ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG ICU RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh :

Nama : Riana Prahesti

NIM : 62019040051

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2019/2020
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Tn. S
Usia : 40 Tahun
Jenis kelamin :L
Diagnosa medis : CKD
No. Register : 824226
Tanggal masuk : 10/01/2020 (19.10)
2. Keluhan Utama
Mutah darah, tidak sadar
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien muntah darah, lemas, serta kesadaran menurun.
Kemudian keluarga membawa Tn.S ke RSUD Dr.Loekmono Hadi Kudus pada tanggal
10 Januari 2020 jam 19.10 WIB, sesampainya di IGD pasien langsung dilakukan
pemeriksaan fisik TTV, T 125/73 mmHg, N 100x/menit, RR 26x/menit, S 37, Spo2
86%, GDS 91. Pasien kemudian mendapatkan terapi infus RL, Inj Asam Tranex,
kemuian pasien dipasang ETT setelah dipasang pasien di[inah ke ICU, setelah sampai
di ICU pasien dipasang monitor TD 140/80 mmHg, N 120x/menit, RR 20x/menit, S
36,5, Spo2 98%.
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian primer
1) Airway :
Tidak ada sumbatan jalan nafas, bunyi nafas vesikuler
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : -
2) Breathing :
Sesak nafas frekuensi nafas 28x/menit, pengembangan dada simetris. Irama
pernafasan tidak teratur kedalaman dangkal.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : kelebihan volume cairan b.d
penurunan fungsi ginjal
3) Circulation :
Sirkulasi perifer nadi 86x/menit, denyut lemah. TTD : 140/80 mmHg, suhu 37
derajat celcius, akral dingin, pengisian kapiler 2 detik, turgor kulit 3 detik,
mukosa lembab, SPO2 99%. Ada edema di ekstremitas bawah kanan dan kiri,
BAK 5x sehari jumlah kurang lebih 300 cc warna kuning jernih, BAB 1x sehari.
 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : gangguan perfusi jaringan otak
b.d tekanan intra kranial
4) Dissability :
Tingkat kesadaran Sopor E= 1 M=3 V=1, pupil isokor reaksi terhadap cahaya
positif, nilai kekuatan otot 3
Diagnosa yang mungkin muncul : -
b. Pengkajian sekunder
1) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti yang ia
derita
2) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun
3) Pola funsional kesehatan (gordon) :
 Pola persepsi dan management kesehatan
Ny. S mengetahui penyakinya sekarang, pasien mengeluh sesak nafas,
pusing dan lemes.
 Pola nutrisi metabolik
Saat sakit pasien hanya makan-makanan yang disediakan rumah sakit.
 Pola eliminasi
Pasien mengatakan saat sakit BAB 1x dalam sehari, tinja lembek. Untuk
BAK pasien dibantu dengan kateter sehari kulang lebih 200 ml.
 Pola aktivitas dan latihan
Selama sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Ketika
aktivitas dibantu keluarga dan perawat ruangan.
 Pola istirahat
Keluarga pasien mengatakan pola istirahat saat sakit kurang nyaman. Tidur
siang 30 menit tidur malam jam 21.00-03.00 WIB.
 Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien berbicara dengan lirih, pandangan pasien sedikit kabur, sesak nafas,
pusing dan lemes
 Pola peran dan hubungan
Keluarga pasien mengatakan keluarga yang menjaga saat sakit bergantian
dan tetap harmonis
  Pola seksualitas
-
 Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap strees
Keluarga pasien mengatkan cemas karena penyakit saat ini karena tidak
kunjung sembuh.

 Pola keyakinan
Pasien saat ini sering berdo’a untuk kesembuhan menjalankan ibadah
dengan berbaring ditempat tidur.
4) Pemeriksaan fisik (head to toe)
Kepala : mesosepal, rambut lurus beruban
Wajah : simetris
Mata : sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis
Hidung : terpasang kanul nasal
Mulut : mukosa bibir kering
Telinga : normal, tidak ada kelainan
Leher : tidak ada pembesaran tiroid
Dada : tidak ada lesi, tidak ada jejas dan tidak ada peradangan
Paru : I : Pergerakkan dada mengembang saat inspirasi kurang sama kanan dan
kiri.
P : vocal fremitus kanan dan kiri sama
P : sonor

