1

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS NHS (Non Hemoragic Stroke)

DISUSUN OLEH:

Nama : Venny Florence Metekohy

NIM : C1714201105
Kelas : 3B

STIK STELLA MARIS MAKASSAR

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

 2

Kasus NHS 1

Pasien ny “D” 58 tahun, masuk RS Stella Maris pada tanggal 12 maret 2019
dengan keluhan penurunan kesadaran, keluarga mengatakan sebelum kesadaran
menurun pasien mengeluh leher tegang di sertai demam naik turun dan kelemahan
tubuh sebelah kanan. Tidak lama kemudian pasien tidak sadarkan diri sehingga
keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke TS.

Pada tanggal 13 maret 2019 dilakukan pengkajian. Dengan keadaaan umum

pasien tampak saakit berat. Keluhan utama kesadaran menurun (Somnolens) GCS :
M4, V (aphasia) E2. Data-dtaa lain yang ditemukan yaitu: kesulitan dalam berbicara,
pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti mandi, amkan, BAB, BAK,
mobilisasi di tempat tidur. Observasi TTV : TD : 160/80 mmHg. Nadi :112x/menit,
Suhu 38°c, pernafasan 29x/menit, tampak terpasang NGT, Tampak terpasang infus
RL 9500cc). Pada pemeriksaan labolatorium : creatinine 1.9, natrium 151*, kalium
4,1, clorida 111*, WBC 29,70 dan Ct scan menunjukan infark lakuner multipel pada
hemisper kiri. Dengan diagnosa medic Non Hemoragic Stroke (NHS), cekunder
hemisfer. Terapi yang diberikan : infus RL 500cc 28 tetes/menit, anbacin 1mg/iv/12
jam, ceftriaxone 1mg/iv/12 jam, citocoline 1amp/8 jam, aspilet1x2/oral/80mg,
simvastatin 1x1/oral/20mg, zyfort 1x1amp/iv.
 3

FORMAT PENGKAJIAN
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris
Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Venny Florence Metekohy NIM: C171420115

Unit : RS Stella Maris Autoanamnese :√

Kamar : Alloanamnese :
Tanggal masuk RS : 12 maret 2019
Tanggal pengkajian : 13 maret 2019
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Ny. D
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : menikah
Jumlah anak :-
Agama/ suku : Khatolik
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah :-

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : kesadaran menurun

Saat pengkajian : NHS (Non Hemoragic Stroke)

III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit : Berat
 4

Alasan: Pasien tampak sakit berat karena, kesadaran umum pasien menurun, pasien
kesulitan dalam berbicara, tidka mampu melakukan aktivitas sendiri, tampak pasien
terpasang NGT, terpasang infus.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Somnolens
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :4
b) Respon bicara : Aphasia
c) Respon membuka mata : 2
Jumlah: 6 + aphasia
Kesimpulan : kesadaran umum pasien menurun
2. Tekanan darah :160/80 mmHg
MAP : 106,6 mHg
Kesimpulan : tekanan darah pasien diatas normal /hipertensi
3. Suhu : 38,90C di Oral √ Axilla Rectal
4. Pernapasan: 29x/menit
Irama : √ Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul
Cheynes-stokes
Jenis : Dada √ Perut
5. Nadi : 112x/menit
Irama : Teratur Bradikardi √ Takikardi
√ Kuat Lemah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:

2. Riwayat penyakit saat ini :

a) Keluhan utama :
Kesadaran menurun (somnolens), GCS : M4, V(Aphasia), E2, klien kesulitan
dalam berbicara.
b) Riwayat keluhan utama :
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 12 maret sebelum klien di bawah ke
RS, klien mengeluh tegang pada leher, di sertai demam naik turun dan
kelemahan tubuh bagian kanan, tidak lama kemudian klien tidak sadarkan
diri, makanya keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RS.
Pemeriksaan fisik :
 5

