PRAKTIK PROFESI NERS

KEGAWATDARURATAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA PRECEPTEE : FAIZA JIHAN FIKRIYAH

NIM : 20210940100193

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU / ICCU

I . Identitas Klien

Nama: Tn. T Usia: 60 th

No RMK: 01xxxxxx Jenis Kelamin: Laki-laki
Tanggal pengkajian: 03-10-2022 Hari rawat ke: 3
Agama: Islam Status : Menikah
Alamat: Jl. Kp. Buaran BB/TB: 60 kg/162 cm
Diagnosa medis: Anemia, ISK, Syok Sepsis ec pneumonia

II . Alasan masuk ICU/ICCU ( termasuk riwayat sakit )

Pasien datang ke ICU dari IGD tanggal 1 Oktober 2022 dengan sudah terpasanga alat bantu napas
ETT karena keluhan awal sesak napas berat sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien sempat
dirawat di RS. Firdaus Jakarta selama kurang lebih 5 hari karena nyeri perut dan BAB hitam

2
III Pengkajian Fisik Umum

Pernafasan Airway

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : sedasi
Pernafasan : on ventilator VC 5IMV VT 360 PEEP 5 P5 3
Upaya nafas : ada
Benda asing di jalan nafas : sekret
Bunyi nafas : ronchi
Hembusan nafas : ada
Breathing
1. Fungsi Pernafasan
Jenis pernafasan : Dispnue dan Takipnea (cepat dan
dangkal)
Frekuensi pernafasan : 30x/menit
Retaksi otot bantu nafas : ada
Pergerakan dinding thorax : Simetris
Bunyi nafas : Ronchi

Kardiovaskuler Circulation
- Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : sedasi
Perdarahan internal/eksternal : tidak ada
Kapilari refill : >4 detik
Tekanan darah : 99/77 mmhg
Nadi : 128 x/menit

3
 Nadi teraba dalam dan lemah
Akral perifer : dingin

Gastro intestinal Abomen : supel

Bising usus : 10x/menit
Tidak di temukan jejas pada abdomen

Neurologi Disability
- Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 2 M : 3 V T

Genito Urinaria Pasien terpasang dower cateter

Produksi urine 500cc

Endokrin Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tyroid

Muskulo Skeletal Postur tubuh tidak ada kelainan

Integumen Turgor kulit elatis

4
 Kulit nampak pucat

Nutrisi Pasien terpasang NGT

Diit Pulmosol 6x200ml

444 444
444 444
Cairan Pasien terpasang IVFD D5 ¼ NS 100 ml/jam

Istirahat –tidur Pasien tertidur karena pengaruh sedasi

Psikososial Pasien keseharian dirumah dapat bersosialisasi disekitar

lingkungan rumah dan di tempat kerja

Spiritual Pasien melaksanankan ibadah sholat 5 waktu

Hasil Laboratorium Pemeriksaan laboraturium

/diagnostik Tanggal 03-10-2022

5
 HB 9,9 13-16
Leukosit 6290 5.000-10.000
HT 28 40-48
Trombosit 58000 150.000-450,000
Ureum 165 10-50
Creatinin 1,38 0,5-1,5
GFR 55,17 >90
GDS 146 80-140
pH 7,458 7,35-7,45
pCO 2 28,5 34-45
pO 2 194,2 85-89
O2 saturasi 99,6 89-95
HCO 3 20,4 21-25
Base Excess -2,4 -2,5-+ 2,5

Program Terapi IVFD D5 ¼ NS 100ml/jam

6
 Resfar (12,5/100) 1x/hari
Inj meropenem drip 4 jam 3x 1gr
Drip levofloxacin 750 mg/ 48 jam
Omeprazole 2x40mg
Ibuprofen 3x400mg
Ca gluconas 2x2gr
Vip albumin 3x1 sach
Sucralfat 4x15ml
Hp pro 3x1 tab
Inh. Combivent : NS (1:1) 3x/hari
Drip miloz 2 mg/jam

IV Analisa Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

Gangguan pertukaran ventilasi-perpusi

03/10/2022 S : gas
Pasien tidak bias dikaji
O:
Pasien nampak sesak
Pasien nampak gelisah
Suara nafas nambahan ; Ronchi
Rr : 30 x/m
AGD

7
 pH 7,458 7,35-
7,45
pCO 2 28,5 34-45
pO 2 194,2 85-89
O2 99,6 89-95
saturasi
HCO 3 20,4 21-25
Base -2,4 -2,5-+
Excess 2,5

