ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

A DENGAN HIPERBILIRUBIN
DI RUANG NICU RSUD MANGUSADA
PADA TANGGAL 02 SAMPAI 05 FEBRUARI 2021

OLEH
NI MADE DIAN KRISTINA
2014901142

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2020/2021
 PENGKAJIAN PADA By. A DENGAN HIPERBILIRUBIN
DI RUANG NICU RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 02 MARET 2021

A. DATA UMUM

DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM :82181 Nama Ibu : Ny. S
Nama : By. A Usia Ibu : 25 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Tabanan, 01 Maret 2021 Pekerjaan Ibu : IRT
Jenis Kelamin :L Pendidikan Ibu : Sarjana
Alamat : Tabanan Nama Ayah : Tn. M
Tanggal Masuk RS : 01 Maret 2021 Usia Ayah : 27 tahun
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2021 Pekerjaan Ayah : Karyawan swasta
Jam : 09.00 wita Pendidikan Ayah : Sarjana
Diagnosa Medis : Hiperbilirubin Alamat : Tabanan
Suku : Indonesia
Agama : Hindu
Sumber Informasi
Nama : Ny. S
Usia : 25 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tabanan
Hubungan dengan anak : Ibu kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan warna kulit anaknya kuning

2. Riwayat Penyakit Sekarang

By. A lahir pada tanggal 01 Maret 2021 pada pukul 14.00 wita lahir
secara spontan ditolong oleh dokter dan lahir langsung menangis dengan
BBL 2500 gr dan PBL 47 cm. Saat hamil ibu tidak ada keluhan sama
sekali. 1 hari setelah lahir ibu pasien mengatakan warna kulit anaknya
kuning, kemudian bayi dipindahkan ke ruang NICU dan didiagnosa
dengan hiperbilirubin. Saat pengkajian BB saat ini 2500 gr, daerah kulit,
 sclera dan membran mukosa mulut berwarna kekuningan, reflek hisap
lemah, S: 37,7°C, N : 120 x/menit, RR : 45 x/menit, bilirubin serum 15
mg/dl, bayi tampak sulit menetek dan lebih sering tidur. Ibu pasien juga
mengeluh anaknya demam, bayi tampak rewel, kulit teraba hangat dan
mukosa mulut tampak kering. Rencana terapi : fototerapi

3. Riwayat Masa Lalu

Riwayat Kelahiran

1. Prenatal

Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun

Persepsi terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan

Antenatal Care  Tidak  Ya,

Apabila Ya, jumlah kunjugan 6x

Kenaikan BB selama kehamilan 15 kg

Konsumsi obat selama kehamilan Ibu mengatakan tidak mengonsumsi obat selama
(obat yang bersifat tertogenik) kehamilan
Riwayat Injury selama kehamilan Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………

Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..

Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..

Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya: ……………………………..

 Rubella Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
Lainnya…………………………………....
 Riwayat obstetri sebelumnya

No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit

Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1. By. A Spontan Dokter L 2400 kg
2. By. T Spontan Dokter L 2500 kg Hiperbilirubin
2. Intranatal
Riayat kelahiran Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga Kesehatan
Lama Persalinan 3 jam
Komplikasi Persalinan Tidak ada
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL : 2.500 gram, PB : 47 cm,
LK : 33 cm LLA : 13cm
APGAR score Aktivitas otot 2, Denyut jantung 2, Reflex 2, Warna
tubuh 2, Respirasi 2
Usia gestasi / (Balard score) 39 minggu
Kebutuhan alat bantu  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam

Riwayat Penyakit Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………

Penatalaksanaan yang dilakukan Tidak ada
2. Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan : pada saat kelahiran anak pertama kurang lebih
4 tahun yang lalu
Dimana: RSUD Sanjiwani
Penyakit : perasalinan anak pertama
3. Riwayat Operasi  Tidak Ya, Jika ya:
Kapan :…………………………………..
Dimana : …………………………………..
Jenis Operasi : …………………………………..
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………

6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:

 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
 Riwayat Imunisasi
 BCG  Polio  Hepatitis B

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya  Tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal Penjelasan :

: Perempuan By. T merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

: Laki- laki Pasien akan tinggal bersama keluarga inti yaitu kakek,

: Pasien nenek, ayah, ibu.

