UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 27 Oktober 2020                         

Jam :

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Ny.S
-     Usia / tanggal lahir : 60 Tahun
-     Jenis kelamin : Perempuan
-     Alamat : Jl.Brigjend H.Hasan Basri
-     Suku / bangsa        : Banjar/Indonesia
-     Status pernikahan                         : Janda
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Pensiunan
-     Diagnosa medik                        : Gastritis
-     No. medical record                           :-
-     Tanggal masuk                        :-
-     Penanggung jawab
-     Nama                               : Tn.A
-     Usia                                               : 30 Tahun
-     Jenis kelamin                                       : Laki - laki
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : PNS
-     Hubungan dengan klien                           : Anak

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan bagian kiri bawah

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan bagian kiri bawah. Pasien tampak gelisah dan tidak
nyaman. Wajah pasien tampak meringis kesakitan.
-     Kondisi saat dikaji
P : Pasien mengatakan nyeri yg dirasakan terus menerus
Q : Pasien mengatakan nyeri nya seperti diremas-remas
R : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan bagian kiri bawah
S : Pasien mengatakan skala 5
T : Pasien mengatakan untuk mengurangi nyeri dengan sedikit gerakan

2. Riwayat kesehatan lalu

-      Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami  :
-      Imunisasi                   :
 -      Kecelakaan yang pernah dialami                      :
-      Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit                 :
-     Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi, textil )     :
-     Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)             :
3. Riwayat kesehatan keluarga
-     Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :
-     Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional                 :
-     Buat bagan dengan genogram   :

IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-     Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                   :
-     Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :
-     Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS      :
-     Tanggapan klien tentang beban biaya RS     :
-    Tanggapan klien tentang penyakitnya          :

V. RIWAYAT SPIRITUAL
-     Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   :
-     Support sistem dalam keluarga       :
-     Ritual yang biasa dijalankan            :
- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di RS

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
-     Tanda-tanda dari distress                 :
-     Penampilan dihubungkan dengan usia       :
-     Ekspresi wajah, bicara, mood          :
-     Berpakaian dan kebersihan umum   :
-     Tinggi badan, BB, IMT :
- Gaya berjalan      :

2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          :
-     Nadi          :
-     Pernafasan :
-     Tekanan darah  :

3. Sistem pernafasan
-     Hidung  :  kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara    :
-     Leher :   Pembesaran kelenjar, tumor
-     Dada :
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            :
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    :
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :
 Keadaan proxsesus xipoideus   :
  Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :
 Apakah ada suara nafas tambahan ?   :
-     Apakah ada clubbing finger   :
4. Sistem kardiovaskuler
-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    :
-     Arteri carotis   :
-     Tekanan vena jugularis   :
-     Ukuran jantung     :
-     Ictus cordis/apex   :
-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :
-     Capillary refilling time     :
5. Sistem perncernaan
-     Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :
-     Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah )         :
-     Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :
-     Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :
-     Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :
6. Sistem indra
- Mata : Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga, visus
(gunakan snellen card) , lapang pandang, sklera, dan konjungtiva. 
- Hidung: Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan, sekret yang menghalangi
penciuman                
- Telinga : keadan daun telinga, operasi telinga, membrana tympani, fungsi pendengaran .

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :
- Bicara  (ekspresive dan resiptive )
b.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :
c.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :
- Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :
- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign)  :

1. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala )     :
- Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :
- Lutut  (ROM)    :
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :
- Bahu          :
- Tangan       :
9. Sistem integumen
- Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :
- Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
- texture )    :
- Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid    :
- Percepatan pertumbuhan   :
- Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra  :
- Moon face          :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih   :
- Nocturia, dysuria, kencing batu    :
- Penyakit hubungan sexual      :

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :
- Labia mayora dan minora    :
- Haid pertama     :
- Siklus haid      :

13. Sistem immun

- Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :
- Immunisasi    :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :
- Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan  :
- Menu makan dalam 24 jam   :
- Frekuensi makan dalam 24 jam    :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :
- Pembatasan pola makanan      :
- Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :
- Ritual sebelum makan    :
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :
 - Frekuensi minum     :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :
C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Tempat pembuangan   :
- Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :
- Konsistensi    :
- Kesulitan dan cara menanganinya    :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

E.  Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat  tertidur     :
- Jam tidur  (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :
- Apakah tidur secara rutin     :
F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu   :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya  :
- Perasaan setelah melakukan olahraga  :
G.   Rokok / alkohol dan obat-obatan
-
H.  Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :
- Cuci rambut   :
- Gunting kuku    :
- Gosok gigi      :
I. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari        :
- Pengaturan jadwal  harian     :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :
- Kesulitan pergerakan tubuh        :
- Skala aktivitas:
- Skala kekuatan otot
J. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :
- Berapa banyak waktu luang ?     :
- Apakah puas setelah rekreasi  ?      :
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :
- Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
-     Laboratorium :-
-     Ro foto :-
-     CT Scan :-
IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
mepromaag 3x1 Sebelum
makan
parecetamol 3x1 Sesudah
makan

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 27-Okt-2020 Data Subjektif : Agen cedera Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri pada biologis
ulu hati dan bagian kiri
bawah
- P : Pasien mengatakan
nyeri yg dirasakan terus
menerus
- Q : Pasien mengatakan
nyeri nya seperti diremas-
remas
- R : Pasien mengeluh nyeri
pada ulu hati dan bagian
kiri bawah
- S : Pasien mengatakan
skala 5
- T : Pasien mengatakan
untuk mengurangi nyeri
dengan sedikit gerakan

Data Objektif :
- Pasien tampak gelisah dan
tidak nyaman. Wajah pasien
tampak meringis kesakitan.
- TD :120 mmHg
- S : 36,5 0C
- RR : 20 x/menit
- N : 85 x/menit
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera biologis

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Diagnosa
Keperawat
an
1 00132 Nyeri Akut Setelah dilakukan  Lakukan 1.Untuk
berhubungan
tindakan pengkajian nyeri membantu
dengan Agen
cedera biologis keperawatan 1x24 secara meyakinkan
jam nyeri bisa komprehensif bahwa
teratasi. termasuk lokasi, penangan
Dengan kriteria karateristik, dapat
hasil : durasi, frekuensi, memenuhi
- Skala nyeri 0 dan kualitas. kebutuhan
- Pasien  Pantau skala nyeri pasien
mengatakan  Ajarkan pasien dalam
nyerinya untuk melakukan mengurangi
berkurang tindakan distraksi nyeri.
- Pasien nyaman dan relaksasi 2.Untuk
dan tenang  Bantu pasien untuk mengetahui
mendapatkan skala nyeri

posisi yang pasien

nyaman dengan 3.Untuk
posisi semi fowler. mengurangi

 Kolaborasi dalam dan

pemberian terapi. mengalihka
n perhatian
terhadap
rasa nyeri
yang
dirasakan
pasien
4.Untuk
menurunkan
ketegangan
atau spasme
otot dan
untuk
mendistribu
sikan
kembali
tekanan
pada bagian
tubuh
5.Untuk
mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
pasien.
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 00132  Melakukan pengkajian  Pasien
nyeri secara mengatakan
komprehensif nyeri
termasuk lokasi, berkurang
karateristik, durasi, diskala 2
frekuensi, dan kualitas.  Pasien terlihat
 Memantau skala nyeri lebih tenang
 Mengajarkan pasien dan nyaman
untuk melakukan
tindakan distraksi dan
relaksasi
 Membantu pasien
untuk mendapatkan
posisi yang nyaman
dengan posisi semi
fowler.
 Mengkolaborasi dalam
pemberian terapi.
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal:
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Para
O Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya f
NANDA (S) (P)
00132 Pasien Pasien Masalah Intervensi
1 terlihat lebih teratasi dipertahankan
mengataka
tenang dan
n nyeri nyaman
berkurang
diskala 2