2 S : Sulit di kaji Bersihan jalan nafas hipersekresi jalan

O: tidak efektif nafas
Pasien nampak menggunakan
ventilator
Kedalaman ETT 21 cm
Pasien sulit mengeluarkan dahak
Pasien nampak mengunakan
otot bantu nafas
3 S : sulit dikaji Penurunan curah perubahan afterload
O: jantung
Pasien nampak pucat
Tampak sianosis ujung kuku
pasien
Akral teraba dingin
Kapilari refill : >4 detik
Tekanan darah : 99/77 mmhg
Nadi : 128 x/menit
Nadi teraba dalam dan lemah

8
V . Daftar Diagnose

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

9
VI Diagnose dan Perencanaan ( 3 Diagnose Prioritas)

Tgl Diagnose Kep Tujuan/KH Intervensi

03/10/202 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Mandiri

2 pertukaran gas bd keperawatan 3x24 jam - Monitor frekuensi , irama,
Pukul ventilasi-perpusi diharapkan gangguan kedalam dan upaya nafas
16.00 wib pertukaran gas dapat - Monitor pola nafas
teratasi dengan KH - Auskultasi bunyi nafas
- Sesak menurun - Monitor saturasi oksigen
- Bunyi nafas tambahan - Monitor AGD
menurun
- Gelisah menurun Kolaborasi :
- pCO2 membaik Informasikan hasil pemantauan
- PO2 membaik
- Takikardi membaik
- PH arteri membaik
- Sianosis membaik
- Pola nafas membaik
- Warna kulit membaik

10
03/10/202 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan
2 nafas tidak efektif keperawatan 3x24 jam di
16.15 wib bd hipersekresi harapkan bersihan jalan
jalan nafas nafas dapat teratasi dengan
KH
- Produksi sputum
menurun
- Ronkhi menurun
- Frekuensi nafas
membaik
03/10/202 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
2 jantung bd keperawatan selama 3x24
16.25 perubahan afterload jam diharapkan penurunan
curah jantung dapat teratasi
dengan KH
11
Manajemn jalan nafas buatan
Observasi
- Monitor posisi selang ETT
- Monitor tekakan balon ETT
setian 4-8 jam
- Pasang oropharingeal air
way (OPA) untuk mencegah
ETT tergigiit
- Cegah ETT terlipat
- Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik jika
diperlukan
- Ganti fiksasi ETT setiap 24
jam
- Lakukan perawatn mulut
Perawatan jantung
Observasi :
- Monitor tekakan darah dan
frekuensi nadi sebelum
tindakan dan pemberian obat
 - Takikardi menurun - Identifikasi tanda/gejala
- Pucat menurun primer penurunan curah
- Tekanan darah jantung (meliputi dispnue,
membaik kelelahan )
- Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan curah
jantung (ronkhi, batuk, kulit
pucat)monitor saturasi
oksigen
- Posisi semi fowler atau
fowler dengan kaki di bawah
- Berikan therapy relaksasi
untuk mengurai stress
- Berikan dukungan emosional
dan spiritual
Kolaborasi :
Pemberian obat antiaritmia

VII Implementasi

DX Tgl/jam Implementasi/Resspon Paraf

1 03/10/2022
16.00 WIb - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

17.30 Wib - Memonitor AGD

12
 - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
18.05 wib upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

19.00 Wib - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan

upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

20.00 Wib - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan

upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

2 03/10/2022
16.10 wib - Memasang oropharingeal air way (OPA)
- Memonitor posisi selang ETT
- Memonitor tekakan balon ETT setian 4-8
jam untuk mencegah ETT tergigiit
- Melakukan perawatan mulut

17.00 Wib - Mencegah ETT terlipat

- Melakukan penghisapan lender kurang dari
13
 15 detik jika diperlukan

- Melakukan penghisapan lender kurang dari

19.30 Wib 15 detik jika diperlukan
3 03/10/2022
16.00wib - Memonitor tekakan darah dan frekuensi
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat
- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (ronkhi, batuk,
kulit pucat)monitor saturasi oksigen
- Memposisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki di bawah

17.00 wib - Memonitor tekakan darah dan frekuensi

nadi sebelum tindakan

- Memonitor tekakan darah dan frekuensi

18.00 Wib
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

- Memonitor tekakan darah dan frekuensi

19 .00 Wib
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

- Memonitor tekakan darah dan frekuensi

20.00 Wib
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

14
DX Tgl/jam Implementasi/Resspon Paraf

1 04/10/2022
16.00 WIb - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

16.30 Wib - Memonitor AGD

- Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan

18.05 wib
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

19.00 Wib
- Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

20.00 Wib
- Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas

15
 - Memonitor saturasi oksigen

2 04/10/2022
16.00 wib
- Memonitor posisi selang ETT
- Memonitor tekakan balon ETT setian 4-8
jam untuk mencegah ETT tergigiit
- Melakukan perawatan mulut

