LAPORAN RESUME MINI CEX

DI RUANG ANAK

Oleh:

NOR AIMAH
NPM. 2014901110062

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021
 LAPORAN ASKEP MINI CEX

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : Banjarmasin/07-06-2020/ 10 Bulan
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Sultan adam
7. Tgl masuk : 19-04-2021 (jam 17.30)
8. Tgl pengkajian : 23-04-2021
9. Diagnosa medik : Sus.Pneomonia
10. Rencana terapi : Ampicilin 3 x 400, Gentamin 2 x 30, antrain 4 x 125,
paracetamol 4 x 1, dan infus NS ¼ 20 tpm
11. Asal Rujukan : Datang sendiri

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu

a. Nama : Ny.N
b. Usia : 34 th
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan: PNS
e. Agama : Islam
f. Alamat : Sultan Adam

C. Identitas Saudara Kandung

STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

1. An. M 10 thn Kaka Sehat

2. An.M 3 thn Kaka Sehat

II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anaknya demam

Riwayat Keluhan Utama :

Ibu pasien mengatakan anaknya demam dari 3 hari yang lalu dan sesak sekitar 3 hari,
karena merasa keadaan anaknya sudah tampak sesak dan kebiruan diseluruh tubuh
maka anak dibawa kerumah sakit

Keluhan Pada Saat Pengkajian: Demam

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di: Dokter

Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk: Mengonsumsi makanan yang bergizi dan sehat

b. Riwayat terkena radiasi: Tidak pernah

c. Riwayat berat badan selama hamil: 38 kg

e. Riwayat Imunisasi TT: Sudah dilakukan sebelum menikah

f. Golongan darah ibu: - Golongan darah ayah: -

2. Natal

a. Tempat melahirkan : Di PTT

b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: Tidak ada
3. Post natal

a. Kondisi bayi:
BBL: 2 kilogram

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami: Tidak mengalami gangguan angguan
(Untuk semua Usia)

 Klien pernah mengalami penyakit: tidak ada

 Riwayat kecelakaan: Tidak pernah
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya: Tidak pernah
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Pertumbuhan anak agak
lambat

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram

Keterangan :
= meninggal
=perempuan masih hidup
=laki - laki masih hidup
=hubungan perkawinan
=pasien
............. = tinggal serumah
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Waktu Reaksi setelah
No Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian

1 bulan 1 kali Ada bekas √

1. BCG
suntikan

2, 3 dan 4 3 kali √
2. DPT (I,II,III) Demam
bulan

1,2,3 dan 2 2 kali √

3. Polio (I,II,III,IV) Demam
bulan

4. Campak - - Demam

5. Hepatitis - - Demam

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 6,7 kg
2. Tinggi badan : 30 cm
3. Waktu tumbuh gigi: 1 minggu yang lalu.
Gigi tanggal: - Jumlah gigi: 1.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 6 bulan
2. Duduk : - bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : - tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : - tahun
7. Bicara pertama kali: 10 bulan dengan menyebutkan: Mama
8. Berpakaian tanpa bantuan: -

V. Riwayat Nutrisi
 A. Pemberian ASI: Selama 5 bulan dan dilanjutkan dengan pendamping asi
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Karena Ibunya tidak mengeluarkan ASI
2. Jumlah pemberian : 3 sendok dalam setengah botol susu diberikan
sekitar 8-10 kali/ hari
3. Cara pemberian : Menggunakan botol susu
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 sampai 5 bulan ASI 5 bulan

6 bulan sampai sekarang Susu Formula Sampai sekarang

VI. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama : Orang tua di: Sultan Adam
 Lingkungan berada di : -
 Rumah dekat dengan : - , tempat bermain: Tidak
 Rumah ada tangga : Tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : Baik
 Pengasuh anak : Tidak menggunakan jasa pengasuh anak

VII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : Semua anggota keluarga saling mendukung dan
selalu berkomunikasi saat mau mengambil keputusan
 Kegiatan keagamaan : Selalu melakukan ibadah, dan kadang mengikuti kegiatan
keagamaan

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena: Demam , sesak dan kebiruan seluruh tubuh
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Iya

- Perasaan orang tua saat ini: Sedih dan khawatir melihat kondisi anaknya

- Orang tua selalu berkunjung ke RS: Iya

 - Yang akan tinggal dengan anak : Ibunya

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: Anak masih berumur 10 bulan dan
tidak memahami tentang penyakitnya
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya: Ibu pasien memahami tentang pengobatan yang dijalani anaknya
D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya: Anak masih berumur 10 bulan dan tidak memahami tentang penyakit
dan perawatannya

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Anak sebelum sakit biasanya Pada saat sakit anak tidak mau
banyak makan makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman ASI ASI

2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan Sering Sering
cairan
4. Cara pemenuhan Terpenuhi Terpenuhi

Dengan botol susu dan air Dengan botol susu dan air mineral
mineral dalam gelas dalam gelas

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Pempers Pempers

2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi BAB 1 kali/hari, BAK ibu BAB 3 kali/hari, BAK ibu tidak
4. Kesulitan tidak mengetahui karena mengetahui karena menggunakan
5. Obat pencahar menggunakan pempers pempers

Padat Sedikit encer

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur Pasien biasanya tidur siang Pasien tidur sekitar 1 jam atau
- Siang 1-2 jam/hari dan tidur kurang dan kadang lebih sering
- Malam makam jam 20.00 tidur
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum Pasien minum susu Pasien minum susu sebelum
tidur sebelum tidur tidur
4. Kesulitan tidur
Tidak ada kesulitan tidur Tidak ada kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga Pasien tidak melakukan Pasien tidak melakukan

2. Jenis dan frekuensi olahraga olahraga
3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi Pasien dimandikan oleh orang Pasien tidak mandi, dan hanya
Cara tuanya, biasanya 2 kali sehari diseka oleh ibunya

- Frekuensi Alat yang digunakan air, sabun

dan shampoo
- Alat mandi

2. Cuci rambut
- Frekuensi Pasien cuci rambut 2 kali sehari
saat mandi Selama dirumah sakit pasien tidak
- Cara mencuci rambut
3. Gunting kuku
- Frekuensi Pasien menggunting kuku 2 kali
seminggu Pasien tidak menggunting kuku
- Cara selama dirumah sakit
4. Gosok gigi
- Frekuensi
Pasien mengosok gigi 2 kali
sehari saat pagi dan malam Pasien terkadang gosok gigi
- Cara
sebelum tidur selama dirumah sakit

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Kegiatan sehari-hari Pasien biasanya Pasien saat sakit tidak
2. Pengaturan jadwal harian melakukan aktivitas melakukan aktivitas apa-
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas dibantu orang tuanya apa, hanya berbaring dan
4. Kesulitan pergerakan tubuh kadang duduk ditempat
tidurnya

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat Pasien belum sekolah Pasien belum sekolah

sekolah
2. Waktu luang Tidak ada pengaturan waktu
3. Perasaan setelah
rekreasi Tidak ada pengaturan waktu Tidak dapat rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur Tidak ada pengaturan waktu Tidak ada pengaturan waktu
senggang senggang

Bermain dengan kaka - kakanya Tidak dapat bermain dengan

kaka - kakanya

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Pasien tampak lesu
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 87x / menit
c. Suhu : 37,6 o C
d. Pernapasan : 43 x/ menit
4. Berat Badan : 6.7 kg
5. Tinggi Badan : 30 cm
6. Kepala
Inspeksi

Keadaan rambut & Hygiene kepala :

a. Warna rambut : Hitam

b. Penyebaran : Teratur
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi

Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada

Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada

 Tekstur rambut : kasar/halus : Halus

7. Muka
Inspeksi

a. Simetris / tidak : Simetris

b. Bentuk wajah : Bulat
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Datar
Palpasi

Nyeri tekan / tidak : Tidak

Data lain : Tida ada

8. Mata
Inspeksi

a. Pelpebra : Edema / tidak√

Radang / tidak√

b. Sclera : Icterus / tidak√

c. Conjungtiva : Radang / tidak√
Anemis√ / tidak

d. Pupil : - Isokor √ / anisokor

- Myosis√ / midriasis

- Refleks pupil terhadap cahaya : pupil

mengecil

e. Posisi mata :Simetris√ / tidak

f. Gerakan bola mata : Normal dapat menggerakkan ke kanan,
kiri, atas dan bawah

g. Penutupan kelopak mata : Normal

h. Keadaan bulu mata : Normal, ada bulu mata dan tipis
i. Keadaan visus : Tidak terkaji
j. Penglihatan : Tidak terkaji
Palpasi

