FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian :

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
Kepala Keluarga (KK) :
Alamat :
Pekerjaan KK :
Pendidikan KK :
Tipe Keluarga :
Suku Bangsa :
Agama :
Komposisi Keluarga :
No Hub Status
. Nama JK dgn Umur Imunisasi Ket
Klien
BCG Polio DPT Hep Cam
pak
1.
2.
3.

Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Aktivitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan perkembangan Keluarga Saat Ini

Tahap perkembangan keluarga saat ini :

1
 Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

Riwayat kesehatan keluarga inti :

Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. Data Lingkungan

Karakteristik Rumah :

Denah

Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

Mobilitas Geografis Keluarga :

Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

2
 Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga

Struktur Peran :

Nilai atau norma keluarga :

Pola komunikasi keluarga :

Struktur Kekuatan Keluarga :

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif

2. Fungsi Sosialisasi

3. Fungsi Reproduksi

4. Fungsi Ekonomi

5. Fungsi Perawatan Kesehatan

3
 Fungsi Perawatan Kesehatan :
a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan

b. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan

kesehatan yang tepat

c. Mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

d. Mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga dalam memodifikasi lingkungan yang

mendukung status kesehatan.

e. Mengetahui sejauhmana keluarga mampu memanfaatkan pelayanan kesehatan

terdekat

VI. Stres dan Koping Keluarga

Stresor jangka pendek dan panjang :

Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor :

Strategi koping yg digunakan :

Strategi adaptasi disfungsional :

Harapan Keluarga :

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap individu anggota keluarga

Lakukan Pemeriksaan fisik pada setiap anggota keluarga

4
No Pemeriksaan
Fisik
1 Kepala Simetris, rambut Simetris, Rambut Simetris, rambut
berwarna hitam. berwarna hitam. berwarna hitam,

2. Leher leher tidak leher tidak nampak leher tidak nampak

nampak adanya adanya adanya peningkatan
peningkatan peningkatan tekanan vena
tekanan vena tekanan vena jugularis dan arteri
jugularis dan jugularis dan arteri carotis, tidak teraba
arteri carotis, carotis, tidak teraba adanya pembesaran
tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
adanya kelenjar tiroid (struma).
pembesaran (struma).
kelenjar tiroid
(struma).

3. Mata Konjungtiva Konjungtiva tidak Konjungtiva tidak

tidak terlihat terlihat anemis, terlihat anemis, tidak
anemis, tidak ada tidak ada katarak, ada katarak,
katarak, penglihatan kurang penglihatan jelas
penglihatan jelas jelas
(menggunakan
kacamata minus)

4. Telinga Simetris, Simetris, keadaan Simetris, keadaan

keadaan bersih,Fungsi bersih,Fungsi
bersih,Fungsi pendengaran baik pendengaran baik
pendengaran
baik

5. Hidung Simetris,keadaan Simetris,keadaan Simetris,keadaan

bersih,Tidak ada bersih,Tidak ada bersih,Tidak ada
kelainan yang kelainan yang kelainan yang
ditemukan ditemukan ditemukan

6. Mulut Mukosa mulut Mukosa mulut Mukosa mulut

lembab,keadaan lemb,keadaan lemb,keadaan
bersih,Tidak ada bersih,Tidak ada bersih,Tidak ada
kelainan kelainan kelainan

7. Dada Pergerakan dada Pergerakan dada Pergerakan dada

terlihat simetris, terlihat simetris, terlihat simetris,
suara jantung S1 suara jantung S1 suara jantung S1 dan
dan S2 dan S2 S2 tunggal,tidak
tunggal,tidak tunggal,tidak terdapat palpitasi,
terdapat terdapat palpitasi, suara mur-mur (-),
palpitasi, suara suara mur-mur (-), ronchi (-), wheezing
mur-mur (-), ronchi (-), (-)
ronchi (-), wheezing (-)
wheezing (-)
5
B. Diagnosa Keperawatan Keluarga
1. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah

1.

2. Perumusan Diagnosa Keperawatan :

3. Skoring Masalah Keperawatan

No. Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat Masalah 1 Masalah sudah ada
Skala: selanjutnya
Potensial = 1
intervensi dan
Resiko =2
Aktual =3 evaluasi

2. Kemungkinan Masalah Untuk di Ubah 2 Masalah mudah

Skala : untuk dicegah
Mudah =2 karena tidak banyak
Sebagian =1
memerlukan biaya
Tidak Dapat = 0
3. Potensial Masalah Untuk di Cegah 1 Masalah mudah di
Skala : cegah
Tinggi = 3
Cukup = 2
Rendah = 1
4. Menonjolnya Masalah 1 Keluarga merasa
Skala : ada masalah dan
Segera ditangani = 2
perlu di
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani = 1
Masalah tidak dirasakan = 0 tanggulangi segera

4. Prioritas Dignosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Skor

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil/Standart Intervensi

6
D. Implementasi
Implementasi Kunjungan
No Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi

Catatan perkembangan
No Hari / Diagnosa Keperawatan Evaluasi
tanggal