan kesadaran
kesadaran serebral

II DS : -
DO :
 GDA: HIGH Resiko tinggi kadar glukosa tinggi
 Suhu: 38,5c infeksi
 Leukosit: 10,85

III DS : -
DO :
 K/U lemah Kekurangan Out put yang
 Turgor kulit turun volume cairan berlebih(perdarahan)
 Pucat
 TTV
TD : 111/73 mmHg
N : 72 x/mnt
Hb : 5gr/dl

IV DS : - Nutrisi kurang
DO : dari kebutuhan
 Nutrisi Enteral Kurang tubuh Penurunan masukan
 Klien dapat diit D5%: 50cc Via oral
NGT
 Produks Urine: 25cc/jam
RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWAT
AN
1. Gangguan Setelah 1. Kaji secara 1. Sirkulasi
perfusi jaringan
dilaksanakan komprehen perifer
serebral
asuhan sif sirkulasi dapat
keperawatan 2x24 perifer menunjuk
selama diharapkan an tingkat
ketidakseimbanga keparahan
n perfusi jaringan 2. Evaluasi penyakit
perifer teratasi nadi perifer 2. Pulsasi
dengan kriteria dan edema yang
hasil : lemah
1. TTV dalam menimbul
batas 3. Elevasi kan
normal anggota kardiak
2. Warna kulit badan 200 output
normal ataulebih 3. Untuk
3. Suhu kulit meningkat
hangat 4. Ubah kan
4. Kekuatan posisi venous
fungsi otot pasien return
5. Nilai setiap 2
laboratoriu jam 4. Mencegah
m dalam komplikas
batas 5. Dorong i
normal latihan dekubitus
ROM
sebelum 5. Menggera
bedrest kan otot
dan sendi
agar tidak
 6. Monitor kaku
laboratoriu
m (Hb,
hmt)
7. Kaji TTV 6. Nilai
laboratoriu
m dapat
menunjuk
an
komposisi
darah
7. Meminima
lkan
adanya
bekuan
dalam
darah
8. Mengetah
ui status
kardioresp
irasi
pasien

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. monitor hitung 1. Mengetahu

asuhan keperawatan granulosit, i apakah
3 x 24 jam WBC ada infeksi
diharapkan masalah 2. cuci tangan 2. Untuk
keperawatan resiko setiap mencegah
infeksi dapat sebelum dan terjadinya
teratasi dengan: sesudah
 Kriteria Hasil: Tindakan infeksi
a. klien bebas 3. kolaborasi 3. Terapi
dari tanda dan pemberian antibiotic
gejala infeksi antibiotic untuk
b. mendeskripsi 4. dorong mengatasi
kan proses masukan bila
penularan cairan adanya
penyakit, infeksi
faktor yang 4. Cairan
mempengaruh merupakan
i penularan salah satu
serta cara untuk
penatalaksana menetralisi
annya r tubuh
c. menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
d. jumlah
leukosit
dalam batas
normal
e. menunjukkan .
perilaku sehat

Setelah dilakukan
Kekurangan
tindakan - Kaji cairan yang
3 volume cairan - Membuat klien
keperawatan dalam disukai
lebih kooperatif
2 X 24 jam klien dalam - Mempermudah
diharapkan batas diet untuk
Menyeimbang - Rencanakan memantauan
kan volume cairan target kondisi klien
sesuai dengan pemberian asupan - Pemahaman
Kebutuhan tubuh cairan tentang alasan
Kriteria hasil : untuk setiap sif, tersebut
- Terjadi mis: siang 1000 membantu klien
peningkata ml. Sore 800 ml dalam
n asupan dan malam 200 ml mengatasi
cairan - Kaji pemahaman gangguan
minimal klien tentang - Untuk
2000 ml per alasan mengetahui
hari mempertahankan perkembangan
(kecuali ada hidrasi yang status kesehatan
kontraindik adekuat klien
asi) - Catat asupan dan - Untuk
- haluaran mengontrol
Menjelaska - Pantau asupan asupan klien
n perlunya per oral,
meningkatk minimal 1500
an asupan ml/24 jam.
cairan pada - Pantau haluaran
saat stress / cairan
cuaca panas 1000- 1500 ml/24
- jam.
Mempertah Pantau berat jenis
ankan berat urine
jenis urine
dalam batas
normal
 -Tidak
menunjuka
n tanda-
tanda
dehidrasi