c) Kebersihan rambut : Tidak dikaji

d) Kulit kepala : Tidak dikaji
e) Kebersihan kulit : Tidak dikaji
f) Higiene rongga mulut : Tidak dikaji
g) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
h) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit : -
2. Keadaan sejak sakit :
Klien tidak mampu makan secara mandiri, dan dibantu dengan alat
Observasi :
Tampak terpasang NGT
3. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut :-
b) Hidrasi kulit :-
c) Palpebra/conjungtiva :-
d) Sclera :-
e) Hidung :-
f) Rongga mulut :-
g) Gigi :-
h) Kemampuan mengunyah keras : .-
i) Lidah :-
j) Pharing :-
k) Kelenjar getah bening :-
l) Kelenjar parotis :-
m) Abdomen :
 Inspeksi :-
 Auskultasi :-
 Palpasi :-
 Perkusi :-
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : -
o) Lesi : -
 6

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :-
2. Keadaan sejak sakit :
Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri seperti BAB dab BAK
semuanya dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh perawat dan keluarga.
Mobilisasi di tempat tidur.
3. Observasi :
Tampak klien dibantu saat BAK dan BAB

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit : -
Keadaan sejak sakit :
Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri, semuanya di bantu dan
mobilisasi pasien di tempat tidur. Kelemahan tubuh sebelah kanan.
2. Observasi :
klien mengalami kelemahan tubuh, tampak semua aktivitas klien dibantu.
a) Aktivitas harian : 0 : mandiri
 Makan :3 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Mandi :2 3 : bantuan alat dan
 Pakaian :2 orang
4 : bantuan penuh
 Kerapihan :2
 Buang air besar :2
 Buang air kecil :2
 Mobilisasi di tempat tidur : 4
b) Postur tubuh : -
c) Gaya jalan :-
d) Anggota gerak yang cacat : kelemahan tubuh sebelah kanan
e) Fiksasi: :-
f) Tracheostomi : -
3. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring :160/80 mmHg
Kesimpulan : hipertensi
b) HR : 117x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin :-
Basah :-
 7

d) JVP : - cmH2O
Kesimpulan :
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : -
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : bentuk thoraks simetris
Retraksi interkostal : -
Sianosis : tidak sianosis
Stridor : -
 Palpasi :
Vocal premitus: -
Krepitasi :-
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : ……………………………………………………………………………
 Auskultasi :
Suara napas :
Suara ucapan :
Suara tambahan :
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : -
 Palpasi :
Ictus cordis : -
 Perkusi :
Batas atas jantung :-
Batas bawah jantung : -
Batas kanan jantung : -
Batas kiri jantung :-
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A :-
Bunyi jantung II P :-
Bunyi jantung I T :-
Bunyi jantung I M :-
Bunyi jantung III irama gallop : -
Murmur :-
Bruit : Aorta :-
 8

A.Renalis :-
A. Femoralis : -
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : √ Positif Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi :-
Nyeri sendi :-
Fraktur :-
Parese : parese dextra
Paralisis : sisi kanan tubuh

 Uji kekuatan otot

Kanan Kiri
Tangan 0 1

0 1
Kaki
Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : -
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif √ Negatif
Kanan : √ Positif Negatif
 Clubing jari-jari :-
 Varises tungkai :-
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi :-
Kaku kuduk :√

V. UJI SARAF KRANIAL

 9

A. N I (nervus olfaktorius) : -
B. N II (nervus optikus) : klien mengalami penurunan kesadaran (somnolens), E 2
C. N III (okulomotorius), IV ( abdusen), VI (trokhlearis): klien tidak mampu membuka
mata secara mandiri, klien dapat membuka mata jika diberi rangsangan nyeri.
D. N V (trigeminus) :
Sensorik : klien tidak mampu merasakan sensasi goresan pada wajah.
Motorik : klien tidak mampu mengunyah
E. N VII ( facialis) :
Sensorik : -
Motorik : klien tidak mampu mengekspresikan otot-otot wajah karena dalam
kelemahan tubuh
F. N VIII :
Vestibularis : klien tidak mampu menjaga kekseimbangan, tidak mampu mengangkat
kaki, dan kelemahan tubuh bagian kanan
G. N IX (glosofaringeus): klien tidak mampu menelan
H. N X (vagus):
I. N XI (assesorius): klien tidak mampu melawan atau mengerakan bahunya dan diberi
tahanan, tidak mammpu menggrakan kepala
J. N XII (hipoglosus): klien tidak mampu menjulurkan lidah

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan labolatorium : creatinine 1.9, natrium 151*, kalium 4,1, clorida
111*, WBC 29,70 dan Ct scan menunjukan infark lakuner multipel pada hemisper
kiri. Dengan diagnosa medic Non Hemoragic Stroke (NHS), cekunder hemisfer.