A : Vesikular, ronkhi (+) kiri dan kanan, basah kasar, Wheezing (+)
kanan dan kiri  

Jantung : I :  Ictus kordis tak terlihat

P :  Ictus di sela iga ke-4
P :  Terdengar suara pekak, batas atas jantung ICS II, batas kiri
jantung ICS VI, batas jantung kanan : linea prasternal kanan.
A : tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen :
I: Abdomen tampak cembung
 P: Hepar, liver (+) teraba, NT (-), lemas
P: Tympani seluruh perut
A : Bising usus (+) normal
Genetalia : Bersih, terpasang cateter.
Ekstremitas : Atas : akral hangat, tangan kiri terpasang infus RF 40 tpm
Bawah : terdapat odema kanan dan kiri

5). Prosedur diagnostik dan laboratorium

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

Tgl : 10-01-2020
JAM : 20:46
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
Haemoglobin 3.8 gr% 12-16
Leukosit 8,3 Jt/ul 4,0-12,0
Trombosit 490 150-400
Hematokrit 30,7 % 36-47
Ureum 372,0 mg/dl 19 – 44
Creatini H 27,4 mg/dl 0,6 – 1,3

A. Analisa data
N Hari/Tgl Data Problem Etiologi
o
1. Jumat, 10 DS : - Pola nafas tidak Beban volume
januari DO: efektif yang meningkat/
2020 - Irama nafas tidak teratur gegagalan jantung
- RR 26x/menit memompa
- SPO2 98s%
- Terpasang ETT
- Terpasang NGT
- Kesadaran sopor

DS : -
2. DO :
Jumat, 10
- pasien tampak tidak sadar
januari Penumpukan secret
- terpasang ETT
2020 Bersihan jalan napas
- TD 132/40 mmHg
tiak efektif
- N 133x/menit
- RR 36x/menit
- Spo2 98%
- Terapat secret paa selang ETT
- Bunyi napas ronci

B. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Beban volume yang meningkat/
gegagalan jantung memompa
2. Bersihan jalan napas tiak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
1. Perencanaan
 2. Implementasi
No Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
DX

Jumat, 1. Memposisikan pasien untuk DS : -

10 memaksimalkan ventilasi dan
DO : pasien terlihat nyaman
januari memberikan terapi inhalasi nebuliser
dengan posisi semi fowler.
2020 (combivent, pulmicort)
Pasien terlihat menghirup
terapi inhalasi nebuliser yang
diberikan

DS : -
2. Memonitor TTV pasien
DO : TD : 176/99 mmHg, N :
106 x/mnt, RR : 36x/mnt, S: 36
C, SPO2 : 100 %

2.
Jumat, 1. Mengecektanda – tanda vital DS :-.
10 pasien
DO : TD : 176/99 mmHg, N :
januari
106x/mnt, RR : 36x/mnt, S: 36
2020
C, SPO2 : 100 %

2. Kaji bunyi napas pasien DS : -

DO : bunyi napas pasien ronci

basah, pasien tampak kesulitan
bernapas, secret menumpuk
 DS : -

3. Lakukan oral Hygine DO : mulut pasien tampak

bersih sesuah ibersihkan, bau
mulut agak berkurang.

DS: -

4. Lakukan section DO: saluran ET tampak bersih,

tiak aa penumpukan secret,
bunyi napas pasien kembali
noraml atau bunyi ronchi agak
berkurang.
 3. Evaluasi
No Hari/Tangga Jam Evaluasi Paraf
DX l

1. Sabtu , 10 07.30 S: -
januari 2020
O: pasien tampak tidak sadar, kesadaran sopor, pasien
terpasang ETT, pasien terpasang NGT

TD: 132/40 mmHg S:36,3̊C N: 133 x/menit

RR: 36 x/menit SPO2 : 98%,

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

 Monitor TTV dan pernafasan

 Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
 Berikan terapi nebuliser (combivent, pulmicort)

2.
S: -
O: TD: 132/40 mmHg, N: 133x/menit, RR:
36x/menit,SPO2 : 98% dan T: 360C
- selang ET bersih ari secret, Bunyi napas ronchi
A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

 Monitor TTV dan pernafasan

 Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
 Berikan terapi nebuliser (combivent, pulmicort)