4. Karakteristik Neonatus
Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Tanda-tanda vital Suhu : 37,7 0C
Tekanan Darah : - mmHg
Nadi : 120 x/menit
Frekuensi Pernafasan : 45 x/menit
3. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 2500gram, PB : 47 cm
LK: 33cm, LD : 32 cm,
LP: 35 cm, LLA 13 cm

Status Gizi
 Kurang  Buruk  Baik

4. Pemeriksaan Nyeri Skor NIPS:  0-2  3-4  >4

Skor 0-2: Nyeri ringan

Skor 3-4: Nyeri sedang
Skor > 4: Nyeri berat

5. Pola Tidur  <16 Jam  >16 jam

6. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………

SKRINING RISIKO TRAUMA KULIT

 Ikterik PARAMETER KRITERIA SKOR
Usia Gestasi <28 minggu
28 minggu - < 33 minggu
33 minggu – 38 minggu
38 minggu 1
Status Mental Tidak berespon terhadap
stimulus nyeri
Hanya berespon pada nyeri
Letargi/apatis 2
Sadar dan aktif /
composmentis
Beri tanda pada lokasi : lokasi Mobilisasi Tidak mampu bergerak
ikteri dari bagian kepala hingga Bergerak sedikit dengan
dada bawah atau bawah bantuan
umbilikus

Karakteristik
Ikterik : ikteri pada bayi pada
grade IV yang mana ikterik pada
bagian kepala, lengan, hingga
kaki dibawah lutut bagian bawah.

Bergerak sedikit tanpa bantuan 2

Bergerak aktif

Aktifitas Dalam radiant warmer dengan

plastik transparan
Dalam radiant warmer tanpa
plastik transparan
Dalam a double walled
isolette / inkubator dengan 2
jendela
Dalam boks terbuka 1
Nutrisi Nutrisi hanya dapat diberikan
melalui intravena
Mendapatkan nutrisi melalui
gastric tube (susu formula /
ASI) dan cairan intravea
Mendapatkan nutrisi melalui
gastric tube
Bayi dapat menyusu langsung 1
atau menggunakan botol
setiap kali minum
Kelembaban Kulit bayi selalu lembab, linen
sering diganti
Kulit bayi selalu lemabab,
linen sering diganti minimal
setiap shift
Kulit bayi selalu lembab,
membutuhkan pergantian
ekstra linen minimal sekali
sehari
Kulit bayi biasanya kering, 1
membutuhkan pergantian
 linen hanya sekali sehari
Total 8
Jika skor > 13, lakukan protokol penatalaksanaan risiko trauma kulit

7. Kepala/leher
Frontanel anterior  Lunak  Tegas
 Datar √ Menonjol  Cekung
Bentuk wajah  Simetris  Asimetris
Caput seuccedaneum  Tidak  Ada
Cephal hematoma Tidak  Ada
Telinga  Normal  Abnormal, Sebutkan..............
Hidung  Simetris  Asimetris
Mukus:  Ya  Tidak
Nafas cuping hidung:  Ya  Tidak
Septum deviasi:  Ya  Tidak
 Lainnya................................................
Mata  Simetris  Asimetris
Konjungtiva: Anemis  Merah muda
Sklera ikterik:  Tidak  Ya
Sekret:  Tidak  Ya
Jarak intrakantus................cm
 Lainnya, sebutkan.............................................
Mulut Labio skizis:  Ya Tidak Palato
skizis:  Ya  Tidak
Mukosa bibir: Lembab √ Kering
Sariawan:  Ya Tidak
8. Dada dan Paru-paru Bentuk dada: Simetris Asimetris
a. Inspeksi ……….....................................................................
Retraksi dinding dada:  Ya  Tidak

Down Score:
 < 4 (gangguan pernapasan ringan)  4-5 (gangguan
pernapasan sedang)  ≥6 (gangguan pernapasan berat)
 Lainnya…………

Nilai 0 1 2 Skor
Frekuensi < 60 60 – 80 x/menit 80 x/menit 0
Nafas x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat 0
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap 0
O2 dengan O2
Air entry Ada Menurun Tidak 0
(udara terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar 0
 dengan tanpa alat
stetoskop bantu
Total Skor : 0 sehingga disimpulkan gangguan pernafasan ringan
b. Auskultasi Suara nafas :  Vesikuler  Ronchi
 Wheezing  Grunting
 Lainnya...............
Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu
 Dengan alat bantu…………………
c. Palpasi  Ada benjolan/massa:
 Nyeri tekan
d. Perkusi  Resonan
 Hiperesonan
9. Jantung
a. Inspeksi Simetris Tidak Simetri
b. Palpasi Ada Benjolan/massa Tidak  Ya
c. Perkusi  Dulness  Abnormal
d. Auskultasi Bunyi jantung
S1 dan S2  Gallop
 Mur-mur
Irama Jantung
 Reguler  Ireguler
Waktu pengisian kapiler (CRT) : .........................
≤2detik  >2 detik
10. Abdomen
a. Inspeksi  Datar  Distensi
Umbilikus:  Kering  Basah  Bau
Warna Putih  Kuning  Hitam
 Lainnya......sebutkan.................

