PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNUVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT

Nama TN. AK
Usia, jenis kelamin 24 tahun, laki-laki
Tanggal masuk RS 22/09/2022
Diagnosa medik Trauma tumpul abdomen
Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada perut dan kaki dari pangkal sampai
pergelangan kaki
Riwayat Perjalanan Pasien di pukuli warga setempat setalah kedapatan mencuri hp,dan di
Penyakit laporkan ke pihak kepolisian. kakinya di pukuli warga sehingga pasien
jalannya pincang.saat ia terjatuh perutnya dihantam stang motor. Perut
nampak kebiruan atau jejas di bagian perut bagian bawah . Lalu dengan
polisi ia di antar ke RS( IGD ) Polri . dengan keadaan umum lemah dan
di berikan therapi nacl 0,9% 20tpm., tensi 130/90 mmhg , nadi
89x/menit, R 20x/menit , suhu 36 C
Survey primer Airway
Tidak Terdapat penumpukan sekret di jalan nafas, bunyi nafas ronchi,
lidah tidak jatuh ke belakang, jalan nafas bersih.

Breathing
Frekuensi pernafasan (Respiratory rate) 23 x/menit, irama nafas teratur,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, suara nafas vesikuler
(lapang paru kanan dan kiri), SpO2: 95%, klien terpasang kanul nasal 2
liter

Circulation
Nadi karotis dan nadi perifer teraba kuat, capillary refill kembali dalam
3 detik, akral dingin, tidak sianosis, kesadaran composmentis. Tanda-
tanda vital: TD (Tekanan Darah) : 100/70 mmHg N (Nadi): 89 x/menit
RR (Respiratory Rate) : 23 x/menit S (Suhu) 36C

Disability
Kesadaran compos mentis dengan GCS = E4V5M6= 15 E4 = dapat
membuka mata secara spontan V5 = dapat bberbicara secara teratur M5
= Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi

Exposure
 Integritas kulit baik, tidak ada luka bekas post operasi , capillary refill
kembali dalam 3 detik
Survey Sekunder Kepala : Bentuk mesocepal, rambut hitam, lurus, tidak ada hematoma
maupun jejas.

Wajah : agak lebam dan sedikit biru -biru,namun tidak ada yang
berdarah

Mata Pupil isokor, , simetris kanan-kiri, sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan,

Telinga Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran

Hidung: Bentuk simetris, tidak ada polip maupun sekret, terpasang

nasal kanul 2 liter

Mulut : tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering, tidak ada
sariawan, tidak menggunakan gigi palsu, dan tidak terdapat lesi.

Leher : Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan

JVP (Jugularis Vena Presure)

Dada
I : Pengembangan dada simetris antara kanan- kiri, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan, RR:23x/ menit
P : Sonor seluruh lapang paru
P : Fremitus vokal sama antara kanan- kiri.
A : vesikuler

(jantung)
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba kuat di mid klavikula intercosta V sinistra
P : Pekak
A : Bunyi jantung (S1- S2) reguler, tidak ada suara jantung tambahan.

Abdomen
I : Perut datar, tidak terdapat luka operasi , Nampak warna kebiruan
pada abdomen, terdapat bekas luka
A : Peristaltik usus 4x/ menit
P : mengalami nyeri tekan pada abdomen , hepar dan lien tidak teraba.
P : Suara Tympani

Genitorium : bersih, tidak terdapat kotoran, tidak terpasang selang

cateter
 Ekstermitas
Ekstremitas atas: kekuatan otot (4), tidak oedema, capillary refill 3
detik, terpasang infus RL di tangan kanan Ekstremitas bawah :
kekuatan otot (4), Pada kaki sebelah kanan pasien di pukuli warga,
Nampak darah keluar dari kakinya, saat ini kaki paasien di spalek agar
tidak terjadi pergeseran

Integument
Turgor kulit elastis, kembali kurang dari 3 detik, tidak ada lesi, tidak
ada kelainan pada kulit.
Daftar Masalah 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ( penembakan luka
di kaki dan trauma abdomen )
2. infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan primer dan
sekunder
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Rasional ( dengan patoflow / concept map )

Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ( penembakan luka di
Keperawatan kaki dan trauma abdomen )
Periritas
Rasional:
Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus di jelaskan oleh
pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan factor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang
cocok dan terapi yang di berikan,
Pada nyeri akut yang berbuhungan dengan agen injuri fisik ( tertembak
peluru pada kaki kanan,ialah mengunakan logroll ( papan )
mempermudah melakukan mobilisasi dan untuk menghindari adanya
cidera, secara sistematik menghasilka relaksasi umum dan menurunkan
inflamasi,
Pada trauma tumpul abdomen karena pukulan keras pada perut jadi
limpa dan hati membuat spasme otot sehinnga terjadi interpretasi nyeri
Intervensi Mandiri
Manajemen Nyeri
Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik:
  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Evaluasi ( SOAP ) S : klien mengeluh nyeri pada perut dan kakinya

P: saat di gerakkan
Q: tertusuk -tusuk
R: abdomen bagian bawah
S: 6
T: hilang timbul

O: klien mringis nampak menehan nyeri

- Tegang - TD 100/70mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 23x/menit,
Suhu 37°c
- Memberikan injeksi morfin 500mg
- klien mengatakan mau di ajari relaksasi nafas dalam

A; masalah keperawatan untuk diagnosa keperawatan nyeri akut

teratasi sebagian
- klien mamu melakukan relaksasi nafas dalam

P: Lanjutkan intervensi
- kaji skala nyeri se cara komprehensif
- ajarkan relaksasi progresif
- kolaborasi dalam pemberian anlgetik
- berikan lingkungan dengan stimulus rendah