ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PRA ANESTESI PADA OPERASI CA

MAMMAE YANG AKAN DILAKUKAN OPERASI MASTEKTOMI

DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA

OLEH :
TANTI DWI CAHYANI
132011263001

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2021
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

No. RM : 1295XXXX Diagnosa Medis :Ca Mammae pro

mastektomi
Tanggal Pengkajian: 8 November2021 Jam Pengkajian: 08.00 WIB

I. IDENTITAS :
1. Nama Pasien : Ny . W
2. Umur : 56 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Kalijudan 8/30 Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS kls 1

PENGKAJIAN :
1. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada kaki dan tangan
2. PEMERIKSAAN FISIK:

a) B1:Jalan nafas klien spontan ,Inspeksi pergerakan dinding dada

Simetris,Auskultasi dada Suara nafas Vesikuler tidak ada
wheezing,Feel:hembusan nafas hangat, Frekuensi napas 20 x/
menit,tidak ada tidak penggunaan otot bantu nafas (otot
sternokleidomastoideus) ,Palpasi: Vocal premitus (pasien mengatakan
77) Normal (Teraba getaran di seluruh lapang paru) Perkusi dada:
sonor (normal) satutasi 98 %.
b) B2:Circulation,Sistem Peredaran Darah Inspeksi: CRT (Capillary
Refill Time) < 2 detik,tidak ada sianosis (warna kebiruan) di sekitar
bibir klien, konjungtiva tidak anemis berwarna merah muda,Palpasi:
akral hangat, kering, TD: 125/88 mmHg N: 116 x/menit S:
36,2 oC RR: 20 x/menit

B3: Neurologi tingkat kesadaran klien secara kwantitatif 456,secara

kualitatif Compos Mentis, Pemeriksaan Reflek: a. Reflek bisep
positif , Reflek patella positif, P : nyeri bertambah bila kaki bergerak
Q : merasakan nyeri yang amat sangat seperti di iris iris
R : nyeri pada kaki kanan dan tangan kiri
S : nyeri tingkat sedang , skala 5 dari skala 0-10
T : Terus menerus sdh setahun ini

Pemeriksaan Nervus:1(Olfaktorius): Tes fungsi penciuman normal,

Nervus 2 (Optikus): Tes fungsi penglihatan (pasien memakai kaca
 mata plus ,Nervus 3, Nervus 4, Nervus 6 (Okulomotorius, Trokhlearis,
Abdusen): Pasien mampu melihat ke segala arah (Normal) Nervus 5
(Trigeminus): a. Sensorik : pasien mampu merasakan rangsangan di
dahi, pipi dan dagu (normal) b. Motorik : pasien mampu mengunyah
(menggeretakan gigi) dan otot masseter (normal) Nervus 7 (Facialis):
a. Sensorik : pasien mampu merasakan rasa makanan (normal) b.
Motorik : pasien belum mampu tersenyum simetris dan mengerutkan
dahi karena nyeri di daerah rahang bawah, Nervus 8 (Akustikus): Tes
fungsi pendengaran (rine dan weber) Nervus 9 (Glososfaringeus) dan
N10 (Vagus): pasien mampu menelan namun sedikit terhambat karena
ada fraktur mandibula dan ada refleks muntah (Normal) Nervus 11
(Aksesorius): pasien mampu mengangkat bahu (normal) Nervus 12
(Hipoglosus): pasien mampu menggerakan lidah ke segala arah dengan
perlahan
c) B4 (Bladder) Sistem Perkemihan Inspeksi: integritas kulit alat kelamin
normalnya warna merah muda, tidak ada Hidrokel . Palpasi: Tidak ada
distensi kandung kemih,tidak ada distensi kandung kemih Masalah
keperawatan: tidak ada
d) B5 (Bowel) Sistem Pencernaan Inspeksi:, mulut agak kotor dan
bau ,klien bisa membuka mulut , bentuk abdomen simetris, tidak
distensi abdomen,diameter perut 70 cm tidak accites, Auskultasi:
peristaltik usus Normal 25x/menit ,
e) B6 (Bone) Sistem Muskuluskeletal Inspeksi: warna kulit sawo
matang, pergerakan sendi tidak bebas dan kekuatan otot penuh, tidak
ada fraktur, tidak ada lesi Palpasi: turgor kulit elastis,Suhu 37C , : kaki
kanan tampak bengkak , kemerahan ,keras dan nyeri tekan Klien
mengatakan kaki kanan bertambah sakit bila di Gerakan.
Integumen : Klien mengatakan Ada luka terbuka pada payudara kiri ,
mengeluarkan nanah, berbau amis . ukuran luka kira kira 5 x 4
cm .Tampak tangan kiri kulit kering , mengelupas ,kehitaman

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
HB 9,0 g/dl BUN 76.8
Lekosit 26.05 Kreatinin 2.33
Eritrosit 3.39 Albumin 3.00
Hematocrit 26.2 Natrium 125
Trombosit 463 Rapid Antigen SARS CoV-2 Negatif
MCV 77.3 GDA 118 mg/dl
RDW 16.3
Limfosit 6.7
Eosinofil 0.2
Neutrofil 88.4

4.Status Fisik ASA 3

5. TERAPI
 - Infus Futrolit : PZ ;2:1 1500/24 Jam
- Ceftriaxone 2 x 1
- Omeprazole 2 x 1
- Santagesik 3x1
- Nourobion 1 X 1
- Amitriptilin 1 tb oral

WOC CA Mammae

II. ANALISA DATA DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:

 1.Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis d.d Pasien mengeluh sakit
pada kaki kanan dan tangan kiri,TTV saat pasien berbaring: TD: 126/72
mmHg: N: 116 x/menit; S: 36,2 o,C; RR: 20 x/menit. Asesmen nyeri
P : nyeri bertambah bila kaki di gerakan
Q : merasakan nyeri yang amat sangat seperti di iris iris
R : nyeri pada kaki kanan dan tangan kiri
S : skala nyeri sedang , skala 5 dari skala 0-10
T : Terus menerus sdh setahun ini ( D.0078 )
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d Pasien Klien
mengatakan Ada luka terbuka pada payudara kiri , mengeluarkan nanah,
berbau amis ,Luka ukuran 5x6 cm, .Pada tangan kiri kulit kering ,
mengelupas dan bewarna kehitaman yang meluas di sepanjang tangan,
Lekosit 26.050 ,HB 9 gr/dl dan Suhu 36,2 °C. ( D.0129 )

4. Gangguan mobilitas fisik b. d nyeri
bertambah sakit bila di gerakkan ,
tampak bengkak , kemerahan
menurun ,kekuatan otot ekstremitas
atas kiri 3 ( D.0054 )
kronis d.d Klien mengatakan kaki kanan
Klien hanya berbaring saja ,kaki kanan
,keras dan nyeri tekan , ROM
bawah menurun menjadi 3 , ekstremitas

4. Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan HB d,d TD 126/78 mmHg N:

116x/menit , suhu 36,2Akra dingin, pucat dan basah. CRT ≥ 2 detik , sirkulasi
perifer menurun ( D.0009)
5. Defisit perawatan diri , berhias, berpakain, toilet b.d gangguan
muskulosketal d.d Klien mengatakan tidak mau mandi seka karena nyeri ,
Klien tidak mampu mandi , mengenakan pakaian , makan dan toilet ( D.0109
)

III.INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL (SLKI & SIKI)

A. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL (SLKI & SIKI)

Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan Rencana (Intervensi) Keperawatan
Kriteria Hasil
(P-E-S)
Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
kondisi tindakan
musculoskeletal keperawatan Observasi:
kronis d.d Pasien selama 8 jam
mengeluh sakit diharapkan:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pada kaki kanan Tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dan tangan menurun  Identifikasi skala nyeri
kiri,TTV saat  Identifikasi respons nyeri non verbal
(L.08066),
pasien berbaring:  Identifikasi faktor yang memperberat dan
kriteria hasil: memperingan nyeri.
TD: 126/72
mmHg: N: 116  Monitor efek samping penggunaan analgetik.
 Keluhan nyeri Terapeutik:
x/menit; S: 36,2 menurun
o,
C; RR: 20  Meringis  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
x/menit. Asesmen menurun mengurangi rasa nyeri (misalnya terapi
nyeri  Sikap musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
P:nyeri bertambah protektif teknik imajinasi terbimbing, kompres
bila kaki di menurun hangat/dingin, terapi bermain)
gerakan  Kegelisahan  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
menurun nyeri (mis, suhu
Q:merasakan nyeri  Kesulitan ruangan, pencahayaan,
yang amat sangat tidur menurun kebisingan)
seperti di iris iris  Frekuensi  Fasilitasi istirahat dan tidur
nadi membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
R:nyeri pada kaki
 Pola nafas pemilihan strategi meredakan nyeri.
kanan dan tangan
membaik Edukasi:
kiri
 Tekanan
S:skala nyeri darah  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
sedang , skala 5 membaik  Jelaskan strategi meredakan nyeri.
dari skala 0-10  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
T:Terus menerus  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
sdh setahun ini ( mengurangi rasa nyeri
D.0078 ) Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Gangguan Integritas kulit Perawatan luka ( I.14564) utk luka pada payudara kiri
integritas meningkat
kulit/jaringan b.d ( L.14125) Observasi :
perubahan
Setelah di lakukan  Monitor karakter luka
sirkulasi d.d
perawatan selama  Monitor tanda – tanda infeksi
Pasien Klien
mengatakan Ada 3 x 24 jam Therapeutik
luka terbuka pada integritas kulit
payudara kiri , meningkat dengan  Berikan suplemen vitamin dan mineral
mengeluarkan kreteria hasil:
Edukasi
nanah, berbau
amis ,Luka ukuran  Kerusakan
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5x6 cm, .Pada jaringan
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
tangan kiri kulit menurun
kalori dan protein
kering ,  Kerusakan
mengelupas dan lapisan Kolaborasi
bewarna kulit
kehitaman yang menurun  Prosedur debridement
meluas di  Pemberian antibiotic
sepanjang tangan, Perawatan Integritas kulit ( I.111353) untuk
Lekosit perawatan pada tangan kiri
26.050 ,HB 9 gr/dl
dan Suhu 36,2 °C. Observasi
( D.0129 )
 Identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit
 Therapeutik

 Ubah posisi tiap 2 jam jika berbaring

 Berikan minyak kelapa utk kulit kering
Edukasi

 Anjurkan minum air yang cukup

 Anjurkan meningkakan asupan nutrisi
 Anjurkan menggunakan pelembab

(D. 0080) ansietas Setelah dilakukan Terapi Relaksasi (I.09326)

b.d. krisis tindakan
situasional d.d. keperawatan Obervasi :
klien merasa selama 1 jam
bingung dan diharapkan: .Identifikasi penurunan tingkat energi,ketidak
khawatir, muka Tingkat ansietas mampuan berkonsentrasi,atau gejala lain yang
pucat dan kontak menurun mengganggu kemampuan kognitif
mata berkurang. (L.09093 SLKI)
dengan kriteria .Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
hasil: digunakan
Verbalisasi
kebingungan dan .periks ketegangan otot ,frekuensi nadi,tekanan
khawatir tidak darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
ada.
.monitor respon terhadap terapi relaksasi

Terapeutik :

Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa

gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman,jika memungkinkan

.Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan

prosedur teknik relaksasi

.Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat

dan berirama

.gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang

dengan analgetik atau tindakan medis lain jika
sesuai

Edukasi :

.Jelaskan tujuan,manfaat,batasan, dan jenis

relaksasi yang tersedia( misal
musik,meditasi,napas dalam, relaksasi otot
 progresif