b. Auskultasi Bising usus: 15 kali/menit

c. Palpasi Lingkar perut : 35 cm

Ada Benjolan, Tidak  Ya

d. Perkusi Suara ketukan, Timpani Hipertimpani

11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak
13. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas
Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
14. Refleks Fisiologis  Moro  Babinski  Rooting
 Sucking Menggenggam  Placing
Menelan  Tonic neck
Tanda Patologis  Kaku kuduk  Spastis  Kejang..........menit

15. Tonus/Aktivitas Aktivitas:  Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Menangis:  Keras
 Lemah
  Melengking  Sulit menangis
16. Nutrisi dan Cairan  ASI  Susu Formula HMF
Jenis  Parenteral nutrisi, sebutkan......................
 Lainnya, sebutkan..................................
 Oral :  langsung Botol  Feeding Cup
Cara Pemberian  NGT

5. Karakteristik Orang Tua

Keterlibatan orang tua dalam merawat bayi

1. Kunjungan orang tua  Tidak  Ya, Jika ya:

 Kunjungan < 3 kali/minggu
 Kunjungan ≥ 3 kali/minggu
2. Kontak mata orang tua dan bayi  Tidak  Ada
3. Berbicara  Tidak Ada
4. Menyentuh  Tidak  Ada
5. Memeluk  Tidak  Ada
6. Ekspresi wajah  Datar Sesuai

7. Respon saat bayi menangis Bayi menangis lemah dan sebentar

8. Harapan terhadap kondisi bayi Keadaan umum bayi baik dan tampak tanda ikterik
neonatus
9. Pola pemberian nutrisi bayi  ASI langsung (meneteki) ASI dengan botol 
PASI
Pemahaman orang tua terhadap kondisi bayi
1. Pemahaman terhadap penyakit Ibu mengatakan mengetahui tentang penyakit kuning
pada anaknya
2. Pemahaman terhadap pengobatan Ibu mengatakan paham dengan pegobatan anaknya
karna sudah dijelaskan oleh dokter sebelumnya
3. Pemahaman terhadap perawatan Ibu mengatakan sudah mengetahui perawatan pada
anaknya
4. Pemahaman tentang nutrisi dan diet Ibu tidak mengetahui tentang diet atau nutrisi yang biasa
diberikan pada anak dengan hiperbilirubin
 6. Karakteristik Lingkungan

1. Dukungan social Anggota keluarga yang tinggal disekitar rumah orang tua pasien
 Tidak  Ada, Sebutkan....................................................
Support Sistem
 Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain : ipar, saudara
Caring Mate/ caring other scale (skala caring)

No Segera/lambat sampai Tidak Kadang- Jarang Sering Selalu

sejauh mana caring sama kadang
dari pasangan sekali
1 Berusaha untuk 5
memahami masalah
anda?
2 Berbagai rasa 4
mengenai masalah
anda?
3 Melakukan sesuatu 5
untuk membantu
anda?
4 Menemani anda? 5
5 Selalu meluangkan 5
waktu untuk
berdiskusi bila
diperlukan?
6 Selalu menunjukkan 5
apa yang dirasa?
7 Memberikan 5
dukungan emosional?
8 Percaya pada anda 5
dan kemampuan anda
untuk bangkit?
9 Menjaga harapan dan 5
rencana kedepan?
10 Melakukan sesuatu 5
menunjukkan
Kepedualian
0 – 20 = Tidak peduli
21 – 30 = Kurang peduli
31 – 40 = Peduli
41 – 50 = Sangat Peduli

Penjelasan : total skor yang didapat yaitu 49 yang artinya suami sangat
peduli kepada istri dan anaknya
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..

