FORMAT PENGKAJIAN KMB

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : ………………………………………….. Status perkawinan : gadis/perjaka menikah

Umur : ……….tahun Janda/duda

Pendidikan : SD SLTP SLTA S1/S2/S3 Ruang rawat : ………………………………….

Suku : …………………………………………… No. Rekam 1ias1 : ………………………………….

Agama : Islam Kristen Katolik Budha Tgl/jam masuk : ………………………………….

Hindu Konghucu Tgl/jam pengkajian : ………………………………..

Diagnosa : ……………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : ………………………………….

Riwayat penyakit sekarang (ceritakan mulai dari keluhan dilami terus diobatkan kemana) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit dahulu: hipertensi stroke Riwayat penyakit keluarga : hipertensi

PPOK TBC Asma ………………… sejak………………………penyakit tersebut diobatkan ke stroke asma TBC ………………
…………………jenis obat yang saat ini masih dikonsumsi………………………..
penyakit tersebut dialami oleh……………..

sejak……………….

Keadaan umum :……….. nilai GCS: E……. M…….V….. skor total :……kesadaran :……………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

Pernafasan dan Oksigenasi : frekwensi …..x/menit, teratur/ tidak teratur, kalau tidak teratur jenis pernafasanya……………….. …… suara
pernafasan

ronkhi wheezing, keluhan : dipnea

 ortopnea parosismal nocturnal dipnea. Saturasi oksigen : ……%, AGD:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Foto thoraks:
kesimpulan kondisi paru-paru………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Keluhan yang dirasakan pasien : Ѻ sesak nafas

Status oksigenasi sentral : Ѻ nyeri kepala, migraine, berputar (coret yang tidak). Hasil pemeriksaan CT
Scan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ѻ nyeri dada kiri, type nyeri dada………………………timbulnya nyeri dada saat………………………………. Pemeriksaan jantung : suara jantung
…………………………. Ѻ mur-mur Ѻ gallop. Hasil pemeriksaan foto thorak jantung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hasil
pemeriksaan ECG …………………………………………………………………................. Status oksigen perifer : akral kaki teraba ………………..CRT……. detik

Nutrisi : konsumsi nutrisi target ………kkal. Jenis diet: …………………… Menu yang disajikan : nasi……….centong, sayur……….mangkuk, sayur
berupa……………………., lauk ………………….butir/potong. TB…….cm, BB…..kg, LILA…..cm, lingkar abdomen …..cm, 2ias2att2ic usus : …….x/menit, Hb:
……gr/Dl, protein darah :…….mg/Dl, kolesterol total…………………………. HDL:…….mg/Dl, LDL : ……mg/Dl, GDS jam……………………..mg/dl,
2ias2att2i…………………………

Keluhan : Ѻ mual Ѻ muntah Ѻ tidak nafsu makan. Keluhan tersebut dirasakan sejak ………………… Frekwensi muntah :…………… Jumlah
muntah ………..cc

Gerak dan keseimbangan : postur tubuh Ѻ simetris Ѻ tidak simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini : Ѻ bedrest total Ѻ miring kanan kiri
dengan bantuan Ѻ duduk secara mandiri Ѻ duduk dengan dengan bantuan Ѻ berdiri secara mandiri Ѻ berdiri dengan bantuan Ѻ berjalan secara
mandiri Ѻ berjalan dengan bantuan. Kemampuan jalan……..meter. Keluhan pada saat aktifitas : ……………………., Nadi saat istirahat :………x/menit,
nadi saat aktifitas…..x/menit. Pengukuran sudut sendi : sudut siku kanan……derajat. Siku kiri……..derajat. sendi lutut………derajat. Keluhan di
sendi : ‫ ם‬nyeri ‫ ם‬kaku pada sendi…………….. Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak : ‫ ם‬ya ‫ ם‬tidak, pada bagian……………………….

