ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“M”
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG MELATI 1
RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Riana Prahesti

Nim : 62019040051
Hari/tanggal : Jumat, 8 Februari 2020 (20:30 WIB)
Tempat Praktek : RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 51 Th
Jenis kelamin :P
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Bakalan Krapyak 06/02 Kliwungu, Kudus
Tanggal masuk RS: 06-02-2020
No. RM : 826496
Diagnose Medis : Hipertensi
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin :P
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bakalan Krapyak 06/02 Kliwungu, Kudus
 Hubungan dengan pasien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : nyeri di tengkuk

b. Riwayat penyakit sekarang: sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh nyeri di tengkuk dan kesemutan pada tangan kiri

c. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi

sejak 3 tahun yang lalu.

d. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan orangtua mempunyai riwayat

penyakit hipertensi dan diabetes mellitus

e. RiwayatAlergi : pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap

makanan ataupun obat
3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINIA HENDERSON )
a. Pola Pernafasan

Sebelum sakit : Pasien bernafas dengan normal tanpa alat bantu apapun
Selama Sakit : Pasien bernafas tanpa alat bantuaan
b. Kebutuhan nutrisi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari

Selama sakit : Pasien tidak nafsu makan
c. Kebutuhan Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien BAK 6x sehari BAB 1x sehari

Selama sakit : Pasien BAK 2-3x sehari BAB 2 hari sehari
d. Kebutuhan Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :Pasien dapat tidur dengan waktu yang cukup
Selama sakit :Pasien mengatakan waktu tidur kurang karena pasien tidur tidak bisa
nyenyak
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa aman dan nyaman saat beraktivitas
Selama sakit : pasien mengatakan kurang nyaman karena kepala terasa nyeri
dan pusing
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian secara mandiri
Selama sakit : pasien berpakaian dibantu keluarga
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : pasien tidak merasa demam
Selama sakit : pasien suhu tubuhnya baik 36°C
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari
Selama sakit : pasien disibin oleh keluarganya
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien dapat beraktifitas dengan normal
Selama sakit : pasien tidak dapat berkatifitas dengan normal karena kepalanya
nyeri dan pusing
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
 Sebelum sakit : dapat berkomunikasi dengan lancar
Selama sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasien menjalankan sholat 5 waktu
Selama sakit : pasien tidak sholat, tetapi dengan berdoa saja
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga biasa
Selama sakit : pasien tidak bisa bekerja karena tidak nyaman dengan keadaan
dan nyeri yang yang terkadang muncul
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : pasien jarang rekreasi
Selama sakit : pasien tidak dapat beraktifitas
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien pernah menghadiri pengajian di desanya
Selama sakit : pasien tidak beraktifitas

o. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : kepala terasa nyeri dan pusing
b. Kesadaran : G C S : E : 4, V: 5, M : 6 = 15 , composmentis
c. TTV : TD : 180/90 mmHg
S : 36°C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 99 %
d. Kepala : mesocepal, rambut lurus
e. Wajah : pucat
f. Mata : konjungtiva tidak anemis
g. Hidung : tidak ada polip
h. Mulut : tidak ada stomatitis, gigi bersih
i. Telinga : tidak ada serumen
j. Leher : tidak ada pembesaran tiroid
k. Dada :
 Paru
 I : bentuk simetris
P : tidak ada benjolan
P : terdengar suara paru sonor
A : suara terdengar di semua lapang paru
 Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P : vocal vermitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan dada
P : suara sonor
A : terdengar suara vesikuler
 Abdomen
I : perut terlihat sedikit buncit
P : suara bising usus
P : tidak ada nyeri tekan
A : timpani
l. Genetalia : tidak terpasang kateter
m. Ekstermitas : atas : akral hangat, tangan kiri terpasang infus 20 tpm
bawah : ada luka di kaki kanan

p. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaanlaborat :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Hematologi pada tanggal 06
Februari 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,1 gr % 12-16
Leucoccyt 9,3 4000-10000
Trombocyt 224 15000-40000
Hematokrit 42,0 % 37-43
LED 1Jam 41 Mm/jam 0-15
LED 2Jam 68 Mm/jam
Basophile 0 % 0-1
Esinophile 0 % 1-3
Lymphocyt 14 % 20-40
Monocyt 3 % 2-6

b. EKG : normal sinus rhytm

 Prolonged QT
Abnormal ECG

c. Terapi medis : tgl 6-10-19

Infus Nacl 20 tpm
Injeksi Omeprazol 1x 1
Oral metaformin 3x 1 tab
Oral amlodipin 1x 1 tab

d. Diet, dll : Diet rendah glukosa, diet rendah garam

A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
( DS & DO)
1. Jumat , 6 Oktober DS : pseien Gangguan rasa Nyeri di tengkuk
2020 mengatakan nyeri di nyaman : nyeri
20.30 WIB tengkuk
DO : TD : 180/90
mmHg
N : 88 x/menit
S: 36°C
RR : 20x/menit