7. Kebutuhan Edukasi ( Orang Tua/ Pengasuh)

 Diagnosis  Pengobatan  Perawatan
 Nutrisi  Perilaku bayi  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Rawat luka  Pencegahan komplikasi
 Modifikasi lingkungan  Pertumbuhan dan Perkembangan
 Lainnya…………………………………………………………………………………

Hambatan Menerima Edukasi

 Tidak Ada  Ada, Gangguan Penglihatan  Ada, Gangguan Pendengaran
 Buta huruf  Ada, Gangguan Fisik  Ada, Gangguan Emosi
 Ada, Gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
 Ada Keterbatasan Bahasa, Sosial Budaya  Lainnya………………………..

8. Perencanaan Pulang
Pasien tinggal dengan siapa?  Orang tua  Lainnya……………………..
Apakah orang tua khawatir ketika  Tidak  Ya
kembali ke rumah?
Apakah ada anggota keluarga yang dapat  Tidak  Ya
membantu pengasuhan bayi?
Bagaimana kondisi lingkungan rumah?  Sumber air bersih
 Lingkugan tidak berpolusi

Apakah pasien memerlukan kunjungan  Tidak  Ya, sebutkan alasan…………………

rumah post perawatan ……………………………………………………

Apa makanan pasien?  ASI  PASI/formula, sebutkan……….

……………………………………………………
Apakah perlu dirujuk ke komunitas  Tidak  Ya, sebutkan alasan…………………
tertentu?
Bagaimana transportasi pasien pulang? Menggunakan mobil pribadi
 9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan
09 Februari Bilirubin serum total 15 mg/dL 0.20-1.00 mg/dL High (H)
2021

09 Februari Bilirubin direk 0.8 mg/dl 0.00-0.20 mg/dL High (H)

2021

09 Februari Bilirubin indirek 10.94/dl 0.00-1.00 mg/dL High (H)

2021

09 Februari Hemoglobin 12 gr/dL 10,0-18.0 gr/dL Normal

2021

Terapi Pada Neonatus

Fototerapi 2x24 jam
10. Pemeriksaan Pertumbuhan Neonatus
 11. Pemeriksaan usia gestasi (BALLARD SCORE)

Maturitas Fisik Tingkat Maturitas

-1 0 1 2 3 4 5 Skor Minggu
Kulit Tranpara Transpar Merah Permukaa Pecah- Parchme Kasar,
n, an, muda n pecah nt, keriput, 20
lengket lembek halus, terkelupa pada terbelah retak -10
merah tampak s dan/ area dalam,
gambara ruam, pucat, tidak
n vena tampak vena tampak
sedikit sangat vena
vena sedikit

Lanugo Tidak Jarang Banyak Halus Area Tanpa

ada tanpa lanugo 22
rambut -5
Permuka Panjang >50 mm Bercak Garis kaki Garis kaki Garis
an Tumit- tanpa kemerah hanya sampai kaki di 24
plantar kaki: 40- garis kaki an redup dianterior dengan seluruh 0
50 mm= - 2/3 telapak
1, <40 anterior
mm=-2

payudar Tidak Hampir Areola Areola Areola Areola

a terlihat terlihat rata agak menonjol, sangat 26
5
tanpa menonjol, bantalan menonjol
bantalan bantalan 3-4 mm ,
1-2 mm bantalan
5-10 mm

Mata/teli Kerapata Kelopak Sedikit Lengkung Bentuk Tulang

nga n kelopak terbuka, melengk terbentuk dan rawan 28
longgar - daun ung, baik, kekerasa cukup 10
1, rapat - telinga lunak lunak, tapi n sudah tebal,
2 rata, recoil recoil baik baik, daun
tetap lambat recoil telinga
terlipat langsung sudah
kaku

Genital Skrotum Skrotum Testis Testis Testis Testis

(pria) rata, kosong, dibagian sudah jelas sudah 30
halus guratan atas turun, dalam bergelay 15
kulit kanal, terlihat skrotum, ut, ruga
halus guratan guratan ruga cukup
kulit cukup cukup dalam
jarang jelas jelas

Genital Klitoris Klitoris Klitoris Labia Labia Labia

(peremp menonjol menonjol menonjol minor dan mayor mayor 32
uan) , labia , labia , labia mayor besar, menutupi 20
rata minor minor sama labia klitoris
kecil membes menonjol minor dan labia
ar Kecil minor
Maturitas fisik :
Kulit 3
Lanugo 1
Permukaan plantar kaki 1
Payudara 3
Mata/ daun telinga 3
Genetalia 3
Total 14