Kebutuhan eleminasi : BAB. Frekwensi ………x/hari, konsistensi : ‫ ם‬lembek ‫ ם‬keras ‫ ם‬cair. . 2ias2att2ic usus……..x/menit. Hasil USG abdomen :
…………………………………….. Alat bantu BAB : ‫ ם‬obat pencahar, berupa :…………………………. ‫ ם‬Huknah. Keluhan BAB : …………………… Hasil laborat
tinja (kalau ada): ………………………………………………………………………………………………………

BAK. Frekwensi……….x/hari. Volume : ………………cc/24 jam. Warna urin : ‫ ם‬kuning jernih ‫ ם‬kuning keruh ‫ ם‬merah ‫ ם‬bernanah. Alat bantu
pengeluaran urin: ‫ ם‬kateter permanen ‫ ם‬kateter sementara, lamanya………………../hari. Hail USG (ginjal, kandung kemih) :
……………………………………………………………………………………………………. Laboratorium urin : ureum…………………, kreatinin……………epitel………., sel
darah merah dalam urin…………

Istirahat dan tidur. Lama tidur malam…….jam. Lama tidur siang…….jam. Jam tidur malam …….s/d……. Terbangun pukul……s/d……Kebiasaan
selama tidur ……………………………………………………kebiasaan sebelum tidur …………………………………… Kondisi tubuh setelah bangun tidur ‫ ם‬ngantuk ‫ם‬
lelah ‫ם‬segar ‫ם‬terasa pegal semua. Keluhan yang berhubungan dengan tidur :………………………………….

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh. Suhu……˚C. Keluhan yang dirasakan saat ini : ‫ ם‬badan panas ‫ ם‬badan dingin ‫ ם‬menggigil. Perabaan
pada bagian punggung tangan : ‫ ם‬panas ‫ ם‬dingin ‫ ם‬hangat. Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga sushu tubuh : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬sering
menggunakan jaket tebal ‫ ם‬sering menggunakan kaos dalam saja

Menjaga Kebersihan. Tampilan tubuh terkesan : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor. Aroma tubuh tercium : ‫ ם‬wangi ‫ ם‬bau tidak enak. Tampilan rambut : ‫ ם‬bersih
‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak ketombe ‫ ם‬tidak beraturan ‫ ם‬rapi ‫ ם‬aroma berbau ‫ ם‬aroma wangi. Kebersihan gigi : ‫ ם‬terlihat bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak plak ‫ם‬
gigi berlubang, di bagian…………………..Kebersihan kulit : ‫ ם‬bersih ‫ם‬att 2ias2‫ ם‬tidak 2ias2att ‫ ם‬lembab ‫ ם‬kering ‫ ם‬pecah-pecah ‫ ם‬lentur ‫ ם‬lembek ‫ם‬
adanya luka, dibagian…………………bentuknya………………….panjang…...cm, dalam ……cm. kondisi luka ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬kering ‫ ם‬berair ‫ ם‬merah ‫ם‬
bengkak ‫ ם‬berbau ‫ ם‬pucat ‫ ם‬kehitaman

Kebutuhan bekerja. Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai ………………. Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong ‫ ם‬ringan ‫ ם‬berat.
Resiko dari pekerjaan ‫ ם‬patah tulang ‫ ם‬memar otot ‫ ם‬gangguan tulang belakang. Pasien istirahat dari bekerja selama : ………hari. Support dari
tempat bekerja saat sakit ‫ ם‬mensupport biaya ‫ ם‬support psikologi ‫ ם‬support doa ‫ ם‬bersikap cuek ‫ ם‬tempat bekerja tidak ada yang tahu. Tingkat
kekhawatiran terhadap resiko tidak 3ias bekerja setelah sakit : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah ‫ ם‬tidak merasa apa-apa

Kebutuhan beribadah. Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit ‫ ם‬sholat ‫ ם‬berdoa ‫ ם‬puji-pujian ‫ ם‬semedi. Ibadah yang ingin diperbaikai
untuk dilaksanakan :………………………….