Nutrisi kurang Setelah dilakukan 1. informasikan

dari kebutuhan tindakan 1. lakukan dasar untuk
4 tubuh keperawatan dalam pengkajian perencanaan awa
2 X 24 jam kembali poa dan validasi data
diharapkan nutrisi makan pasien
2. membantu
klien terpenuhi 2. diskusikan
mencapai tujuan
dengan dengan pasien
Kriteria Hasil: dengan kelebihan 3. membantu
1) Teridentifikasi makana memecahkan
kebutuhan 3. kolaborasi masalah
nutrisi dan dengan ahli diet
4. menentukan
berat badan yang tepat
makanan yang
yang terkontrol 4. diskusikan
sesuai dengan
2) Perencanaan motivasi untuk
pasien
kontrol berat menurunkan berat
badan untuk badan 5. mengetahui
yang akan 5. ukur intake jumlah kalori yang
dating makanan dalan 24 masuk
3) Tidak jam
6. meningkatkan
terjadinya 6. buat program
kebutuhan energy
penurunan latihan untuk
berat badan olahraga 7. makanan

yang 7. hindari berlemak banyak

berlebihan makanan yang menghasilkan

banyak energy
mengandung 8. memberikan
lemak informasi dan
8. berikan mengurangi
pengetahuan komplikasi
kesehatan tentang
a. program diet
yang benar
b. akibat yang
mungkin timbul
akibat kelebihan
berat badan
Nama Pasien : Tn. T

Umur : 78 tahun

Tanggal NO. Tujuan / Kriteria Rencana Tindakan Rasional

 Dx Hasil
5 II Setelah 1. Lakukan Rehidrasi 1. Untuk memenuhi
november dilakukan Cairan kebutuhan cairan
2021 tindakan dalam tubuh
keperawatan 2. Observasi tanda-tanda 2. Pasien mungkin
selama 12 jam infeksi dan masuk dengan infeksi
pasien tidak ada peradangan yang biasanya telah
tanda-tanda mencetuskan keadaan
infeksi. ketoasidosis atau
Kriteria hsil: infeksi nasokomial
 GDA <
3. Mencegah timbulnya
250mg/dl
infeksi nasokomial.
 Suhu: 36-
37c
 WBC: 3. Tingkatkan upaya
4,3-10,3 pencegahan dengan
mencuci tangan bagi
semua orang yang
berhubungan dengan
4. Mengurangi proses
pasien
infeksi

4.    Pertahankan teknik

aseptik prosedur
invasif.   5. Peningkatan suhu
dapat menyebabkan
pasien kejang

5. Observasi Suhu 

6. Kadar glukosa tinggi

menjadi media terbaik
 bagi pertumbuhan
kuman

7. Observasi GDA / Jam

6. Regulasi cepat Insulin
Untuk mencegah
terjadinya Hipoglikemi
saat regulasi cepat
Insulin

7. Observasi GDA / Jam

8. Kolaborasi dengan
tim medis

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. T
Umur : 78 tahun
Tanggal Jam No Implementasi Ttd
Dx
5 09.00 I 1. Melakukan Rehidrasi cairan
Novembe
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan
r 2021
peradangan
3. Meningkatkan upaya pencegahan
dengan mencuci tangan bagi semua
orang yang berhubungan dengan
pasien
4. Mempertahankan teknik aseptik
prosedur invasive.
5. Mengobservasi Suhu 

6. Melakukan Regulasi Insulin

Actrapid 50iu dalam 50cc NS,
7iu/jam via Syring Pump. Disertai
Actrapid 10iu Bolus

7. Mengobservasi GDA / Jam

8. Berkolaborasi dengan tim medis tentang

pemberian Obat Antibiotik, Penurun
panas dan terapi selanjutnya

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 78 Tahun

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

5 November Resiko tinggi infeksi berhubungan S : -
2021 dengan kadar glukosa tinggi
O:
Jam 10.00
 K/U Lemah
 GDA masih HIGH
 Suhu 37,8c
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.

S:-

O: GDA 476 mg/dl

5 November Resiko tinggi infeksi berhubungan
2021 Oktober dengan kadar glukosa tinggi Suhu 37,6 c

Jam 09.00 A: Masalah belum terartasi

P: Intervensi dilanjutkan

6 november Resiko tinggi infeksi berhubungan S : -

dengan kadar glukosa tinggi O: GDA 277mg/dl
Jam 09.00

Suhu 37,5c

A: masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan