FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Laila Tifah

NIM : P2003019
Tempat Pengkajian : Ruang Hemodialisa
Tanggal : 9 Agustus 2021

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.F No. RM : 00-xx-xx-20
Umur : 52 Tahun Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 5/8/2021
Pendidikan : STM Tanggal Pengkajian : 9/8/2021
Alamat : Jl. Jakarta perum kopri Sumber Informasi : Istri
Blok AB Loa bakung.
Diagnosa : CKD
Medis

PROSES KEPERAWATAN
Perjalan Penyakit Pasien
(Awal Pasien terdiagnosis CKD hingga pasien di instruksikan hemodialisis)
Istri klien mengatakan suaminya mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu juga
memiliki riwayat hipertensi. Istri klien mengatakan biasanya suaminya hanya berobat
di klinik dan diberi obat, namun beberapa bulan ini kesehatan suaminya mulai menurun
sering kelelahan lalu di bawa ke Rumah sakit Dirgahayu dan di diagnosis gagal ginjal
dan di sarankan untuk berobat ke Rumah Sakit SMC untuk melakukan Hemodialisa.
Saat dikaji istri klien mengatakan di jadwalkan melakukan hemodialisa seminggu 2x
dan saat dikaji suaminya sedang menjalankan hemodialisa kedua.

PRE HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif:
- Klien mengatakan perutnya mual
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan cepat merasa lelah
- Klien mengatakan merasa tidak bertenaga
 Data Objektif:
- Klien tampak lesu
- Klien sesekali memegang kepala sambil menggosokan freshcare ke jidat
- Tangan kiri pasien bengkak
BB Pre HD : 83 Kg
BB Post HD sebelumnya : 81 Kg
Peningkatan BB interdialisis : 2 Kg
Tanda Vital :
a. TD = 150/80 mmHg
b. N = 88x/menit
c. RR = 22x/menit
d. S = 36,5℃
e. SPO2 = 96%

2) Diagnosa Keperawatan
Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

3) Intervensi Keperawatan
Manajemen hipervolemia
1.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
1.2 Monitor status hemodinamik (tekanan darah)
1.3 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
1.4 Anjurkan cara membatasi cairan

4) Implementasi Keperawatan
1.1 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
DS : Klien mengatakan cepat merasa lelah
1.2 Memonitor status hemodinamik (tekanan darah)
DO : 150/80 mmHg
1.3 Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
DO : BB pre 83, BB post 85,5

5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)

S : Klien mengatakan terkadang merasa sesak, klien mengatakan susah kencing
O : Mukosa bibir kering, edem ekstremitas bawah, TD = 140/80 mmHg, N =
80x/menit, RR =22xmenit
A:
No Kriteria hasil Tujuan Data awal Hasil
1. Asupan cairan 4 2 3
2. Keluaran urin 4 2 3
3. Kelembaban 4 2 4
membran mukosa

P : Lanjutkan intervensi 1.1-1.4

INTRA HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mual dan ingin muntah
- Klien mengatakan badan nya lemas

Data Objektif :
- Klien tampak lesu
- klien tampak pucat
UF Goal : 2800 ml/3 jam
Cairan dialisat : 150,01 CC
TMP : 300
Qd : 200 ml/mt
Qb : 500 ml/mt
Dosis Heparin : 500 Unit/jam
Tanda Vital :
a. TD = 130/70 mmHg
b. N = 80x/menit
c. RR = 20x/menit
d. S = 36,8℃

2) Diagnosa Keperawatan
Nausea b.d Distensi lambung

3) Intervensi Keperawatan
Manajemen mual
2.1 Identifikasi pengalaman mual
2.2 Monitor mual
2.3 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2.4 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual

4) Implementasi Keperawatan
2.1 Mengidentifikasi pengalaman mual
DS : Klien mengatakan saat dilakukan HD selalu merasa mual
2.2 Memonitor mual
DS :Mual terjadi tiba-tiba dan mual saat makan
2.3 Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup

5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)

S : Klien mengatakan masih mual
O : Klien terlihat seperti ingin muntah, TD = 130/70 mmHg, N = 80x/menit, RR
= 20x/menit
 A:
No Kriteria hasil Tujuan Data awal Hasil
1. Keluhan mual 5 2 3
2. Perasaan ingin 5 3 4
muntah
3. Perasaan asam 5 3 4
dimulut

P : Lanjutkan intervensi 2.1-2.3

POST HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif:
- Klien merasa tidak nyaman
- Klien mengeluh lelah
- Klien masih merasa mual
Data Objektif :
- Klien tampak gelisah
- Klien terlihat tidak nyaman
BB Post HD : 85,5 Kg
Tanda vital :
a. TD = 130/80 mmHg
b. N= 85x/menit
c. RR = 22x/menit
d. S = 37,5℃
Pengkajian Akses HD : Cimino

2) Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

3) Intervensi Keperawatan
3.1 Atur posisi yang disukai
3.2 Tinggikan tempat tidur bagian kepala

4) Implementasi keperawatan
3.1 Mengatur posisi semi fowler
3.2 Meninggikan tempat tidur bagian kepala

5) Evaluasi keperawatan (SOAP)

S : klien mengatakan posisinya sudah mantap
O : Pasien tampak rileks
A:
No Kriteria hasil Tujuan Data awal Hasil
1. Keluhan tidak 5 2 4
 nyaman
2. Gelisah 5 2 4
3. Mual 5 3 4
4. Lelah 5 3 4

P : Lanjutkan intervensi 3.1-3.2

Samarinda, 12 Agustus 2021

( Laila Tifah )