Tekanan bola mata : Tidak ada nyeri tekan

Data lain :-

9. Hidung & Sinus

Inspeksi

a. Posisi hidung : Simetris

b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Normal
 d. Secret / cairan : Tidak terdapat secret/ cairan
Data lain :-

10. Telinga
Inspeksi

a. Posisi telinga : Simetris

b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Tidak terkaji
e. Pemakaian alat bantu :-
Palpasi

Nyeri tekan / tidak

Pemeriksaan uji pendengaran

a. Rinne : Tidak terkaji

b. Weber : Tidak terkaji
c. Swabach : Tidak terkaji
Pemeriksaan vestibuler : Tidak terkaji

Data lain :-

11. Mulut
Inspeksi

a. Gigi
- Keadaan gigi
- Karang gigi / karies
- Pemakaian gigi palsu
b. Gusi
Merah / radang / tidak
: Pasien tidak mau membuka mulut
: Pasien tidak mau membuka mulut
: Tidak ada
: Pasien tidak mau membuka mulut

c. Lidah
Kotor / tidak : Pasien tidak mau membuka mulut

d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Pucat
- Basah / kering / pecah : Kering
- Mulut berbau / tidak : Pasien tidak mau membuka mulut
- Kemampuan bicara : Pasien mau berbicara dengan ibunya
Data lain :-

12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Pasien tidak mau membuka mulut
b. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : Tidak ada
13. Leher
Inspeksi
 Kelenjar thyroid : tidak ada

Palpasi

a. Kelenjar thyroid : Tidak teraba

b. Kaku kuduk / tidak : Tidak
c. Kelenjar limfe : Tidak teraba
Data lain :-

14. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : Menonjol kedepan
b. Irama pernafasan: Vesikuler
c. Pengembangan di waktu bernapas : Ya
d. Tipe pernapasan : Normal
Data lain :-

Palpasi

a. Vokal fremitus : Tidak terkaji

b. Massa / nyeri : Tidak ada
Auskultasi

a. Suara nafas : Vesikuler

b. Suara tambahan : Tidak ada
c. Perkusi : Redup
Data lain :-

15. Jantung
Palpasi

Ictus cordis : Tidak terkaji

Perkusi

Pembesaran jantung : Tidak ada

Auskultasi

a. BJ I : Bunyi tunggal
b. BJ II : Bunyi tunggal
c. BJ III : Tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Data lain :-

16. Abdomen
Inspeksi

a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka / tidak : Tidak
Palpasi
 a. Hepar : Normal, tidak ada
pembesaran

b. Lien : Normal
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi

Peristaltik : 9x/menit

Perkusi

a. Tympani : Ya
b. Redup : Ya
Data lain :-

17. Genitalia dan Anus : Tidak terkaji

18. Ekstremitas
Ekstremitas atas

a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Normal
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : Normal
- Tonus otot kanan / kiri : Normal
- Koordinasi gerak : Normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : Normal
- Triceps kanan / kiri : Normal
c. Sensori
- Nyeri : Pasien dapat merasakan
nyeri

- Rangsang suhu : Pasien dapat merasakan

suhu

- Rasa raba : Normal

Ekstremitas bawah

a. Motorik
- Gaya berjalan : Normal
- Kekuatan kanan / kiri : Normal
- Tonus otot kanan / kiri : Normal

b. Refleks
- APR (Achilles Pess Refleks) ka/ki : Normal
- KPR (Knee Pess Refleks) ka/ki : Normal
 - Babinsky kanan / kiri : Normal

c. Sensori
- Nyeri : Pasien dapat merasakan
nyeri

- Rangsang suhu : Pasien dapat merasakan

suhu

- Rasa raba : Normal

Data lain :-

19. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Normal
- Pergerakan bola mata : Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan : Normal
- Refleks muntah : Normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Normal
- Mengangkat bahu : Normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : Tidak terdapat kelainan

b. Kernig Sign : Tidak terdapat kelainan
c. Refleks Brudzinski I : Tidak terdapat kelainan
d. Refleks Brudzinski II : Tidak terdapat kelainan
 Data lain : Tidak terdapat kelainan