Sikap tubuh (postur) 1

Jendela pergelangan tangan 1
Gerakan lengan membalik 1
Sudut popitella 1
Tanda selempang 1
Tumit ke kuping 1
Total 6

12. Protokol Penatalaksanaan Risiko Trauma Kulit Pada Neonatus

1. Mengurangi area penekanan
Resposisi tiap 2-4 jam dengan kepala ditinggikan minimal 15 o
Pengaturan posisi alat dengan tepat
Evaluasi adanya penekanan oleh alat-alat medis (misalnya: gelang
 identitas, infus) Pindahkan peralatan medis yang digunakan secara
regler (misalnya O2 sat probe, NCPAP)
Menggunakan bantalan air Pemijatan (massage)
2. Nutrisi adekuat
Berikan nutrisi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan Menajemen
inkontinensia
Ganti popok jika basah
3. Bersihkan area dengan kain lembut dan air
Gunakan krim pelindung untuk mencegah kulit dan injury
Obati luka lecet di kulit akibat demartitis popok
Identifiasi komlikasi, misalnya: candida dengan memberikan obat
anti jamur
4. Manajemen
Luka Minimal tekanan
Kaji luka terhadap infeksi dan debridement
Gunakan balutan lukan sesuai dengan kondisi luka
Manajemen nyeri

13. Pengkajian Resiko Jatuh

Skrining Risiko Jatuh/Cedera
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18
tahun dilakukan penilaian risiko jatuh anak dengan menggunakan
Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi,
maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/
brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 

Berisiko rendah (skor 7 – 11) Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Sko Hasil
Skoring r Skoring
Umur < 3 tahun 4 1 Gangguan Tidak sadar 3 1
3-7 tahun 3 Kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui 1
kemampuan diri
Jenis Laki-laki 2 2 Faktor Riwayat jatuh 4 3
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan dari tempat tidur
saat bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di 2
tempat tidur
Di luar ruang rawat 1
Diagnosa Kelainan 4 1 Respon Dalam 24 jam 3 0
Neurologi terhadap
Dalam 48 jam
operasi/obat 2
Perubahan penenang/ >48 jam 1
dalam efek anestesi
oksigenasi 3
(masalah Penggunaan Bermacam-macam 3 1
saluran nafas, obat obat yang
dehidrasi, digunakan: obat
anemia, sedatif (kecuali
anoreksia, pasien ICU yang
sinkop/sakit menggunakan
kepala, dll) sedasi paralisis),
hipnotik,
barbiturat,
Kelainan psikis/ fenotiazin,
2 antidepresan,
perilaku
laksans/diuretika,
Diagnosis lain 1 narkotik

Salah satu dari 2

pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total 9

C. Analisa Data
 Analisa Data Pasien By. T Di Ruang NICU
Dengan Diagnosa Medis Hiperbilirubin Di RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 10 Februari S/D 12 Februari 2021

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

Ibu pasien - Daerah kulit kuning Ikterik Neonatus
mengatakan warna - Sclera kuning
kulit anaknya kuning - Membran mukosa mulut berwarna
kekuningan
- Hasil lab menunjukkan bilirubin serum 15
mg/dl

Ibu pasien mengeluh - Pasien tampak rewel Hipertermi

anaknya demam - Kulit teraba hangat
- Mukosa mulut tampak kering
- Suhu : 37,7℃,
- RR : 45 x/menit,
- N : 120 x/mnt.

Ibu pasien - Reflex hisap lemah Menyusui tidak

mengatakan anaknya - BB bayi : 2500 gr efektif
sulit menetek - Bayi tampak sulit menetek dan lebih sering
tidur

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ikterik neonatus berhubungan dengan usia bayi kurang dari 7 hari yang
ditandai dengan ibu pasien mengatakan warna kulit anaknya kuning,
 daerah kulit, sclera, membran mukosa mulut berwarna kekuningan dan
hasil lab menunjukkan bilirubin serum 15 mg/dl
2. Hipertermi berhubungan dengan suhu lingkungan tinggi dan efek
fototerapi yang ditandai dengan ibu pasien mengeluh anaknya demam,
pasien tampak rewel, kulit teraba hangat, mukosa mulut tampak kering,
suhu : 37,7℃, RR : 45 x/menit, N : 120 x/mnt.
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan refleks menghisap lemah
yang ditandai dengan ibu pasien mengatakan anaknya sulit menetek,
reflex hisap lemah, bayi tampak sulit menetek dan lebih sering tidur
E. INTERVENSI