VII. TERAPI
Terapi yang diberikan : infus RL 500cc 28 tetes/menit, anbacin 1mg/iv/12 jam,
ceftriaxone 1mg/iv/12 jam, citocoline 1amp/8 jam, aspilet1x2/oral/80mg,
simvastatin 1x1/oral/20mg, zyfort 1x1amp/iv.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Venny Florence Metekohy )

10
 11

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Hipertensi Resiko
- Keluarga klien mengatakan klien Ketidakefektifan
mengeluh tegang perfusi jaringan
- Kelemahan tubuh sebelah kanan serebral
DO:
- Tampak kesadaran klien menurun
(somnolens), GCS : M4,
V(aphasia), E2
- Observasi TTV : TD : 160/80
mmHg, Nadi: 112X/menit
- CT scan menunjukan infarklakuler
multipel pada hemisfer kiri.
Cekunder hemisfer
2 DS : Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilitas
DO : fisik
- Tampak kesadaran klien
menurun
- Tampak Klien tidak mampu
melakukan aktifitas seperti
mandi, makan, BAB, BAK
- Mobilisasi klien di tempat tidur
- Terpasang NGT
- Tampak semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
3 DS : Penyakit Hipertermi
- Keluarga klien mengatakan
klien mengalami demam naik
turun
DO :
- Suhu 38,9°C
- Leukosit / WBC : 29.700mm3
4 DS : Gangguan fisiollogis Hambatan komunikasi
- Keluarga klien mengatakan klien verbal
kesulitan dalam berbicara
 12

DO :
- GCS : V (aphasia)
- Klien tidak mampu/kesulitan
dalam berbicara
 13

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Ny. D, 58 tahun
Ruang/ Kamar : -
No Diagnosa Keperawatan
1 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d Hipertensi
2 Hambatan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan otot
3 Hipertermi b/d Penyakit
4 Hambatan komunikasi verbal b/d Gangguan fisiollogis
 14

RENCANA KEPERAWATAN

Nama/ umur : ny. D/ 58 tahun

Ruang/ kamar : -
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi
Ketidakefektifan keperawwatan selama 3x24 jam - Monitor tingkat kesadaran
perfusi jaringan diharpkan masalah dapat diatasi - Monitor kecendrungan skala
serebral b/d dengan kriteria hasil : koma glasgow
Hipertensi - Pengetahuan manajemen - Monitor tanda-tanda vital:
hipertensi suhu, tekanan darah, denyut
1. Kompilkasi potensial nadi dan respirasi
hipertensi dipertahankan - Tingkatkan fungsi
pada skala 2 pemantauan neurologis yang
ditingkatkan ke skala 4 sesuai
2. Penggunaan yang benar - Hindari kegiatan yang bisa
dari obat yang menngkatkan tekanan
diresepkan intrakranial
dipertahankan pada
- Beritahu dokter mengenai
skala 2 ditingkatkan ke
perubahan kondisi klien.
skala 4
- Perfusi jaringan serebral
1. Tekanan darah
dipertahankan pada
skala 3 ditingkatkan ke
skala 4
2. Penurunan tingkat
kesadaran
dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan ke
skala 3
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Ambulasi
mobilitas fisik b/d
keperawwatan selama 3x24 jam - Beri pasien pakaian yang
Penurunan
 15

