LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DENGAN GAGAL NAFAS
ON VENTILATOR
DI RS POLRI

DISUSUN OLEH :
HELEN PRANSISKA
215140038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA, 2022
Nama Mahasiswa : Helen Pransiska
Tanggal Pengkajian : 8 juni 2022
Jam Pengkajian : 10;20

I. Biodata Klien
A. Nama : Tn . N
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 76 tahun
D. Agama : Islam
E. Status Perkawinan : Menikah
F. Pekerjaan : kayawan swasta
G. Alamat rumah : jl kembang no 12

II. Alasan masuk RS :

pasien datang ke igd dengan menurunan kesadaran, mual, muntah

III. Keluhan Utama :

k/u lemah , kesadaran somnolent, gcs 7( E3 M3 Veet ) tingkat kesadaran menurun,

pasien tampak gelisah , fungsi kognitif menurun , O2: On ventilator mode VSIMV
peep T5 Tv 450 Fio2 60%

IV. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse : oksimetri
89%, TD 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek dan dangkal, suhu
tubuh 36,50 C, nadi 110 x/menit dan lemah.

V. Riwayat Penyakit Dahulu :

DM dan hipertensi

VI. Data Umum

1. Airways ( jalan nafas )
Sumbatan :
- Terdapat broncospasme
Suara nafas :
- Terdengar suara ronchi

2. Breathing ( pernafasan )
Sesak dengan :
- Menggunakan otot tambahan
- Frekuensi : 30 x/menit
Irama :
- Tidak teratur
Kedalaman :
- Dangkal
Reflek batuk :
- Tidak
Batuk :
- Non produktif
- Tidak ada sputum
3. Circulation ( sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
- Nadi : 110 x/menit
- Irama : teratur
- Denyut : lemah
- TD : 110/80 mmHg
- Ekstremitas : dingin
- Warna kulit : sianosis
- Nyeri dada : ada
- Karakteristik nyeri dada : seperti ditusuk – tusuk
- Capillary refill : < 3 detik
- Edema : tidak

4. Disability
- Alert : pasien mengalami penurunan kesadaran
- Voice respon : pasien masih berespon terhadap suara
- Pain respon : pasien berespon terhadap nyeri
- Unrespon : pasien masih dapat berespon
- Reaksi pupil : membesar saat diberi rangsangan
5. Eksposure/Enviroment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral
bawah dan diarah kepada bagian belakang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB Analisa Gas Darah (AGD)
Ph Normal : 7,35
PCO2 : 48,0
PO2 : 75
HCO2 : 25

TERAPI
CEFTRIAXONE 2X1 gr
Tramadol 200 mg /24 jam
Ketorolac 3x1
Curcuma 3x1
Sucralfate 4x1 cth
Ondansetron 2x8 mg
Loading drip mantol 200
Acetazolamide 3x250 mg
VII. Analisa data

No Data focus problem Etoilogi Diagnose

keperawatan
1 Ds : pasien Gangguan Kurangnya Gangguan
mengeluh sesak perfusi suplai O2 perfusi
nafas jaringan dalam jaringan
Do : jejas pada cerebral jaringan otak cerebral
kepala bagian berdasarkan
belakang,sianosis, kurangnya
nafas berat, RR suplai O2
30x/menit , pulse dalam jaringan
oksimetri otak
menurun 89% ,
penurunan
kesadaran
2 Do : pasien Gangguan Vebtilasi Gangguan
mengalami pertukaran ga perfusi pertukaran gas
penurunan berdasarkan
kesadaran dan ventilasi
nafas berat perfusi
Do : sianosis
Tekanan darah :
110/80 mmHg
RR : 30x/ menit
pendek dan
dangkal
Nadi 110x/menit
dan lemah
pH normal
PCO2 :48.0
PO2 : 75
 HCO2 : 25

VIII. Rencana Tindakan

no Tgl/hari diagnosa Tujuan intervensi Rasional

1 24 mei Gangguan Setelah 1. Bina hubungan Untuk
2022/ perfusi dilakukan saling percaya antara mempermudah
selasa jaringan tindakan pasien dan keluarga dalam mencari
cerebral keperawatan informasi
berhubungan selama 2 x 24 2. Monitor
dengan jam klien frekuensi pernafasan Untuk
kurangnya mampu bernafas pasien tiap 2 jam mengetahui
suplai O2 dengan normal keadaan
dalam jaringan dengan K.H : 3. Berikan posisi pernafasan
otak 1. Frekuesi semi fowler pasien saat ini
pernafasan
normal (16 – 20
x / menit) 4. Ajarkan kepada Untuk
2. Tidak pasien untuk tekhnik meningkatkan
terdengar suara nafas dalam ekspansi paru
nafas tambahan
3. Tidak 5. Kolaborasi Untuk relaxsasi
sesak dengan tim medis pasien
pemberian terapi
yang sesuai Untuk
membantu
proses
penyembuhan

IX. Catatan Perkembangan

no Tgl/hari Diagnose evaluasi Paraf

keperawatan
1 24 mei Gangguan S : pasien Helen
2022 /selasa perfusi mengatakan
jaringan bahwa masih
cerebral b.d sesak dan nyeri
kurangnya pada dada
suplai O2 O : pasien
dalam jaringan lemah, pucat
otak TD : 110/80
mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi :
110x/menit
 RR : 30x/menit
A : Masalah
gangguan
perfusi jaringan
cerebral belum
teratasi
P : intervensi
nomer 1, 2, 3, 6
dilanjutkan
2 24 mei 2022/ S : pasien Helen
selasa mengatakan
masih sesak
tetapi sudah
tidak nyeri
O : Wajah
pasien lebih
rilex dan
nyaman
TD : 129/80
mmHg
Suhu : 36,50 C
Nadi : 96x/menit
RR : 28x/menit
A : masalah
gangguan
perfusi jaringan
cerebral teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan dan
menganjurkan
pasien untuk
melakukan nafas
dalam mandiri
ketika terasa
sesak.