Rencana Keperawatan Pada By. A Di Ruang NICU

Dengan Diagnosa Medis Hiperbilirubin Di RSUD Mangusada Badung
Tanggal 03 Maret s/d 05 Maret 2021

No Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

tanggal/jam Keperawatan Hasil
1. Rabu, 03 Ikterik neonatus Setelah dilakukan tindakan a. Kaji ulang riwayat a. Untuk mengetahui
Maret 2021 berhubungan keperawatan selama 3 x 24 maternal dan bayi peningkatan kadar
08.00 Wita dengan usia bayi jam diharapkan ikterus mengenai adanya faktor bilirubin
kurang dari 7 hari neonatus berkurang dengan risiko terjadinya b. Sebagai data dasar
yang ditandai kriteria hasil : hyperbilirubinemia. pemberian tindakan
dengan ibu pasien - Kulit kuning pada b. Monitor nadi, suhu dan c. Menurunkan resiko
mengatakan warna bayi berkurang atau frekuensi pernapasan iritasi dan kerusakan
kulit anaknya hilang dengan tepat. pada kulit
kuning, daerah - Sclera mata bayi c. Observasi tanda-tanda d. Fototerapi atau terapi
kulit, sclera, tidak ikterik (warna) kuning. sinar adalah salah satu
membran mukosa - Kadar bilirubin d. Lakukan perawatan metode perawatan yang
 mulut berwarna menurun fototerapi umum dilakukan untuk
kekuningan dan - Tanda-tanda vital e. Tutup mata bayi, hindari menangani kondisi bayi
hasil lab bayi dalam batas penekanan yang kuning
menunjukkan normal. berlebihan. e. Melindungi lapisan saraf
bilirubin serum 15 f. Ubah posisi bayi setiap 4 mata dari paparan sinar
mg/dl jam per protokol ultra
f. Mengetahui
perkembangan keadaan
umum bayi

2. Rabu, 03 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan a. Pantau kulit neonatus dan a. Fluktuasi pada suhu tubuh
Maret 2021 berhubungan keperawatan selama 3 x 24 suhu inti setiap 2 jam atau dapat terjadi sebagai respon
08.00 Wita dengan suhu jam diharapkan suhu tubuh lebih sering sampai setabil( terhadap pemajanan sinar,
lingkungan tinggi dalam rentang normal mis; suhu aksila) dan Atur radiasi dan konveksi.
dan efek fototerapi dengan kriteria hasil: suhu incubator dengan b. Peningkatan suhu tubuh
yang ditandai - Suhu tubuh dalam tepat dapat terjadi karena
dengan ibu pasien rentang normal b. Monitor nadi, dan respirasi dehidrasi akibat paparan
mengeluh anaknya (36,50C-37,50C ) c. Monitor intake dan output sinar dengan intensitas
demam, pasien - Nadi dan respirasi d. Pertahankan suhu tubuh tinggi sehingga akan
tampak rewel, kulit dalam batas normal 36,50C-37,50C jika demam mempengaruhi nadi dan
teraba hangat, ( N : 120-130 lakukan kompres/ axilia respirasi, sehingga
mukosa mulut x/menit, RR : 30-40 e. Cek tanda-tanda vital peningkatan nadi dan
tampak kering, suhu x/menit ) setiap 2-4 jam sesuai yang respirasi merupakan aspek
: 37,7℃, RR : 45 - Membran mukosa dibutuhkan penting yang harus di
x/menit, N : 120 lembab f. Kolaborasi pemberian waspadai.
x/mnt. antipiretik jika demam. c. Intake yang cukup dan
output yang seimbang
dengan intake cairan dapat
membantu
mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
d. Suhu dalam batas normal
mencegah terjadinya cold/
heat stress
e. Untuk mengetahui keadaan
umum bayi sehingga
memungkinkan
pengambilan tindakan yang
 cepat ketika terjadi suatu
keabnormalan dalam tanda-
tanda vital.
f. Antipiretik cepat membantu
menurunkan demam

3. Rabu, 03 Menyusui tidak Setelah dilakukan tindakan a. Observasi reflek hisap dan a. Megetahui sejauh mana bayi
Maret 2021 efektif berhubungan keperawatan selama 3 x 24 menelan tersebut dalam minum ASI
08.00 Wita dengan refleks jam diharapkan tidak b. Timbang berat badan b. Untuk mengetahui asupan
menghisap lemah terjadi menyusui tidak setiap hari dari bayi
yang ditandai efektif dengan kriteria c. Berikan ASI 1-2 cc/2 jam c. Untuk memenuhi kebutuhan
dengan ibu pasien hasil: d. Pantau keterampilan ibu nutisi bayi
mengatakan - BB bayi meningkat dalam menempelkan bayi d. Mengetahui sejauh mana
anaknya sulit - Reflek hisap kuat ke putting susu pengetahuan ibu dalam
menetek, reflex dan menelan kuat menyusui
hisap lemah, bayi
tampak sulit
menetek dan lebih
sering tidur
F. IMPLEMENTASI
 Implementasi Keperawatan Pada By. T Di Ruang NICU
Dengan Diagnosa Medis Hiperbilirubin Di RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 10 Februari S/D 12 Februari 2021

Hari/Tgl/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Rabu, 03 Maret 1&2 Memonitor nadi, suhu dan frekuensi DS : -
2021 pernapasan dengan tepat. DO :
Pk. 08.00 Wita - Suhu : 37,7℃,
- RR : 45 x/menit,
- N : 120 x/mnt.
Pk. 09.30 wita
1 Mengkaji ulang riwayat maternal dan bayi DS : Ibu pasien mengatakan 1 hari
mengenai adanya faktor risiko terjadinya setelah lahir warna kulit anaknya
hyperbilirubinemia. kuning
DO :
- Daerah kulit kuning
- Sclera kuning
- Membran mukosa mulut berwarna
kekuningan
 - Hasil lab menunjukkan bilirubin
Pk. 10.00 wita serum 15 mg/dl
1 Melakukan perawatan fototerapi DS : -
DO : Bayi tampak mendapatkan terapi
fototerapi
Pk. 10.10 wita
1 Menutup mata bayi, hindari penekanan DS : -
yang berlebihan. DO : Penutup mata terpasang
Pk. 12.15 wita
2 Mempertahankan suhu tubuh 36,50C-370C DS : Ibu pasien mengeluh anaknya
jika demam lakukan kompres/ axilia demam
DO :
- Kulit teraba hangat
- Suhu : 37,7°C
Pk. 13.00 wita
3 Mengobservasi reflek hisap dan menelan DS : Ibu pasien mengatakan anaknya
sulit menetek
Pk. 13.10 wita DO : Reflex hisap lemah
3 Menimbang berat badan setiap hari DS :
 DO : BB bayi 2500 gram
Pk. 13.30 wita
3 Memberikan ASI 1-2 cc/2 jam DS : Ibu mengatakan anaknya malas
menyusui
DO : Bayi tampak malas menyusui

Kamis, 04 1&2 Memonitor nadi, suhu dan frekuensi DS : -

Maret 2021 pernapasan dengan tepat. DO :
Pk. 08.00 Wita - Suhu : 37,4℃,
- RR : 45 x/menit,
- N : 120 x/mnt.

Pk. 09.00 wita 1 Mengobservasi tanda-tanda (warna) DS : -

kuning. DO : Tubuh bayi tampak masih kuning
dibagian kepala sampai leher
derajat ikterik yaitu grade II

Pk. 10.00 wita 1 DS :

Melakukan perawatan fototerapi DO : Bayi tampak tertidur saat di
 fototerapi

Pk. 10.10 wita 1 DS : -

Menutup mata bayi, hindari penekanan DO : Bayi sudah terpasang penutup
yang berlebihan mata
Pk. 12.10 wita 3
Mengobservasi reflek hisap dan menelan DS :  Ibu mengatakan anaknya masih
malas menyusui
DO : Reflek hisap bayi lemah
Pk. 12.30 wita 3
Memberikan ASI 1-2 cc/2 jam DS : -
DO : Bayi sudah di berikan ASI
Pk. 13.00 wita 3
Memantau keterampilan ibu dalam DS :  Ibu mengatakan sudah berusaha
menempelkan bayi ke putting susu menempelkan bayi ke putting susu
DO : Reflek hisap bayi masih lemah

Jumat, 05 Maret 2 Mengecek tanda-tanda vital setiap 2-4 jam DS : -

Pk. 08.00 Wita sesuai yang dibutuhkan DO :
 - Suhu : 37,4℃,
- RR : 45 x/menit,
Pk. 08.10 wita - N : 120 x/mnt.