P : tekanan darah yang

tinggi
Q : tumpul
R : di tengkuk
S:5
T : > 1 jam

2. Jumat , 6 Oktober DS : pasien Ganguan perfusi Peningkatan

2020 mengatakan pusing jaringan serebral tekanan vaskuler
20.30 WIB DO : TD : 180/90 serebral
mmHg
N : 88x/menit
S : 36°C
RR : 20x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d nyeri tengkuk
2. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
 TUJUAN DAN
N HARI/TG DX
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O L JAM KEP
HASIL
1. Jumat , 6 Ganggua Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk
Oktober n rasa tindakan 2. Kaji tingkat mengetahui
2020 nyaman : keperawatan 3x24 nyeri kondisi
20.30 WIB nyeri jam diharapkan 3. Kolaborasi pasien
masalah teratasi dengan tim 2. Untuk
dengan KH : medis lain mengetahui
1. Pasien tidak tingkat
mengeluh nyeri nyeri
2. Skala nyeri 3. Kolaborasi
berkurang obat untuk
mengurangi
rasa nyeri
dan
membantu
proses
penyembuh
an pasien
2. Jumat , 6 Ganggua Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
Oktober n perfusi tindakan 2. Mempertahank 1. Untuk
2020 jaringan keperawatan 3x24 an tirah baring mengetahui
20.30 WIB serebral jam diharapkan 3. Beri tindakan kondisi
masalah teratasi nonfarmakolog pasien
dengan KH : i untuk 2. Untuk
1. Pasien tidak mengurangi mengurang
mengeluh pusing, misal : i tekanan
pusing pijatan di leher vaskuler
2. Ketidaknyaman atau punggung serebral
an hilang atau 4. Kolaborasi 3. Untuk
terkontrol dengan tim mengurang
medis lain i pusing
4. Untuk
 membantu
proses
penyembuh
an pasien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TG DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
L JAM KEP KEPERAWATAN
1. Jumat , 7 Ganggua 1. Monitor TTV 1. DS : Pasien
Oktober n rasa 2. Kaji tingkat nyeri mengatakan
2020 nyaman : 3. Kolaborasi dengan bersedia di TTV
20.30 WIB nyeri tim medis lain DO : TD: 180/90
mmHg
N: 88x/menit
RR:20x/menit
S: 36 C
2. DS : Pasien
mengatakan
tengkuk terasa
nyeri
DO :
P: hipertensi
Q : tumpul
R : di tengkuk
S:5
T : setiap hari >1
jam
3. DS: Pasien
mengatakan
bersedia
diberikan obat
DO: obat masuk
lewat IV
2. Jumat , 7 Ganggua 1. Monitor TTV 1. DS : pasien
oktober n perfusi 2. Mempertahankan mengatakan
2019 jam jaringan tirah baring bersedia di TTV
08.00 wib serebral 3. Beri tindakan DO : TD: 180/90
nonfarmakologi mmHg
untuk mengurangi N: 88x/menit
pusing, misal : RR:20x/menit
pijatan di leher S: 36 C
atau punggung 2. DS : pasien
4. Kolaborasi dengan mengatakan mau
tim medis lain mengikuti
anjuran
DO : pasien
terlihat mengerti
dan mau tirah
baring
3. DS : pasien
mengatakan
bersedia
diberikan
tindakan
DO : pasien
tampak mengerti
4. DS : pasien
mengatakan
bersedia diberi
obat
DO : obat masuk
lewat IV
E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
 JAM KE
P
1. Jumat , 6 1 S : pasien mengatakan tengkuk nyeri
Oktober O : pasien terlihat kesakitan
2020 P: hipertensi
21.00 WIB Q: Tumpul
R : Di tengkuk
S:5
T : setiap hari > 1 jam
A : masalah belum teratasi
P : -Monitor TTV
-Kaji tingkat nyeri
-Kolaborasi dengan tim medis lain

S : pasien mengatakan pusing

O : pasien terlihat gelisah
A : masalah belum teratasi
P : -Monitor TTV
-anjurkan tirah baring
-beri tindakan nonfarmakologi : pijatan di
2 leher
-Kolaborasi dengan tim medis lain

S : pasien mengatakan nyeri tengkuk

O : pasien terlihat kesakitan
P:hipertensi
Q: Tumpul
R : Ditengkuk
S:4
T : setiap 2 jam > 30 menit
A : masalah belum teratasi
P : -Monitor TTV
Minggu, 9 1 -Kaji tingkat nyeri
Februari -Kolaborasi dengan tim medis lain
2020 jam
07.00 wib S : pasien mengatakan pusing
O : pasien terlihat gelisah
A : masalah belum teratasi
P : Monitor TTV
-anjurkan tirah baring
-beri tindakan nonfarmakologi : pijatan di
leher
-Kolaborasi dengan tim medis lain

S : pasien mengatakan nyeri tengkuk tetapi

sudah berkurang
O : pasien terlihat kesakitan
P:hipertensi
Q: Tumpul
R : Ditengkuk
2 S:3
T : setiap 1 jam > 30 menit
A : masalah teratasi sebagian
P : - lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
-Kaji tingkat nyeri
-Kolaborasi dengan tim medis lain

Senin, 10 S : pasien mengatakan sedikit pusing

Februari O : pasien terlihat tidak terlalu gelisah
2020 jam A : masalah teratasi sebagian
14.30 wib P : -lanjutkan intervensi
1 -Monitor TTV
-anjurkan tirah baring
-beri tindakan nonfarmakologi : pijatan di
leher
-Kolaborasi dengan tim medis lain
2