kekuatan otot diharpkan masalah dapat diatasi tidak mengekang

dengan kriteria hasil : - Sediakan tempat tidur
- Ambulasi berketinggian rendah, yang
1. Menopang berat badan sesuia
dipertahankan pada - Konsultasikan pada ahli
skala 2 ditingkatkan ke terapi fidsik mengenai
skala 4 rencana ambulasi, sesuai
2. Menopang berat badan kebutuhan
dipertahankan pada - Terapkan / sediakan alat
skala 2 ditingkatkan ke bantu (tongkat, walker, atau
skala 4 kursi roda) untuk ambulasi,
- Pergerakan jika pasien tidak stabil
1. Keseimbangan
dipertahankan Perawatan tirah baring
pada skala 2 - Tempatkan matras atau
ditingkatkan ke kasur teraupetik
skala 3 - Posisikan sesuai body
2. Gerakan otot alignment yang tepat
dipertahankan - Hindari menggunakan kain
pada skala 2 linen kasue yang
ditingkatkan ke teksturennya kasar
skala 4 - Gunakan alat di tempat tidur
untuk melindungi pasien
- Balikan klien sesuai dengan
kondisi kulit
- Balikan pasien yang tidak
dapat mobilisasi paling tidak
setiap 2 jam, sesuai dengan
jadwal yang spesifik
- Ajarkan latihan di tempat
tidur dengan cara yang
tepat
- Monitor komplikasi tirah
 16

baring (misalnya,
kehilangan tonus otot, nyeri
punggung, knstipasi,
peningkatan stress, depresi,
kebingungan, perubahan
siklus tidur, infeksi saluran
kemih, pneumonia).
3 Hipertermi b/d Setelah dilakukan tindakan Perawatan demam
Penyakit
keperawwatan selama 3x24 jam - Pantau suhu dan tanda-
diharpkan masalah dapat diatasi tanda vital lainnya
dengan kriteria hasil : - Monitor warna klulit dan
- Termoregulasi suhu
1. Hiperterimia - Dorong konsumsi cairan
dipertahankan pada - Fasilitasi istirahat, terapkan
skala 2 ditingkatkan ke pembatasan aktivitasbjika
skala 4 diperlukan
2. Melaporkan Pengaturan suhu
kenyamanan suhu - Monitor suhu paling tidak 2
dipertahankan pada jam, sesuai kebutuhan
skala 3 ditingkatkan ke - Monitor suhu dan warna
skala 4
kulit
- Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi, sesuai
kebutuhan
- Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi adekuat
- Berikan pengobatan
antipiretik sesuai kebutuhan
4 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Mendengar aktif
komunikasi
keperawwatan selama 3x24 jam - Buat tujuan interaksi
verbal b/d
Gangguan diharpkan masalah dapat diatasi - Tunjukan ketertarikan
fisiollogis
dengan kriteria hasil : kepada klien
- Komunikasi - Gunakan perilaku non
1. Menggunakan bahasa verbal untuk memvasilitasi
 17

isyarat dipertahankan pada komunikasi (misalnya:

skala 2 ditingkatkan ke menyadari postur

skala 3 tubuhketika berdiri dan

membalas dengan non
2. Mengenali pesan yang
verbal)
diterima dipertahankan
- Gunakan interaksi berkala
pada skala 2 ditingkatkan
untuk mengeksplorasi arti
ke skala 3
dari perilaku klien
3. Menggunakan foto atau
gambar dipertahankan Peningkatan komunikasi :
pada skala 2 ditingkatkan kurang bicara
ke skala 3 - Instruksikan pasien untuk
bicara pelan
- Monitor kecepatan bicara,
tekanan, kecepatan,
kuantitas, volume, diksi
- Instruksikan pasien atau
keluarga untuk
menggunakan proses
kognitif, anatomis dan
fisiologi yang terlibat dalam
kemampuan bicara
- Sediakan metode alternative
untuk berkomunikasi dan
berbicara (misalnya, menulis
dimeja, menggunakan kartu,
kedipan mata,papan
komunikasi dengan gambar
dan huruf, tanda dengan
tangan atau postur dan
menggunakan komputer)
- Modifikasi lingkungan
 18

untuk bisa meminimalkan

kebisingan yang berlebihan
dan menurunkan distress
emosi (misalnya,
pembatasan kunjungan
dengan membatasi suara dari
alat yang berlebihan)
- Kolaborasi bersama keluarga
dan ahli/terapis baahasa
patologi untuk
mengembangkan rencana
agar bisa berkomunikasi
secara efektif.