1 Mengobservasi tanda-tanda (warna) kuning DS : -

DO :
- Kulit pada bayi masih kuning
- Sclera mata bayi masih ikterik
- Membran mukosa mulut pada bayi
masih kuning
- Hasil bilirubin total : 7.24 mg/dL
(normal : 0.20-1.00 mg/dL)
- Hasil bilirubin direk : 0.6 mg/dL
(0.00-0.20 mg/dL)
- Hasil bilirubin indirek : 6.54
Pk. 09.00 wita mg/dL (normal : 0.00-1.00 mg/dL)

1 Melakukan perawatan fototerapi DS :

DO : Bayi tampak tertidur saat di
Pk. 09.20 wita fototerapi

1 Menutup mata bayi, hindari penekanan DS : -

yang berlebihan. DO : Bayi sudah dipasangkan penutup
Pk. 10.00 wita mata

2 Mempertahankan suhu tubuh 36,50C- DS : -

Pk. 10.30 wita 37,50C jika demam lakukan kompres/ axilia DO : Suhu : 37,4℃,

2 Memonitor intake dan output DS :  Ibu pasien mengatakan sudah

memberikan banyak ASI kepada
bayinya
DO :
- Bayi tampak banyak minum ASI
- Mukosa bibir bayi lembab
Pk. 11.00 wita

3 Menimbang berat badan setiap hari DS :

Pk. 12.00 wita DO : BB bayi meningkat yaitu 2600
 gram
3 Memberikan ASI 1-2 cc/2 jam
Pk. 13.00 wita DS :
DO : Bayi tampak tertidur setelah
3 Memantau keterampilan ibu dalam minum ASI
menempelkan bayi ke putting susu
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya
sudah mau minum asi dengan lahap
DO :
- Ibu tampak sudah bisa
menempelkan bayi ke putting
dengan benar
- Reflek hisap kuat dan menelan kuat
G. EVALUASI
Evaluasi Pada By. A Di Ruang NICU
Dengan Diagnosa Medis Hiperbilirubin Di RSUD Mangusada Badung
Tanggal 03 Maret s/d 05 Maret 2021

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jumat, 05 Maret Ikterik neonatus berhubungan dengan usia S:
2021 bayi kurang dari 7 hari yang ditandai O:
dengan ibu pasien mengatakan warna kulit - Suhu : 37,4℃,
Pk. 13.30 Wita
anaknya kuning, daerah kulit, sclera, - RR : 45 x/menit,
membran mukosa mulut berwarna - N : 120 x/mnt.
kekuningan dan hasil lab menunjukkan - Kulit pada bayi masih kuning
bilirubin serum 15 mg/dl - Sclera mata bayi masih ikterik
- Membran mukosa mulut pada bayi masih kuning
- Hasil bilirubin total : 7.24 mg/dL (normal : 0.20-1.00 mg/dL)
- Hasil bilirubin direk : 0.6 mg/dL (0.00-0.20 mg/dL)
- Hasil bilirubin indirek : 6.54 mg/dL (normal : 0.00-1.00 mg/dL)
 A:
- Tujuan no 4 tercapai
- Tujuan no 1, 2 dan 3 belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi untuk mencapai tujuan 1, 2 dan 3

Jumat, 05 Maret Hipertermi berhubungan dengan suhu S:

2021 lingkungan tinggi dan efek fototerapi yang - Ibu pasien mengatakan sudah memberikan banyak ASI kepada
ditandai dengan ibu pasien mengeluh bayinya
Pk. 13.30 Wita
anaknya demam, pasien tampak rewel, kulit
teraba hangat, mukosa mulut tampak kering, O:
suhu : 37,7℃, RR : 45 x/menit, N : 120 - Suhu : 37,4℃,
x/mnt. - RR : 45 x/menit,
- N : 120 x/mnt.
- Mukosa bibir bayi lembab

A : Tujuan no 1, 2 dan 3 tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Jumat, 12 Februari Menyusui tidak efektif berhubungan dengan S:

2021 refleks menghisap lemah yang ditandai
dengan ibu pasien mengatakan anaknya sulit
Pk. 13.30 Wita
menetek, reflex hisap lemah, bayi tampak
sulit menetek dan lebih sering tidur
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau minum asi dengan
lahap
O:
- Bayi tampak banyak minum ASI
- BB bayi meningkat yaitu 2600 gram
- Reflek hisap kuat dan menelan kuat
A : Tujuan no 1 dan 2 tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien