BAB III

TINJAUAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ICU

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D
Usia : 71 Thn
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 22-02-1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pulo Gebang No.14 A
No. Reg : 00334923
Tanggal pengkajian : 08-03-2024
Hari rawat ke :2
Diagnose medis : Dyspnea, CKD Pro HD, Hyperkalemia,DM

B. ALASAN MASUK ICU/ICCU/HCU

K/u lemah, GCS : 1/2/1 ( SPC ) , kejang berulang, kesadaran menurun

dan tidak dapat mempertahankan pola nafasnya

C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Klien mempunyai riwayat penyakit CKD, DM dengan ht (-)

D. PENGKAJIAN FISIK UMUM

1. Pengkajian umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 60 Kg
2. Tanda-tanda Vital

TD : 133/67 RR : 14x/menit
HR : 90 S : 36,8

3 Sistem Pernafasan A. Airway

Jalan nafas terpasang ETT, ada
akumulasi sekret dimulut dan selang
ETT, lidah jatuh kedalam dan dipasang
OPA
B. Breathing
RR : 14x/menit, tidak terdapat cuping
hidung, terdapat retraksi otot
interkosta, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan, ada suara ronkhi
basah di basal paru kanan dan tidak
terdapat wheezing, terpasang ventilator
dengan mode PC 16, Fi02 60%, PEE
+ , VT .

4 System Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak

Kardiovaskuler Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak
ada bunyi jantung tambahan.
TD 133/67 mmHg, HR 90x/menit, SaO2
100%, capillary refill‹ 3 detik, kulit pucat,
konjungtiva anemia

5 Gastrointestinal Inspeksi : Datar

Aukultasi : Bising usus 13x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terjadi distensi abdomen
6 Neurologi Bagian saraf pasien bisa digerakkan dan
tidak terdapat gangguan
7 Genito Urinaria Pasien terpasang kateter , jumlah urine 100
8 System endokrin Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar
endokrin
9 Muskuloskletal Tidak tergangu

10 Integument Kulit pasien kasar dan kering

11 Nutrisi Pada tanggal 8-11 maret 2024 jumlah porsi
nutrisi setiap hari sebanyak 150 cc
berbentuk cair dan pasien menggunakan
NGT
12 Cairan Pada Pada Pada
tanggal tanggal tanggal
8/03/2023 9/03/2023 11/03/2023
Intake Intake Intake
Paranteral Paranteral :- Paranteral :
229cc Enteral : 690 -
Enteral : 820 Output Enteral : 800
Output Urine : 130 Output
Urine : 130 IWL : 600 Urine : 280
IWL : 600 Feses : 150 IWL : 600
Feses : 100 residu : 50 Feses : 200
residu : 395 residu : -
Balance : Balance :
-176 +228
Balance :
+1415
13 Istirahat tidur Pasien sering terbangun dalam tidurnya
14 Psikososial Lingkungan sosial pasien jarang dikunjungi
oleh kerabatnya
15 Spiritual Pasien beragama islam , berpasrah diri atas
penyakit yang dijalaninya
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/DIAGNOSTIK

TEST RESULT UNITS RANGES

HEMATOLOGY
Hemoglobin 8,6 mg/dl 13,5-17,5
Leucocytes 11,2 10,3/Ul 5,0-10,0
Hematocrit 26 % 40-50
Thrombocytles 255 10,3/Ul 150-400

RENAL
FUNCTION
Ureum 269.00 Mg/dl 16,65-48,54
Creatinine 11.13 Mg/dl 0,55-0,94
eGFR 3.38 >90

ELECTROLYTE
Ph 7,27 7,35-7,45
PCO2 33,0 Mmhg 32.0-45.0
PO2 186,7 Mmhg 95.0-100.0
HCO3 15,2 mmol/L 22.0-26.0
BE -10.4 mmol/L -2.5-2.5
O2 Saturation 99 % 95.0-100.0
Natrium 145 mmol/L 136-145
Kalium 8.0 mmol/L 3.5-5.1
Cloride 108 mmol/L 98-107

F. PENATALAKSANAAN/PENGOBATAN TERAPI

bicnat 3x1, caco3 3x1, folic acid 1x3, vit.b 12 3x1, ca. gluconas 1x1
amp, ceftriaxon 1x1
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. D UMUR : 71
RUANGAN : ICU NO.REG : 00334923

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

No
(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)

1. DS : - Peningkatan Bersihan jalan nafas

DO : jumlah tidak efektif
- Pasien secret/sputum pada
menggunakan alat jalan nafas
bantu nafas
ventilator dengan
pola/mode : Pc:
16 , FIO2% : 60 ,
PEEP : 5
- Terdengar sliem
dikedua paru
- RR : 14x/menit
- Terdapat
secret/sputum pada
mulut
2. DS : - Kegagalan Proses Gangguan Pertukaran
DO : Difusi pada alveoli Gas
- RR : 14 x/menit
(dibantu ventilator)
- Nadi : 90x/menit
- Hasil BGA :
PH : 7,27
pCo2 : 33
 PO2: 186,7
Hco3: 15,2
BE : -10,4
3. DS : - Riwayat Gangguan Penyapihan
DO : Ketergantungan Ventilator
- Keadaan umum Ventilator > 4 hari
composmentis
- Pasien terpasang
oksigen ventilator
melalui ETT
>4hari
- RR : 14 x/menit
(dibantu ventilator)
- Peningkatan otot
bantu nafas
- Upaya nafas dan
bantuan ventilator
tidak singkron
- Nafas dangkal
- Agitasi,auskultasi
suara inspirasi
menurun,warna
kulit abnormal
- Nafas paradox
abnomimal
- Kesadaran
menurun
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.D UMUR : 71 thn

RUANGAN : ICU NO.REG : 00334923

NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak
efektif. Berhubungan dengan
secret yang tertahan
TUJUAN/KRITERIA HASIL ( SLKI ) INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI )
Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI : Manajemen jalan napas
selama 3x24 jam, diharapkan pasien mampu Aktivitas keperawatan:
menunjukkan: 1. Monitor keadaan umum, status
SLKI : Bersihan jalan napas neurologis klien dan vital sign
EKSPETASI : Menurun klien/jam
Dengan kriteria hasil: 2. Monitor status pernapasan klien
1. Produksi sputum menurun 3. Observasiadanya umulasi secret di
2. Mengi menurun mulut dan ET,suara gurgling
3. Wheezing menurun 4. mengauskultasi bunyi napas klien
4. Dyspnea menurun 5. lakukan suction di mulut dan ET
5. Ortopnea menurun 6. Mempertahankan head of bed 30
6. Sulit berbicara menurun 7. lakukan oral care

2 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
Kegagalan proses difusi pada
alveoli
7. Sianosis menurun Kolaborasi
8. Gelisah menurun 1. Berikan terapi sesuai program
lakukan alih baring miring kanan, lateral dan
miring kiri
Setelah diberikan Intervensi keperawatan SIKI : Pemantauan Respirasi
selama .... x .... jam, diharapkan pasien mampu Aktivitas keperawatan:
menunjukkan: 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
SLKI : pertukaran gas dan upaya napas
Eksektasi : meningkat 2. Monitor pola napas
Dengan kriteria hasil: 3. Monitor adanya produksi sputum
1. Tingkat kesadaran meningkat 4. Aukultasi bunyi napas
2. Dispnea menurun 5. Monitor nilai AGD
3. Gelisah menurun Terapeutik
4. PCO2 membaik 1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
3. Gangguan Penyapihan
Ventilator berhubungan
dengan riwayat
ketergantungan ventilator >4
hari
Setelah diberikan Intervensi keperawatan SIKI : Penyapihan Ventilator Mekanik
selama .... x .... jam, diharapkan pasien mampu Aktivitas keperawatan:
menunjukkan: 1. Periksa kemampuan untuk
SLKI : Penyapihan Ventilator disapih(meliputi hemodinaik
Kriteria Hasil : stabil ,kondisi optimal,bebas
1. Kesingkronan bantuan ventilator infeksi
2. Penggunaan otot bantu nafas 2. Monitor kemampuan untuk
3. Nafas megap-megap (gasping) mentolelir penyapihan(mis.tingkat
4. Nafas dangkal kemampuan bernafas,kapasitas
5. Agitasi vital.
6. Frekuensi nafas 3. Monitor tanda tanda kelelahan
7. Nilai gas darah arteri pernapasan (mis.nafas cepat dan
dangkal,gerakan dinding abdomen
4.Monitor status cairan dan elektrolit
5.Posisikan pasien semifowler
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat yang
meningkatkan kepatenan jalan nafas
dan pertukaran gas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. D UMUR : 71 th
RUANGAN : ICU NO.REG : 00334923

NO TANGGAL DAN WAKTU IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

PELAKSANAAN TINDAKAN EVALUASI
1 08/03/2023 Hasil operan jaga pagi tanggal 08/03/2023 S:-
13:30 WIB napas tidak adekuat sehingga pasang ETT dan O:
ventilator dengan mode Pc : 16, FiO2 60%, - Keadaan umum lemah,
PEEP +5 - kesadaran delirium dengan vital sign
TD 133/67, HR 90x/menit, SaO2
Implementasi yang dilakukan hari ini 100%, dan Suhu 36.8 ⁰c
manajemen jalan napas : - GCS : E3M6VET, pupil miosis
Observasi : 2mm, reflek pupil terhadap cahaya
1. Memonitor keadaan umum, status +/+
neurologis klien dan vital sign - Masih terpasang ventilator dengan
 klien/jam mode Pc : 16 , Fi02 60%, PEEP + 5,
2. Memonitor status pernapasan klien VT : 369
3. Mengobservasiadanya umulasi secret di - Sekret di mulut dan ET berkurang
mulut dan ET, suara gargling serta - Masih terdapat retraksi otot
mengauskultasi bunyi napas klien intercosta
4. Melakukan suction di mulut dan ETT - RR 14x/menit, PH : 7,27, pCo2 :
5. Mempertahankan head of bed 30 33,0, PO2: 186, Hco3: 15,2, BE : -
6. Melakukan oral care dengan 10,4 dengan interprestasi ? Asidosis
antiseptik Metabolik terkompensasi sebagian
Kolaborasi : - Masih ada suara ronkhi basah di
1. Memberikan terapi sesuai program: basal paru kanan,
bicnat 3x1, caco3 3x1, folic acid 1x3, - Tidak terjadi tanda-tanda
vit.b 12 3x1, ca. gluconas 1x1 amp, peningkatan TIK
ceftriaxon 1x1 A:
Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutkan dan optimalkan kembali
intervensi dengan tetap memantau

2 09/03/2023 Hasil operan jaga pagii tanggal 09 maret 2023
10.00 wib K/U lemah, somnolen panas, masih terpasang
ventilator dengan mode Pc : 16, FiO2 60%,
RR 23x/menit, PEEP +5, Slym (+), suction
(+), NGT (+), residu (+), diit cair (+), Urine
(+), ETT(+)
Implementasi yang dilakukan hari ini:
1. Memonitor keadaan umum, status
neurologis klien dan vital sign
klien/jam
2. Memonitor status pernapasan klien
3. Mengobservasiadanya umulasi secret
di mulut dan ET, suara gargling
4. mengauskultasi bunyi napas klien,
hasil H2TL (-)
5. Melakukan suction di mulut dan ET
6. Mengganti kanal traceostomy
k/u dan vital sign klien
S:-
O:
- Keadaan umum lemah,
- kesadaran somnolen dengan vital
sign : TD 131/68, HR 99x/menit,
SaO2 100%, dan Suhu 37.3⁰C GCS
masih E4M6VET, pupil miosis
2mm, reflek pupil terhadap cahaya
+/+
- Masih terpasang ventilator Pc : 16,
RR 23x/menit, 50%, PEEP + 5
Sekret di mulut dan ET sudah
berkurang
- Retraksi otot intercosta berkurang.
- Hasil BGA post koreksi bicnat :PH
7,34, pCO2 41, pO2 56,0, HCO3
22, BE -3,1 dengan
interprestasi Asidosis Metabolik
 7. Melakukan Proses wening terkompensasi sebagian
8. Mempertahankan head of bed 30 A:
9. Melakukan oral care dengan Masalah teratasi sebagian
antiseptic P:
10. Atur interval pemantauan respirasi - Lanjutkan dan optimalkan kembali
sesuai kondisi pasien intervensi, proses weaning dari Dr.
Kolaborasi Bhakti
11. Memberikan terapi sesuai program:
bicnat 3x1, caco3 3x1, folic acid 1x3,
vit.b 12 3x1, ca. gluconas 1x1 amp,
ceftriaxon 1x1
Implementasi yang dilakukan hari ini
Pemantauan Respirasi.
Observasi :
12. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
13. Monitor pola napas
14. Monitor adanya produksi sputum
15. Aukultasi bunyi napas
 16. Monitor nilai AGD
Terapeutik
17. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi
18. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
3 11/03/2023 Laporan jaga sore tanggal 11 maret 2023 : S :-
20:00 Wib Keadaan umum lemah, CM,, napas masih O:
menggunakan ventilator dengan mode Pc : - Keadaan umum lemah,
16, ps: 12, tv : 587, FiO2 60%, RR - kesadaran CM, akral hangat dengan
10 x/menit , PEEP +5, residu (+), suction (+). vital sign : TD 135/71, HR
Implementasi yang dilakukan hari ini : 87x/menit, SaO2 99%, dan Suhu
1. Memonitor keadaan umum, status 36,7 ⁰C, GCS E4M5VET, , reflek
neurologis klien dan vital sign pupil terhadap cahaya +/+
klien/jam - Tidak nampak retraksi dada, RR
2. Memonitor status pernapasan klien 23x/menit,
3. Mengobservasiadanya umulasi secret di - terpasang ventilator dengan mode
mulut dan ET, suara gargling serta PS : 10, FiO2 50%, dan PEEP +5,
mengauskultasi bunyi napas klien - Secret di mulut dan ET berkurang,
4. Melakukan suction di mulut dan ET - masih ada ronkhi basah di basal
5. Mempertahankan head of bed 30 paru kanan, NGT (+), Residu (-),
diit (+), slim (+), suction (+)
Kolaborasi - Hasil BGA : PH 7,37 ; pCO2 47;
1. Memberikan terapi sesuai program: pO2 47, HCO3 27,1; BE 1,6
 bicnat 3x1, caco3 3x1, folic acid 1x3,
vit.b 12 3x1, ca. gluconas 1x1 amp,
ceftriaxon 1x1
2. Melakukan balance cairan
Implementasi yang dilakukan hari ini
Pemantauan Respirasi.
Observasi :
1. Monitor adanya produksi sputum
2. Monitor nilai AGD
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
dengan interprestasi ?
- Hasil Ureum : 107, kreatinin
4, 97, leukosit 13,1ribu/mmk, urin
tidak ada (-)
A:
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di hentikan