LAPORAN RESUME MINI CEX

DI RUANG NILAM 3

Oleh:

NOR AIMAH
NPM. 2014901110062

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021
 LAPORAN RESUME MINI CEX

1. Nama pasien : Ny.R

Usia : 51 Tahun
Tanggal masuk rumah sakit : 28 Maret 2021
Diagnosa Medis : Post Apendiks
Tanggal pengkajian : 31 Maret 2021

2. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh adanya nyeri pada area abdomen bagian tengah dibawah umbilikus,
Klien post operasi apendiks, nyerinya seperti ditusuk-tusuk pada abdomen bagian
tengah dibawah umbilikus dengan skala 6 (1-10) dan nyerinya hilang timbul.Pasien
mengeluh susah tidur dan pasien mengatakan takut keadaan kamarnya

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Saat pengkajian pasien mengatakan sebelumnya nyeri pada perut sudah 3 hari dan
setelah itu pasien mengatakan nyerinya sangat sakit lalu pada 28 Maret jam 16.00
dibawa ke IGD RS Ansari Saleh Banjarmasin, Kemudian dipindahkan keruang nilam
3 pada 28 Maret jam 20.00. Pada 29 Maret jam 10.00 klien dilakukan tindakan
operasi diruang OK. Kemudian pasien dijemput dari ruang OK dan dirawat diruang
nilam 3.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes dll.

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes dll.

6. Keadaan Umum Klien

Pada saat pengkajian, pasien tampak meringis kesakitan dan pasien tampak gelisah,
kesadaran klien compos mentis.
Tanda-Tanda Vital :
TD : 174/108 mmHg
N : 88 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36 C
SpO2 : 98 %
a. Kulit
Keadaan umum kulit tampak lembut dan lembap, warna kulit sawo matang,
CRT<2 detik, kondisi kulit ada luka post op pada abdomen bagian tengah
dibawah umbilikus.
b. Kepala dan Leher
Kepala simetris, rambut lurus, dan pendek. Dan untuk leher tidak ada pembesaran
vena jugularis dan kelenjar tiroid.
c. Penglihatan dan Mata
Untuk penglihatan klien normal, konjungtiva anemis, kelopak mata normal, dan
klien tidak menggunakan alat bantu melihat.
d. Penciuman dan Hidung
Bentuk normal dan simetris, tidak nyeri tekan, fungsi penciuman baik, tidak ada
sumbatan dan tidak ada kesulitan bernafas.
e. Pendengaran dan Telinga
Telinga normal dan simetris, pendengaran normal dan tidak menggunakan alat
bantu dengar
f. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut normal, untuk mukosa bibir tampak lembab, kebersihan mulut
bersih dan tidak berbau. Klien tidak menggunakan gigi palsu, gigi klien bersih
dan tidak ada karies gigi.
g. Dada
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi. Tampak
terihat retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor saat diperkusi.
Auskultasi : Suara nafas veskuler.
RR : 22x/menit

h. Abdomen
I : terdapat luka post op ditutup kasa 5 cm terpasang drain produk drain
berwarna kemerahan 100 cc
 A: Bising usus 18x/menit
P: Timpani
P: ada nyeri tekan pada abdomen
i. Ginetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi, tidak ada eritema, tidak ada
benjolan dan terpasang kateter
j. Ekstrimitas Atas dan Ekstimitas Bawah
Klien dapat menggerakan ekstrimitas atas dan bawah tanpa bantuan dari
siapapun.

7. Data Fokus :
a. Data Subujektif :
- Pasien mengeluh adanya nyeri pada luka post operasi diperutnya
- Pasien mengeluh susah tidur
- Pasien mengatakan takut keadaan kamarnya.
- P : post operasi apendiks
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : abdomen bagian tengah dibawah umbilikus
- S : skala 6 (1-10)
- T : nyerinya hilang timbul.
b. Data Objektif :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak mengantuk
- Terdapat luka post op ditutup kasa 5 cm terpasang drain produk drain
berwarna kemerahan 100 cc
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Tanda-Tanda Vital :
- TD : 174/108 mmHg
- N : 88 x/menit
- R : 22 x/menit
- T : 36 C
8. Analisa Data

Data Problem Etiologi

DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
- Pasien mengeluh adanya (NANDA 2018-2020,
nyeri pada luka post Domain 12, Kelas 1,
operasi diperutnya. Kode Diagnosis
- P : post operasi apendiks 00134, Hal 445)
- Q : seperti ditusuk-tusuk
-R : abdomen bagian
tengah dibawah umbilikus
- S : skala 6 (1-10)
-T : nyerinya hilang
timbul.
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen
- Terdapat luka post op
ditutup kasa 5 cm
terpasang drain produk
drain berwarna
kemerahan 100 cc
- Tanda-Tanda Vital :
- TD : 174/108 mmHg
-N : 88 x/menit
-R : 22 x/menit
-T : 36 C

DS: Kendala Lingkungan Gangguan pola tidur

- Pasien mengeluh susah (Domain 4 Kelas 1
tidur kode diagnosis 00198
- Pasien mengatakan takut Hal.214)
 keadaan kamarnya.
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak mengantuk
- Tanda-Tanda Vital :
- TD : 174/108 mmHg
-N : 88 x/menit
-R : 22 x/menit
-T : 36 C

9. Prioritas Diagnosa Keperawatan

- Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Kode Diagnosis 00134)
- Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan (Kode Diagnosis
00198)

Banjarmasin, April 2021

Perseptor Klinik,

Selpy Novita, S.Kep,Ns