17.00 Wib - Mencegah ETT terlipat

- Melakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik jika diperlukan

19.30 Wib - Melakukan penghisapan lender kurang dari

15 detik jika diperlukan
3 04/10/2022
16.00wib - Memonitor tekakan darah dan frekuensi
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat
- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (ronkhi, batuk,
kulit pucat)monitor saturasi oksigen
- Memposisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki di bawah

17.00 wib - Memonitor tekakan darah dan frekuensi

nadi sebelum tindakan

16
 - Memonitor tekakan darah dan frekuensi
18.00 Wib nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

- Memonitor tekakan darah dan frekuensi

19 .00 Wib nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

- Memonitor tekakan darah dan frekuensi

20.00 Wib nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

DX Tgl/jam Implementasi/Resspon Paraf

1 05/10/2022
16.05 WIb - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

17.30 Wib - Memonitor AGD

- Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan

18.05 wib
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas

17
 - Memonitor saturasi oksigen

19.00 Wib - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan

upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

20.00 Wib - Memonitor frekuensi , irama, kedalam dan

upaya nafas
- Memonitor pola nafas
- Melakukan Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen

2 05/10/2022
16.00 wib - Memasang oropharingeal air way (OPA)
- Memonitor posisi selang ETT
- Memonitor tekakan balon ETT setian 4-8
jam untuk mencegah ETT tergigiit
- Melakukan perawatan mulut

17.00 Wib - Mencegah ETT terlipat

- Melakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik jika diperlukan

19.30 Wib - Melakukan penghisapan lender kurang dari

18
 15 detik jika diperlukan
3 05/10/2022
16.00wib - Memonitor tekakan darah dan frekuensi
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat
- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (ronkhi, batuk,
kulit pucat)monitor saturasi oksigen
- Memposisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki di bawah

17.00 wib - Memonitor tekakan darah dan frekuensi

nadi sebelum tindakan

- Memonitor tekakan darah dan frekuensi

18.00 Wib
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

- Memonitor tekakan darah dan frekuensi

19 .00 Wib
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

- Memonitor tekakan darah dan frekuensi

20.00 Wib
nadi sebelum tindakan dan pemberian obat

VIII EVALUASI

19
 Tgl jam DX Evaluasi SOAP Paraf
05/10/2022 I S:
Tidak bisa terkaji

0:
- Rr : 35
- Pasien nampak sessak
- Pasien nampak menggunakan otot bantu
nafas
- Suara nafas ronkhi
- AGD
- pH 7,458 7,35-
7,45
pCO 2 28,5 34-45
pO 2 194,2 85-89
O2 99,6 89-95
saturasi
HCO 3 20,4 21-25
Base -2,4 -2,5-+
Excess 2,5

A:
Masalah teratasi sebagian intervensi dilanjutkan

P;
Implementasi selanjutnya
- monitor frekuensi , irama, kedalam dan

20
 upaya nafas
- monitor pola nafas
- lakukan Auskultasi bunyi nafas
- monitor saturasi oksigen
- Memonitor AGD

II S:
Tidak dapat terkaji

O:
- Pasien nampak menggunakan ventilator
- Kedalaman ETT 21 cm
- Pasien nampak menggunakan OPA
- Terdapat sputum
- Pasien nampak menggunakan otot bantu
nafas

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Implementasi selanjutnya
- Monitor posisi selang ETT
- Monitor tekakan balon ETT setian 4-8 jam
- Pasang oropharingeal air way (OPA) untuk
mencegah ETT tergigiit
- Cegah ETT terlipat
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam

21
 - Lakukan perawatn mulut
III S:
Sulit di kaji

O:
TD 100/60 mmhg
Nadi 97 x/m
Suhu 36,3 C
Akral teraba dingin
CRT <3

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Implementasi di lanjutkan
- Monitor tekakan darah dan frekuensi nadi
sebelum tindakan dan pemberian obat
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (ronkhi, batuk, kulit
pucat)monitor saturasi oksigen
- Posisi semi fowler atau fowler dengan kaki
di bawah
- Berikan therapy relaksasi untuk mengurai
stress
- Berikan dukungan emosional dan spiritual

22
23