RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wendi Wahyudi

NPM : 1914201110064

Ruangan Ujian : Poli Penyakit Dalam

Rumah Sakit : RSUD Sultan Suriansyah

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. Sr
Umur : 66 tahun
Alamat : Jl. Teluk tiram rt 2
Diagnosa Medis : Rheumatoid Arthritis
Tanggal Masuk : 24-01-2023

B. Pengkajian
a) Data Subjektif (Keluhan dan riwayat kesehatan):
- Pasien mengatakan nyeri lutut,dan tangan sering mengatakan kesemutan pada
saat tidur
- Pasien mengatakan nyeri lutut
- P : pasien mengatakan nyeri lutut
- Q : pasien mengatakan nyeri lutut dirasakan seperti di tusuk tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri lutut hilang timbul
- S : skala nyeri 2
- T : pasien mengatakan nyeri berlangsung bisa sampai 30 mnit
b) Data Objektif:
Keadaan umum lemah
Ekspresi wajah tampak meringis
TTV
TD : 121/88
Nadi : 81x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,7
c) Inspeksi:
-
d) Auskultasi:
-
e) Palpasi:
-
f) Perkusi:
-
g) Data Penunjang:
-
C. Analisa Data

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Nyeri Akut Agens cedera
- Pasien mengatakan (Domain 12, Kelas 1, biologis
nyeri lutut Kode Diagnosis
P : pasien mengatakan 00132)
nyeri lutut
Q : pasien mengatakan
nyeri lutut dirasakan
seperti di tusuk tusuk
R : pasien mengatakan
nyeri lutu terus hilang
timbul
S : skala nyeri 2
T : pasien mengatakan
nyeri berlangsung bisa
sampai 30 mnit

DO :
Keadaan umum lemah
Ekspresi wajah tampak
meringis
TTV
TD : 121/88
Nadi : 81x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,7
2. DS : Gangguan pola tidur Proses penyakit
- Pasien mengatakan (Hal 214 Domain
sering kesemutan pada 4,Kode 001980)
saat tidur
- Mengeluh tidak nyaman
- Pasien mengatakan
sering terbangun pada
saat tidur
- Mengeluh tidak puas
tidur
- Mengeluh istirahat tidak
cukup
- Pasien mengatakan
biasanya tidur jam 21.00
dan terbangun jam 01.00
DO :
- Kantung mata pasien
menghitam
TTV
TD : 121/88
Nadi : 81x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,7
 Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit
D. Perencanaan Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan kontrol nyeri (manajemen nyeri) selama lebih dari 1
jam, maka nyeri pasien akan berkurang.
Kriteria Hasil:
- Keluhan nyeri pasien akan berkurang
- Skala nyeri berkurang atau tidak ada nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol akan meningkat
Intervensi:
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komperehensif, meliputi lokasi, kualitas,
intensitas, dan faktor pencetus
2. Observasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada klien yang
tidak mampu mengkomunikasikannya.
3. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan
berlangsung antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
4. Berikan teknik modalitas nyeri: relaksasi, distraksi, dan kompres
5. Libatkan pasien dalam modalitas nyeri jika memungkinkan
6. Berikan lingkungan yang nyaman
7. Perawatan pada luka pasien
- Kolaborasi :
 berikan obat pada klien : cefixime, enbotix, vit. B, curcuma.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan diharapkan pasien tidak terganggu dalam pola tidur
Kriteria Hasil:
- Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari
- Pola tidur,kualitas dalam batas normal
- Mampu mengidentifikasikan hal hal yang meningkatkan tidur
Intervensi:
1. Determinasi efek efek medikasi terhadap pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat tidur
6. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien
7. Instrusikan untuk memonitor tidur pasien
8. Monitor kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
 Banjarmasin, 26 Januari 2023

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Yurida Olviani, Ns., M.Kep Yunita Norliani, S.Kep., Ns