.jelaskan secara rinci intervensi yang dipilih

.Anjurkan mengambil posisi yang nyaman

.anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

.Anjurkan sering mengulang atau memilih teknik

yang dipilih

Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi( napas

dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing

Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

tindakan Observasi:
keperawatan Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
3x24 jam informasi
diharapkan Identifikasi faktor-faktor yang dapat
tingkat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
pengetahuan
perilaku hidup bersih dan sehat
membaik
Terapeutik:
Kriteria Hasil:
Perilaku sesuai Sediaakan materi dan media pendidikan
anjuran kesehatan
Kemampuan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
menjelaskan kesepakatan
pengetahuan Berikan kesempatan untuk bertanya
Defisit Edukasi
suatu topik
Pengetahuan Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
Pertanyaan
(D.0111) bd kesehatan
tentang masalah
kurang terpapar Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
yang dihadapi
Informasi Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
Persepsi yang
keliru terhadap meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
masalah
Menjalani
pemeriksaan
yang tidak tepat
Perilaku

IV.TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN :

INTERVENSI KEPERAWATAN:
A. Diagnosa 1 Nyeri akut (D.0077)
MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
1.Observasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
2.Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik imajinasi
terbimbing,)
Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3.Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(imajinasi terbimbing)
4.Kolaborasi
Pemberian analgetik (analsik sanbe kalau perlu)

B. Diagnosa Ansietas(D.0080)
Reduksi Ansietas : (I.09314):
1.Observasi:
Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Monitor tanda – tanda ansietas
2.Terapeutik:
Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
Pahami situasi yang membuat ansietas
Dengarkan denga penuh perhatian
Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang.
3.Edukasi:
Jelaskan prosedur ,termasuk sensasi yang mungkin dialami
Informasikan secara factual mengenai diagnosis,pengobatan dan prognosis
Anjurkan keuarga untuk tetap bersama pasien
Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
Latih teknkrelaksasi
4.Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat anti ansietas jika perlu.

C. Diagnosa Defisit Pengetahuan (D.0111)

Edukasi Kesehatan (I.12383)
 1.Obserbasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2.Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan tentang post appendiktomy
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
\Berikan kesempatan untuk bertanya
3.Edukasi
Jelaskan pengertian terkait post apendictomy dan mobilisasi dini

F. EVALUASI
A.Diagnosa (D.0077)
Subyektif :
Pasien mengatakan nyeri berkurang (skala 3)

Obyektif :
Pasien tampaklebih rileks
Asesmen :
Tujuan tercapai sebagian
Planing :
Lanjutkan Intervensi

B.Diagnosa (D.0080)
Subyektif :Pasien mengatakan merasa lebih tenang
Obyektif :
Pasien tampak lebih tenang
Verbalisasi kebingungan menurun
Perilaku gelisah menurun
Asesmen :
Tujuan tercapai sebagian
Planing :
Lanjutkan Intervensi

Evidane Base Nursing :

Untuk penanganan independent profesi perawat dapat dilakukan melalui pemberian

dan edukasi intervensi non-farmakologis berupa tatalaksana guided imagery dan
progressive muscle relaxation untuk mengurangi intensitas nyeri yang dirasakan
(Paolis, et.al 2019).
Bisa pula berupa tindakan kolaboratif dengan professional lain selain medis, yaitu ahli
akupuntur (batra) untuk menghilangkan nyeri (Coutaux, 2017).

Referensi:
Coutaux, A. (2017). Non-pharmacological treatments for pain relief: TENS and
acupuncture. Joint Bone Spine, 84(6), 657-661.
De Paolis, G., Naccarato, A., Cibelli, F., D'Alete, A., Mastroianni, C., Surdo, L., ... &
Magnani, C. (2019). The effectiveness of progressive muscle relaxation and
interactive guided imagery as a pain-reducing intervention in advanced cancer
patients: A multicentre randomised controlled non-pharmacological
trial. Complementary therapies in clinical practice, 34, 280-287.