Kebutuhan berpakaian. Kesan pakaian yang dipakai saat ini ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬rapi ‫ ם‬acak-acakan. Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien
‫ ם‬tebal ‫ ם‬tipis ‫ ם‬longgar ‫ ם‬ketat. Frekwensi ganti pakaian : ‫ ם‬sehari 2 x ‫ ם‬sehari sekali ‫ ם‬2 hari sekali ‫ ם‬3 hari sekali

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman). Menurut pasien kondisi yang mengancam saat ini ………………. Kondisis ketidaknyamanan
yang dirasakan saat ini : ‫ ם‬nyeri, skala nyeri………, lokasi nyeri…….., lama timbulnya nyeri…….menit. ‫ ם‬gatal, lokasi gatal …………………lamanya
waktu gatal………..menit. Resiko terjatuh : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah. Alat pengaman di tepat tidur : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬ada bentuk manual ‫ ם‬ada program
elektrik

Kebutuhan belajar. Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan : ‫ ם‬pengertian ‫ ם‬penyebab ‫ ם‬tanda gejala ‫ ם‬proses pejalanan
terjadinya sakit ‫ ם‬pengobatan ‫ ם‬perawatan ‫ ם‬resiko penyakit ‫ ם‬perawatan di rumah ‫ ם‬diet ‫ ם‬aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan pasien
saat ini …………………………………………………………………………………………………

Pemahaman pasien terhadap istilah medis : ‫ ם‬sulit ‫ ם‬mudah

Rekreasi . Kegiatan rekresai yang sering dilakukan pasien ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬berburu kuliner ‫ ם‬bersepeda ‫ ם‬ke pantai ‫ ם‬ke gunung ‫ ם‬memancing ‫ ם‬ke
tempat berbelanja ‫ ם‬ke tempat orangtua dan saudara. Kegaiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan ‫ ם‬bermain game ‫ ם‬menonton film ‫ם‬
membaca komik ‫ ם‬mendengarkan radio ‫ ם‬mendengarkan cerita lucu

Kebutuhan komunikasi. Bahasa sehari-hari yang digunakan ; ……………..type komunikasi pasien : ‫ ם‬bahasa sederhana ‫ ם‬bahasa berbelit-belit.
Intonasi suara : ‫ ם‬keras ‫ ם‬lembut ‫ ם‬lirih. Sikap komunikasi ‫ ם‬mudah tersinggung ‫ ם‬terbuka dengan berbagai pendapat ‫ ם‬cuek

Obat-obatan pasien :

Hal lain yang perlu dipaparkan

 DIAGNOSA PERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLENTASI

(contoh isian)

Hari/ tgl Diagnosa Tujuan Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

keperawatan

Jumat, 12 Penurunan cardiac Setelah dilakukan Cardiac care Tanggal 12

Agst 2016 output b.d tindakan Agustus 2016
peningkatan beban keperawatan 1. Berdrestkan 1. Pukul 07.30 pukul 14.00 WIB
jantung selama 5 hari pasien selama Mempertahanka
(waktu sesuai TD, nadi belum n bedrest pasien DS : pasien
DS ; pasien logika klinik) cardiac stabil (pasien sudah menyatakan
mengatakan output meningkat. bedrest 5 jam badanya masih
tubuhnya terasa Hasil : 2. Pantau TD, sejak masuk, terasa lemah
lemah, mudah lelah denyut jantung,
(data menunjukkan NOC: ECG secara 2. Memantau TD DO : akral pasien
penurunan cardiac berkali pukul 07.30 masih teraba
output) Cardiac output: setiap...jam 210/100 mmHg, dingin, nadi
nadi 100x/menit, 110x/menit
DO : TD 212/112 1. Nadi teraba 3. Batasi cairan ECG takikatdi teraba masih
mmHg (data kuat dengan maksimal dengan QRS lemah dan cepat
peningkatan beban 1500 ml/24 jam lebar di lead V3-
jantung), akral 2. Frekwensi (semua caiaran V5 Pukul 08.00 A ; masalah
teraba dingin, nadi 60-100 termasuk infus) 215/98 mmHg, cardiacoutput
terlihat pucat, nadi x/menit Nadi 98x/menit) belum teratasi
teraba lemah ( data 4. Dst....
tentang penurunan 3. TD darah 3. Pukul 08.00 P: lanjutakan
cardiac output), foto 150-160/90- menyediakan intervensi no
rontgen 95 mmHg cairan minum 1,2,3
kardiomegali (data dalam botol 250
4. Akral teraba ml (cairan habis
peningkatan beban
hangat pukul 11.30 WIB)
jantung)

5. CRT 3 detik

6. Keluhan
pusing
hilang,
lemah
hilang