X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

1. Usia 0-1 bulan:
2. Usia 1-2 bulan
3. Usia 2-3 bulan
4. Usia 3-4 bulan
5. Usia 4-5 bulan
6. Usia 5-6 bulans
7. Usia (0-12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang (jelaskan):
Pada umur 10 bulan pasien menjalini pengobatan untuk pertumbuhannya.

XI. Rencana tindakan Operasi

1. Persiapan (pre operasi): Tidak ada rencana operasi
2. Jenis Operasi yang dilakukan.........Tgl..............
3. Catatan penting lainnya:

XII. Test Diagnostik

 Darah:
Tanggal Pemeriksaan: 21.04.2021
Hematologi
Hemoglobin 10.7 14-18 g/dl Colorimetric
Leukosit 9.8 4-10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.30 4,10-6 juta/ul Impedance
Hematocrit Analyzer
30 42-52 Vol%
calculates
Trombosit 228 150-450 ribu/ul Impedance

XIII. Infus, terapi saat ini (ditulis dengan rinci) termasuk jenis terapi pada anak dengan
tumor/keganasan: Pasien tidak menderita tumor
 Ampicilin 3 x 400, Gentamin 2 x 30, antrain 4 x 125, paracetamol 4 x 1, dan infus NS
¼ 20 tpm

XIV. Data fokus

Ds:

- Ibu pasien mengatakan anaknya demam

- Ibu pasien mengatakan anaknya demam dari 3 hari yang lalu dan sesak sekitar 3
hari, karena merasa keadaan anaknya tampak sesak dan kebiruan diseluruh tubuh
maka anak dibawa kerumah sakit
- Pada saat sakit anak tidak mau makan
- Ibunya mengatakan anak di bawa ke rumah sakit karena demam dan sesak

Do:

- BB: 6.7 kg
- TB: 30 cm
- Pasien tampak lesu
- Nadi: 87x/menit
- Suhu: 37.6oc
- Nafas: 43x/menit
- Bibir tampak pucat
- Bentuk dada menonjol kedepan
- Suara nafas vesikuler
- Terapi Ampicilin 3 x 400, Gentamin 2 x 30, antrain 4 x 125, paracetamol 4 x 1, dan
infus NS ¼ 20 tpm

XV. Analian Data

No Tanggal/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 22 April Ds: Penyakit Hipertermi
2021/14. - Ibu pasien mengatakan anaknya (NANDA 2018-
00 demam 2020/ domain
- Ibu pasien mengatakan anaknya 11/kelas 6/kode
demam dari 3 hari yang lalu diagnosis 00007)
sebelum masuk rumah sakit

Do:
 - Bibir pasien tampak pucat
- Pasien tampak lesu
- BB: 6.7 kg
- TB: 30 cm
- Nadi: 87x/menit
- Suhu: 37.6oc
- Nafas: 43x/menit
- Terapi Ampicilin 3 x 400,
Gentamin 2 x 30, antrain 4 x 125,
paracetamol 4 x 1, dan infus NS ¼
20 tpm

2. 22 April Ds: Hiperventilasi Ketidakefektifan

2021/14. - Ibu pasien mengatakan sesak pola nafas
00 sekitar 3 hari sebelum masuk (NANDA 2018-
rumah sakit 2020/ domain
- Ibunya mengatakan anak di bawa 4/kelas /kode
ke rumah sakit karena demam dan diagnosis 00032)
sesak dan kebiruan diseluruh tubuh

Do:
- Suara nafas vesikuler
- BB: 6.7 kg
- TB: 30 cm
- Nadi: 87x/menit
- Suhu: 37.6oc
- Nafas: 43x/menit

XVI. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b.d penyakit
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

Banjarmasin, 14 April 2021

Preseptor Klinik
(Handoko, S. Kep., Ns)